Les protocoles de stimulation ovarienne en vue de fécondation in vitro : évolution au cours des dernières années. Qu‘en est‐il en 2003 ¿

ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Noël Hugues, Viriak Kattygnarath, Isabelle Cédrin-Durnerin

Service de Médecine de la Reproduction, Hôpital Jean-Verdier, AP-HP, Av du 14 Juillet, 93143 Bondy, France

L'utilisation thérapeutique des hormones recombinantes, rendue possible grâce à l'application des techniques de recombinaison génétique, constitue la deuxième évolution majeure de la dernière décennie. Outre une meilleure efficacité et une plus grande sécurité dans l'administration des gonadotrophines, ce développement des hormones recombinantes a permis de disposer d'hormones spécifiques (rFSH, rLH, rhCG) qui peuvent être dorénavant utilisées de manière plus ajustée aux objectifs de la stimulation.

Les protocoles utilisant les agonistes du GnRH

Bien qu'issus du même principe de modification de la structure chimique du GnRH natif, les agonistes du GnRH, à la différence des antagonistes, ont connu un essor clinique considérable dès le milieu des années 80. Leur intérêt dans le cadre de la stimulation pour la FIV a été largement démontré, principalement dans la prévention du pic endogène de LH. Dans la population générale, le protocole dit long, c'est-à-dire associant successivement une désensibilisation hypophysaire avec mise au repos fonctionnelle des ovaires puis une stimulation ovarienne par les gonadotrophines exogènes, a été de loin le plus utilisé par les équipes cliniques. Sensiblement différent, le protocole dit court combine dans la même période l'effet initial de libération des gonadotrophines endogènes induit par les premières injections d'agonistes du GnRH (effet flare-up), relayé immédiatement par les gonadotrophines exogènes. Ce protocole, potentiellement plus puissant, a été plus particulièrement réservé aux patientes de plus de 38 ans qui ont habituellement une réponse ovarienne plus faible (figure 1).

Durant les années 90, quelques aménagements ont été proposés pour chacun de ces protocoles et ont reposé principalement sur le principe d'une réduction des doses d'agonistes du GnRH administrées. Ils relevaient de la même préoccupation : réduire un potentiel effet délétère des agonistes du GnRH sur la fonction ovarienne. Il existe, en effet, y compris chez la femme, des données témoignant de la présence de récepteurs du GnRH dans l'ovaire (cf. revue) [1]. De plus, des concentrations non négligeables d'agonistes du GnRH ont été mesurées dans le fluide folliculaire prélevé au moment de la ponction folliculaire [2, 3]. Néanmoins, les données de la littérature sur d'éventuels effets néfastes des agonistes sur la fonction ovarienne sont très contradictoires, qu'il s'agisse de la stéroïdogenèse, de la folliculogenèse ou de l'ovogenèse (cf. revue) [1]. De plus, la plupart d'entre elles relèvent de travaux in vitro dont l'extrapolation à la clinique humaine n'est pas évidente. L'effet le moins contestable en pratique clinique est la nécessité d'administrer des doses plus importantes de gonadotrophines exogènes que lors des protocoles n'utilisant pas d'agonistes du GnRH [4, 5]. Même si l'on admet dans le cadre des protocoles longs que la mise au repos fonctionnelle des ovaires préalable à la stimulation explique en soi le besoin de plus fortes doses de gonadotrophines, le mécanisme exact n'en est pas connu. Dans ce contexte, une réduction des doses d'agonistes du GnRH, principalement chez les patientes répondant insuffisamment à la stimulation par les gonadotrophines (dites mauvaises répondeuses), paraissait logique. Cette adaptation posologique a été proposée pour les protocoles longs pour lesquels la désensibilisation précède la stimulation mais également pour les protocoles courts.

Dans le cadre des protocoles longs, le groupe de Ben Rafael [6] a proposé, chez des patientes faibles répondeuses, une réduction des doses de triptoréline (de 0,1 mg/j à 0,05 mg/j) dès la période de désensibilisation, avec des résultats assez probants sur la réponse ovarienne et sur le nombre d'ampoules de gonadotrophines exogènes utilisées. Des résultats proches ont été rapportés chez des femmes qui ne présentaient pas d'insuffisance ovarienne [7]. Enfin, il a même été proposé d'interrompre l'administration de l'agoniste du GnRH dès que la désensibilisation hypophysaire a été obtenue, sans que la survenue d'un pic de LH endogène ne vienne grever le pronostic du cycle [8].

De la même manière, certains auteurs [9-11] ont montré que l'utilisation de mini-doses d'agonistes du GnRH en protocole court permettait d'améliorer significativement la réponse de l'ovaire aux gonadotrophines exogènes. Ainsi, la réduction des doses d'agoniste du GnRH, même si elle diminue l'intensité du flare-up qui est dose-dépendant, paraît être bénéfique pour la réponse ovarienne aux gonadotrophines exogènes. Cependant, nous avons montré que l'interruption de l'administration quotidienne de 0,1 mg de triptoréline au septième jour d'un protocole court pouvait avoir un effet néfaste en provoquant une réduction immédiate et très marquée de la LH endogène circulante, nécessitant ainsi l'administration de doses plus importantes de gonadotrophines exogènes [12]. Cet effet, attribué à la période réfractaire hypophysaire qui précède sa reprise fonctionnelle après la désensibilisation, nous conduit à recommander la poursuite de l'administration de l'agoniste durant toute la phase de stimulation, du moins chez les patientes potentiellement faibles répondeuses.

Ces adaptations, bien que mineures en apparence, posent la question plus fondamentale et non encore complètement élucidée des effets extra-hypophysaires des agonistes du GnRH. Si des effets délétères ovariens ont conduit aux réductions posologiques décrites ci-dessus, il semble également nécessaire de s'interroger sur les effets, cette fois potentiellement bénéfiques, des agonistes du GnRH sur le développement embryonnaire et sur l'endomètre où des récepteurs du GnRH ont été identifiés [13]. Une étude récente a en effet montré que la poursuite de l'agoniste du GnRH en phase lutéale permettait d'améliorer le taux d'implantation embryonnaire [14]. Le débat reste donc ouvert sur les avantages et les inconvénients respectifs des agonistes du GnRH. Il est clairement réactualisé ce jour avec l'avènement des antagonistes du GnRH, comme nous le verrons ci-dessous.

Retenons cependant que les agonistes ont globalement apporté durant cette dernière décennie des avantages incontestables, tant dans la sécurité par rapport au risque de pic endogène de LH que dans l'amélioration du recrutement folliculaire et des taux de grossesse.

Les antagonistes du GnRH

Comme les agonistes du GnRH, les antagonistes du GnRH appartiennent à la famille des analogues du GnRH, mais ils s'en différencient par leur structure et leur mécanisme d'action. En effet, ils ont été obtenus par substitution d'acides aminés en position 2 et 3, sites de l'activité biologique de la molécule native de GnRH. De ce fait, les antagonistes du GnRH agissent par compétition avec le GnRH endogène et, à la différence des agonistes, ont un effet de blocage immédiat de la sécrétion gonadotrope. Bien que potentiellement très attractifs pour la pratique clinique, les antagonistes du GnRH n'ont pu être utilisés en clinique humaine que récemment car les premières molécules présentaient une mauvaise tolérance liée à leur effet histamino-libérateur. La troisième génération, mieux tolérée, a été commercialisée au début des années 2000. Il existe actuellement deux molécules sur le marché : le cétrorelix (Cetrotide®, laboratoire Serono SA, Boulogne) disponible sous 2 posologies (0,25 mg et 3 mg) et le ganirelix 0,25mg (Orgalutran®, laboratoire Organon, Neuilly-sur-Seine). Ces molécules sont actuellement de plus en plus utilisées car elles présentent de nombreux avantages. Néanmoins, leur utilisation dans le cadre de la FIV a conduit à revoir les schémas traditionnels de la stimulation ovarienne, notamment des critères hormonaux du déclenchement de l'ovulation.

Mécanismes d'action et caractéristiques pharmacologiques

Les antagonistes de la GnRH agissent par inhibition compétitive du GnRH au niveau des récepteurs hypophysaires, permettant une diminution rapide et réversible des gonadotrophines endogènes, avec une action prédominante sur la sécrétion de LH. Leurs caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ont été tout d'abord étudiées sur des sujets sains en période pré-ménopausique [15, 16]. On observe principalement une forte diminution de la LH plasmatique, jusqu'à – 84 % de la sécrétion basale après administration de cétrorelix 3 mg par voie sous-cutanée (SC). Le nadir est atteint en 10 heures en moyenne. Les antagonistes présentent ainsi des caractéristiques pharmacologiques avantageuses, avec une action rapide, efficace et réversible sans effet flare-up, à la différence des agonistes.

Comme nous l'avons indiqué préalablement, la question d'un éventuel effet sur les tissus extra-hypophysaires, notamment sur l'ensemble de l'appareil génital féminin, reste posée. En effet, des récepteurs de la GnRH sont exprimés sur les ovaires mais également sur le complexe cumulo-ovocytaire, l'endomètre, le myomètre, la trompe, enfin sur la zone pellucide, voire même sur l'embryon. La mise en évidence d'un effet facilitateur du GnRH sur ces cellules ont conduit à évoquer un possible effet délétère des antagonistes [18], en particulier sur l'implantation bien qu'il n'y ait plus d'antagoniste détectable dans le sérum au jour du transfert embryonnaire [19]. Ces effets potentiellement délétères des antagonistes du GnRH pourraient participer au plus faible taux de grossesse initialement rapporté [20]. Cependant, aucun lien de cause à effet n'a pu être formellement établi et les taux de grossesse actuellement rapportés paraissent équivalents à ceux obtenus avec les agonistes du GnRH.

Utilisation clinique

Choix des doses

Dès 1991, les premiers essais furent réalisés en utilisant le Nal-Glu, antagoniste de deuxième génération. L'objectif était de définir la dose efficace à la prévention du pic endogène de LH dans des cycles de FIV [21, 22]. Depuis l'apparition des molécules de troisième génération (cétrorelix et ganirelix), des études ont été effectuées pour trouver la dose optimale en termes de taux de grossesse avant leur mise sur le marché.

Deux études de dose ont concerné le cétrorelix. La première a comparé l'efficacité de faibles doses quotidiennes (0,1 ; 0,25 et 0,5 mg) [23]. Une excellente prévention du pic de LH et un meilleur taux de clivage embryonnaire ont été observés avec la dose de 0,25 mg. La deuxième a étudié le cétrorelix en administration unique, comparant l'efficacité de 3 mg et 2 mg, administrées au 8^e jour du cycle. La seule différence observée a été une inhibition plus longue et plus efficace du pic de LH avec la dose de 3 mg mais il n'a pas été observé de différence en terme de grossesse [24].

Concernant le ganirélix, une véritable étude de dose multicentrique randomisée et en double aveugle a été réalisée en 1998, comparant l'efficacité de différentes doses : 0,0625 ; 0,125 ; 0,25 ; 0,5 ; 1 et 2 mg [19]. L'injection quotidienne de ganirelix a été débutée au septième jour de la stimulation. Dans le groupe ganirelix 0,25 mg (qui permet d'obtenir des taux plasmatiques de 1-4 mg/l), seule une patiente sur 69 présentait un taux plasmatique de LH > 10 UI/l lors du déclenchement, indiquant que cette dose est nécessaire et suffisante pour inhiber efficacement, dans l'immense majorité des cas, le pic de LH. Par ailleurs, cette dose permet d'avoir les meilleurs résultats, notamment sur le taux de grossesse (tableau 1). Ainsi existe-t-il un large consensus pour la prescription d'une dose quotidienne de 0.25 mg ou d'une dose unique de 3 mg.

Tableau 1. Résultats comparés des différentes doses de ganirelix lors de l'essai clinique du Ganirelix Dose Finding Study Group [19].

Protocoles

Comme indiqué sur la figure 2, il existe 2 schémas d'utilisation des antagonistes. Ils sont ainsi utilisés soit à faible dose avec injections quotidiennes multiples (0,25 mg) soit à dose forte et unique car à action prolongée (3 mg), au cours d'une stimulation par gonadotrophines exogènes de type FSH ou HMG. Dans le schéma classique, les injections de gonadotrophines sont débutées au début d'un cycle spontané. Selon les protocoles initialement décrits, les antagonistes sont introduits le 6^e jour de la stimulation (7^e jour pour la dose unique) et les injections quotidiennes sont poursuivies jusqu'au déclenchement de l'ovulation. En cas de l'utilisation de dose unique (cetrorelix 3 mg), l'injection permet d'inhiber le pic de LH pendant 4 jours, tout jour supplémentaire de stimulation nécessitant une injection de 0,25 mg.

Efficacité globale

Une méta-analyse de la Cochrane Database [20] parue en 2002 regroupe les données des 5 premiers essais randomisés comparant l'efficacité des protocoles avec antagonistes à celle du protocole gold standard actuel, le protocole long avec agoniste du GnRH. Ces études utilisaient des doses de 0,25 mg de ganirelix ou de cetrorelix, à l'exception d'une étude où une dose unique de cetrorelix 3 mg a été utilisée. Cette analyse a concerné 1 796 patientes, 1 211 en protocole antagoniste et 585 en protocole agoniste. Les résultats sont présentés dans le tableau 2. L'utilisation des antagonistes permet de diminuer la dose de gonadotrophines exogènes, du fait probablement de l'absence de désensibilisation hypophysaire préalable. Les taux de grossesse sont légèrement plus faibles dans le groupe antagoniste, phénomène expliqué en partie par le plus faible nombre d'ovocytes obtenus à la ponction. Cependant, les études les plus récentes tendent à conclure que le taux de grossesse est identique avec les protocoles agonistes et antagonistes, du moins pour les équipes qui ont acquis une certaine expérience dans l'utilisation des antagonistes [25-26].

Tableau 2. Résultats de la méta-analyse de la Cochrane Database [20].

Avantages des antagonistes de la GnRH

L'utilisation des antagonistes présente de nombreux avantages, que ce soit en termes de confort, de risque ou de coût.

Confort pour la patiente

L'utilisation des antagonistes permet un gain évident de confort pour les patientes, du moins si l'on compare un protocole antagoniste avec le protocole classique utilisant l'administration quotidienne d'un agoniste du GnRH. En effet, ils permettent une diminution du nombre d'injections en supprimant la première phase de mise au repos des ovaires, réduisant ainsi la durée d'injection à une dizaine de jours (par rapport aux 4 semaines du protocole par agoniste). L'absence de mise au repos des ovaires a également pour avantage la disparition des symptômes liés au blocage hypophyso-ovarien : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, diminution de la libido et dyspareunie. Les effets secondaires propres des antagonistes sont minimes, à type de réactions légères et transitoires au site d'injection (érythème, démangeaisons, réaction œdémateuse). Les réactions systémiques peuvent être à type de céphalées ou nausées, voire sensations vertigineuses, asthénie et malaises, mais ces effets sont peu fréquents (< 1 %). Les antagonistes présentent ainsi beaucoup moins d'effets secondaires et une meilleure tolérance que les agonistes de la GnRH [27].

Risques liés à la stimulation ovarienne

Certaines études rapportent une diminution des syndromes d'hyper-stimulation ovarienne (HSO) au décours des cycles stimulés par les antagonistes [28], bien que la diminution des cas d'HSO sévère ne soit pas statistiquement démontrée dans la méta-analyse [20]. Il est probable, bien que non démontré, que cette diminution de la fréquence de l'HSO soit liée à la moindre stimulation ovarienne, comme en atteste le taux plasmatique plus faible d'œstradiol le jour du déclenchement. Une application immédiate pourrait être leur utilisation dans les cas d'ovaires polykystiques, source majeure d'HSO. Cette perspective est d'autant plus séduisante que les protocoles antagonistes ont réouvert la voie du déclenchement de l'ovulation par un agoniste de la GnRH. En effet, l'idée de déclencher par un agoniste avait été abandonnée avec l'utilisation des protocoles agonistes qui provoquent une désensibilisation de l'hypophyse qui devient réfractaire à l'effet du GnRH. Tel n'est pas le cas avec l'usage des antagonistes dont l'affinité pour les récepteurs du GnRH est plus faible que celle des agonistes et qui peuvent, par conséquent, être déplacés des récepteurs à condition d'injecter une forte dose d'agoniste. Celle-ci permet une libération aiguë de LH reproduisant un pic ovulatoire efficace bien que de durée plus brève que celui obtenu par l'injection d'HCG [29-31]. Ce type de déclenchement présente plusieurs avantages : (1) une maturation finale des follicules plus physiologique avec un pic simultané de LH et de FSH, (2) une réduction des syndromes de non-rupture folliculaire (LUF syndrome), (3) une réduction du risque d'HSO, (4) une absence d'interférence de l'hCG exogène avec le test de grossesse [31]. Ce type de déclenchement n'est pas encore fréquemment utilisé et son intérêt pour réduire le risque d'HSO doit être confirmé sur des séries plus larges.

Coût global

Une analyse de coût en matière de FIV est toujours un exercice délicat. Elle exige de dresser une liste exhaustive de nombreux paramètres : le prix des médications certes, mais aussi le coût des consultations, des examens échographiques et hormonaux, des soins infirmiers, des conséquences sur la vie professionnelle, des accidents de la stimulation (HSO en particulier). Dans le cas présent, les coûts induits par la surveillance et des accidents de la grossesse et de l'accouchement ne sont pas pris en compte car il n'y a pas de raison de penser qu'ils soient différents. Bien que nous manquions du recul nécessaire, nous pouvons faire une première approximation sur la base des données fournies dans la méta-analyse [20]. La réduction du nombre d'injections des analogues est clairement à l'avantage des antagonistes mais leur coût supérieur réduit l'avantage financier. La nécessité de doses plus faibles de gonadotrophines et le moindre nombre d'examens de surveillance sont les facteurs les plus apparents de réduction des coûts. Il est encore prématuré de conclure, même si cette première évaluation plaide en faveur d'un coût inférieur pour les cycles de FIV avec antagoniste du GnRH.

Des ajustements à venir

La mise sur le marché des antagonistes est récente et l'expérience des cliniciens reste encore limitée. Ainsi, la période de learning curve est encore de mise pour de nombreux centres d'assistance médicale à la procréation. Bien que leur potentiel d'utilisation soit certain, l'utilisation optimale des antagonistes nécessite encore de nombreux ajustements. En effet, de nombreuses questions restent posées : elles concernent notamment les conséquences de la déplétion en LH endogène qu'ils induisent en fin de phase folliculaire, le choix de la date d'administration à partir des critères de stimulation, ainsi que les modalités de programmation des cycles.

Conséquences de la déplétion en LH endogène en phase folliculaire tardive

L'administration d'un antagoniste induit souvent une diminution des taux plasmatiques d'œstradiol, liée à une chute rapide et profonde de la LH et, à un moindre degré, de la FSH plasmatique. De ce fait, les repères hormonaux classiques de déclenchement d'ovulation sont différents. En effet, la baisse de l'œstradiol plasmatique est d'environ 25 % selon les données des études pharmacodynamiques. Bien qu'on ne constate pas de rupture dans la cinétique de croissance des follicules en développement, il existe probablement une atrésie des petits follicules qui pourrait contribuer à la réduction du risque d'HSO, par diminution de substances vaso-actives. Quelles sont les conséquences de la chute de la LH et de l'œstradiol plasmatiques en termes de qualité ovocytaire et embryonnaire  ? Il est difficile de le dire car les connaissances physiologiques sont limitées. Une manière indirecte de répondre à cette question est d'examiner les effets de l'adjonction de LH exogène, sous forme de HMG ou de LH recombinante. Il a été démontré qu'une dose quotidienne de 75 UI de LH est indispensable dans les cas d'hypogonadisme hypogonadotrope [33] mais ce modèle n'est pas comparable à la situation induite par les antagonistes. Une seule étude [34] a comparé l'utilisation de l'HMG et de la FSH recombinante dans un protocole antagoniste (cetrorelix 3 mg). Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes, qu'il s'agisse du taux d'œstradiol plasmatique, du nombre d'ovocytes ou d'embryons, ou du taux de grossesse. Dans une étude prospective randomisée pour l'adjonction de LH recombinante, les résultats préliminaires montrent que l'adjonction de LH améliore le taux plasmatique d'œstradiol sans changer significativement les taux de grossesse [35].

Début de l'administration de l'antagoniste

Dans les études initiales, les antagonistes ont été introduits à jours fixes, au 6^e jour de la stimulation pour les protocoles à doses multiples et au 7^e pour les protocoles à dose unique. Il n'existe pourtant pas d'arguments définitifs pour initier l'administration d'antagoniste à jours fixes dans la mesure où seule la prévention d'un pic de LH endogène importe. Une étude récente [36] a comparé les conséquences d'une administration à jour fixe de cetrorelix 0,25 mg à une approche plus personnalisée, adaptée à la maturation ovarienne. En effet, l'administration de l'antagoniste (dose unique ou multiple) était débutée sur un critère échographique, c'est-à-dire quand un follicule d'au moins 14 mm de diamètre était présent. Les auteurs rapportent une amélioration significative du nombre d'ovocytes dans le groupe bénéficiant d'un protocole personnalisé. Ces résultats demandent confirmation mais il semble que le schéma classique d'administration des antagonistes du GnRH puisse être avantageusement révisé.

Programmation

Un des reproches faits aux protocoles antagonistes a été que la stimulation ovarienne débute en cycle spontané, ce qui ne permet pas de programmation de la ponction ovarienne en jour ouvrable. Il est néanmoins possible de proposer une programmation des cycles grâce à un pré-traitement par pilule œstro-progestative, progestative seule ou par des œstrogènes naturels. Cette approche permet de profiter de l'effet rebond des gonadotrophines endogènes à l'arrêt du pré-traitement, mimant ainsi l'effet flare-up des agonistes en protocole court.

Les œstroprogestatifs de synthèse provoquent par leur composante œstrogénique un blocage de la sécrétion de FSH, avec un rebond maximum au 7^e jour du PFI (pill-free interval), simulant celui observé physiologiquement lors de la transition lutéo-folliculaire. Ce rebond peut bien sûr être mis à profit dans les situations où la réponse ovarienne risque d'être insuffisante. Bien que de nombreux cycles soient actuellement programmés avec les œstroprogestatifs, la période optimale séparant l'arrêt de la pilule et le début de la stimulation ovarienne n'est pas clairement définie (3 ou 5 jours).

Les progestatifs seuls, en particulier la noréthistérone qui est le plus antigonadotrope, ont été utilisés pour la programmation des cycles stimulés par le citrate de clomiphène et les gonadotrophines, et pour celle des protocoles agonistes courts. Cependant, les progestatifs sont plus inhibiteurs de la LH que de la FSH, ce qui explique l'absence de rebond très significatif en FSH à l'arrêt de la noréthistérone [37].

À l'inverse, les œstrogènes naturels permettent d'obtenir un rebond rapide et significatif de la FSH et des études sont actuellement en cours pour juger de l'intérêt de ce type de programmation.

Le concept de friendly IVF et de mild stimulation

La fécondation in vitro en cycle spontané a été proposée pour limiter les risques de grossesses multiples. Cette approche a été abandonnée du fait du nombre important d'annulations (30 %), liées à la survenue de pic prématuré de LH endogène. La mise sur le marché des antagonistes de la GnRH a permis de réaliser des cycles spontanés en totale sécurité et avec des taux de grossesse satisfaisants. Proche du concept de cycles spontanés [38], les stimulations a minima, avec utilisation de faibles doses de gonadotrophines et/ou de citrate de clomifène [39, 40] ont trouvé un certain écho chez les cliniciens conscients que la qualité des ovocytes et les chances de grossesse ne sont pas corrélées à l'intensité de la stimulation. L'introduction du cetrorelix (0,25 ou 3 mg) après obtention d'un follicule de 14 mm sur cycle spontané a permis d'obtenir des résultats satisfaisants [39]. Ces concepts de friendly IVF et de mild stimulation méritent à l'évidence d'être mieux évalués.

Ainsi, l'utilisation récente des antagonistes du GnRH a fait évoluer radicalement la conduite de la stimulation ovarienne en vue de la FIV. Les adaptations actuelles montrent qu'il s'agit d'un modèle thérapeutique encore en pleine évolution. Alors que son efficacité doit être mieux précisée, il a dès à présent permis de faire évoluer la conduite et les objectifs des stimulations et d'améliorer le confort des patientes.

L'ère nouvelle des hormones recombinantes

L'extraction et la concentration des gonadotrophines (FSH et LH) issues des urines de femmes ménopausées ont permis d'assurer, pendant les 4 dernières décennies, la production des gonadotrophines exogènes utilisées en clinique humaine. L'immense service qu'ont rendu les hormones d'origine urinaire ne doit pas masquer les imperfections de ces produits, même récemment purifiés : faible fiabilité du matériel d'origine urinaire, liée à l'extrême hétérogénéité protéique et au risque viral, mais surtout, très grande variabilité du produit fini d'un lot à l'autre, comme l'ont montré les analyses chromatographiques. Le développement des techniques de recombinaison génétique a permis la production des hormones gonadotropes, molécules complexes de par leur nature glycoprotéique, nécessitant le recours à des cellules de mammifères (cellules ovariennes CHO de hamster chinois) pour assurer la glycosylation finale des chaînes peptidiques.

La FSH a été la première hormone gonadotrophique produite par génie génétique (rhFSH). Il existe actuellement deux molécules sur le marché : la follitropine α (Gonal F®, laboratoire Serono SA, Boulogne) et la follitropine β (Puregon®, laboratoire Organon, Neuilly-sur-Seine). D'une extrême pureté, le profil iso-électrique de la FSH recombinante est sensiblement plus basique que celui de l'hormone d'origine urinaire, ce qui lui confère une demi-vie plus brève et une activité biologique in vitro plus marquée [41]. In vivo, l'activité biologique est toujours à ce jour évaluée par le test de Steelman-Pohley [42] dont la sensibilité est insuffisante pour comparer des variations mineures d'une activité biologique et qui, du fait des marges considérables admises par la pharmacopée européenne, conduit à la mise sur le marché de lots extrêmement hétérogènes (de 48 à 117 UI dans un lot étiqueté 75 UI). C'est la raison pour laquelle le calibrage des lots de FSH recombinante selon un référent pondéral (gonal F® filled by mass) tend à remplacer le mode classique des unités internationales [43].

Les études cliniques comparant l'efficacité et la sécurité de la FSH recombinante et de la FSH urinaire purifiée ont été publiées dès 1997 [44-47]. Toutes ces études étaient prospectives mais une seule fut réalisée en double aveugle [46]. Elles tendent dans l'ensemble à démontrer la supériorité de la FSH recombinante en termes de nombres d'ovocytes recueillis et d'efficacité, puisque des doses moindres de FSH étaient nécessaires pour une période d'administration plus courte. Les taux de grossesse étaient équivalents car le nombre d'embryons transférés était comparable. Ces résultats en faveur de la FSH recombinante ont été confirmés dans une méta-analyse récente [48]. Ainsi, en dépit d'un coût supérieur, les hormones recombinantes sont actuellement majoritairement prescrites en Europe. Les études de coût global des cycles de FIV tendent à montrer une équivalence, si l'on tient compte des grossesses obtenues après décongélation embryonnaire [49]. Très récemment, une étude prospective randomisée, utilisant une des hormones recombinantes actuellement sur le marché (Gonal F®, Laboratoire Serono SA, Boulogne), a permis de montrer l'intérêt potentiel d'un calibrage de la FSH par mesure pondérale par rapport au référent classique en unités internationales [50]. En effet, la comparaison de l'ensemble des paramètres ovariens montre une variabilité significativement moindre lors d'un traitement utilisant le Gonal F® 5,5 µg par rapport au Gonal F® 75 UI. Il semble logique à ce jour, de prévoir une généralisation des processus de mesure pondérale des hormones utilisées pour la FIV, tant la constance du produit d'un lot à l'autre est essentielle pour réduire la variabilité de la réponse clinique d'un cycle à l'autre.

De manière comparable à la FSH, d'autres hormones ont été produites en utilisant les techniques de génie génétique : la LH et l'hCG recombinantes sont actuellement disponibles sur le marché. Elles présentent le même intérêt que la FSH recombinante, c'est-à-dire une très grande pureté et d'une grande constance d'un lot à l'autre. La LH recombinante (Luveris®, laboratoire Serono, Boulogne) a été testée dans le déclenchement de l'ovulation pour FIV avec des résultats satisfaisants avec de fortes doses [51]. L'autre intérêt de cette molécule est de pouvoir être utilisée, cette fois à plus faible dose, à titre de complément de la FSH lors de la stimulation ovarienne. Il a été montré que seule une faible partie des patientes pouvait en bénéficier : celles dont le taux résiduel de LH pendant l'administration d'un agoniste du GnRH était en dessous d'un seuil estimé à 0,5 UI/l [52].

En ce qui concerne l'hCG recombinante (Ovitrelle®, laboratoire Serono SA, Boulogne), les études cliniques montrent de façon homogène que la molécule recombinante est d'efficacité comparable à l'hormone produite par extraction urinaire mais est beaucoup mieux tolérée au plan local (administration sous-cutanée) [53-55].

Ainsi, les techniques de recombinaison génétique ont permis, ces cinq dernières années, de produire des hormones recombinantes pures, efficaces, plus reproductibles et mieux tolérées. Nous disposons dorénavant d'un arsenal thérapeutique complet pour que le clinicien puisse utiliser en thérapeutique la FSH et la LH séparément et selon des ratios posologiques ajustés aux besoins de la stimulation.

Conclusion

Cette dernière décennie a été riche en innovations thérapeutiques. Elles ont permis d'élargir la gamme des protocoles mis à la disposition des cliniciens qui peuvent ainsi choisir le protocole le plus adapté au profil hormonal de leurs patientes. Elles ont également apporté une plus grande sécurité et un confort supérieur dans la conduite des traitements. L'allégement des stimulations et la simplification des protocoles contribuent ainsi à réduire les contraintes dans la réalisation de ces techniques de fécondation in vitro.

Références

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