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Anita T, une adolescente de 13 ans
est adressée dans le service pour bilan d'une masse cervicale apparue
une semaine auparavant. Anita est d'origine cambodgienne. Elle est née
et vit en France. Elle ne présente pas d'antécédent
particulier. Elle est réglée depuis deux ans avec des cycles
réguliers. On ne retrouve pas d'antécédent familial
de pathologie thyroïdienne. Sa scolarité se déroule
bien et Anita rentre en quatrième.
L'histoire de la maladie débute de façon brutale avec
l'apparition d'une masse cervicale antérieure sensible et d'une
sensation de gêne à la déglutition sans réelle
dysphagie.
Anita consulte aux urgences pédiatriques
le lendemain. Elle présente un fébricule à 37,9 °C
qui durera 24 heures ; la fréquence cardiaque est de 83/min., la
pression artérielle est de 112 mmHg/ 57 mm Hg.
Il n'y a pas d'altération de l'état général,
ni de perte de poids. L'examen trouve une masse latérocervicale
droite, un peu rénitente d'au moins 6 cm de grand axe. La peau
en regard est discrètement érythémateuse (figure
1). On ne trouve pas d'adénopathie cervicale. L'examen
clinique est normal par ailleurs.
Devant l'apparition brutale du tableau, l'aspect un peu inflammatoire
de la peau en regard de la lésion et du fébricule, une origine
infectieuse doit être éliminée. La NFS retrouve 9400
globules blancs par mm3 dont 7430 polynucléaires neutrophiles,
la CRP est à 6 mg par litre, ce qui est peu en faveur de cette
étiologie.
La localisation de la masse doit ensuite être précisée
: elle est latéro-cervicale, mobile à la déglutition,
ce qui est très évocateur d'une origine thyroïdienne.
Une première échographie montre un lobe thyroïdien
droit augmenté de taille, mesurant 40 mm de largeur, 26 mm d'épaisseur
et 47 mm de hauteur. Il apparaît totalement occupé par un
macro-nodule hypoéchogène mesurant 28 mm de largeur, 20
mm d'épaisseur, et 29 mm de hauteur. Ce nodule est arrondi, cerné
par un halo hypoéchogène. En mode doppler vasculaire, il
apparaît hypovascularisé, avec une circulation périphérique.
L'isthme et le lobe gauche sont sans anomalies et l'échographie
ne retrouve pas d'adénopathie périphérique ni jugulo-carotidienne.
Il s'agit donc d'un nodule thyroïdien isolé.
La question qui se pose alors est de savoir si ce nodule est fonctionnel
et de connaître la fonctionnalité du tissu thyroïdien
adjacent.
La scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 met en évidence
un volumineux nodule froid intéressant les 3/4 inférieurs
du lobe droit (figure 2).
La fixation du reste du parenchyme thyroïdien est normale.
Par ailleurs, le dosage des hormones thyroïdiennes est normal (T4
libre : 17,3 pmol/l et TSH : 0,75 microUI/ml) et le dosage des anticorps
antithyroïdiens est négatif.
Un contrôle échographique réalisé trois jours
plus tard met en évidence un contenu très hétérogène
avec une part liquidienne.
Devant ces différents éléments (nodule thyroïdien
isolé d'apparition brutale hétérogène avec
un fort contingent liquidien à l'échographie et ne fixant
pas l'iode 123), deux hypothèses sont alors évoquées
:
- kyste (éventuellement hémorragique) avec présence
de liquide épaissi (ou de caillots) qui donne à l'échographie
un aspect plus échogène par endroits ;
- nodule solide d'origine bénigne ou maligne ayant subi un phénomène
de dégénérescence kystique (cas le plus fréquent).
Une cytoponction est donc réalisée, permettant d'évacuer
12 ml de liquide colloïde, discrètement hématique.
L'examen cytologique du liquide de ponction montre sur un fond hémorragique
et riche en matériel colloïde, de nombreuses cellules spumeuses
et quelques rares thyréocytes normaux.
L'échographie après ponction montre un volumineux nodule
lobaire droit, hypoéchogène, hétérogène
de 3,5 x 3 x 2 cm, d'échostructure non purement liquidienne (solide
ou liquide épais ?)
Donc malgré une cytologie rassurante, les caractéristiques
échographiques ne permettent pas de trancher entre la présence
d'un contingent tissulaire et l'existence d'une composante hématique
au sein du kyste.
Anita est revue en consultation trois semaines plus tard : l'examen
retrouve la persistance du nodule thyroïdien médio-lobaire
droit qui reste toujours isolé cliniquement et échographiquement.
Par ailleurs, l'échographie montre la persistance du contenu liquidien.
Une nouvelle cytoponction est réalisée, ramenant 2 ml de
vieux sang épais. L'examen cytologique retrouve sur un fond hémorragique
de nombreux thyréocytes spongiocytaires ; on ne retrouve pas de
cellules suspectes.
Compte tenu de l'aspect clinique, échographique et de la cytologie
des deux cytoponctions, une simple surveillance est décidée
avec contrôles cliniques et échogaphiques réguliers.
Le nodule thyroïdien
à composante liquidienne chez l'enfant (abcès mis à
part)
La prévalence du nodule thyroïdien chez l'enfant est estimée
à 1,8 % ; parmi eux la proportion de nodules solitaires d'origine
maligne est comprise entre 20 et 50 % [3]. Ils sont plus fréquents
chez les filles que chez les garçons (sex ratio 2,8/1) ;
les facteurs de risque sont l'irradiation cervicale externe (comme la
radiothérapie des teignes du cuir chevelu et des angiomes de la
tête et du cou) et l'exposition aux retombées radioactives
de Tchernobyl chez les enfants âgés de moins de dix ans lors
de l'accident.
L'aspect liquidien d'un nodule est le plus souvent en rapport avec une
dégénérescence kystique ou hémorragique d'un
nodule plein, qu'avec un nodule kystique pur.
L'échographie permet de rechercher d'autres nodules et d'indiquer
la nature solide ou liquide du nodule [2]. De plus, certains critères
échographiques orientent vers la malignité, comme le caractère
solide, hypoéchogène, l'aspect mal limité du nodule,
l'existence d'une vascularisation pénétrante au doppler.
L'association de ces critères renforce la valeur prédictive
de l'échographie. En cas de nodule mixte, il est classique de retrouver
un rapport de vraisemblance significativement diminué. Toutefois,
chez l'enfant, l'association d'une composante solide à la composante
liquidienne doit faire douter de la nature bénigne d'un nodule.
Dans une étude réalisée par le Centre for Hormone
Research et le Department of Pediatrics de l'Université
de Melbourne, chez 8 patients (enfants et adolescents) présentant
un nodule d'origine maligne et ayant subi une échographie avant
intervention, 6 présentaient un nodule solide et 2 présentaient
un nodule d'échostructure mixte. L'un était un carcinome
papillaire et l'autre un carcinome folliculaire [1].
Lors de la scintigraphie thyroïdienne, les nodules essentiellement
liquidiens (> 80 %) sont hypofixants ; toutefois des zones autonomes
peuvent être associées à d'authentiques nodules liquidiens,
et de nombreux adénomes toxiques sont partiellement nécrosés.
En ce qui concerne la cytoponction à
l'aiguille fine, les résultats peuvent être classés
en quatre catégories :
- les cytologies malignes (carcinomes papillaires, médullaires,
vésiculaires et anaplasiques) 5 à 10 %.
- les cytologies bénignes (nodules colloïdes, adénomes
macrovésiculaires, lésions de thyroïdite) : 65 à
75 %.
- les cytologies intermédiaires ou douteuses (lésions
denses en cellules, pauvres en colloïde) : 10 à 30 %.
- les cytologies non significatives : 5 à 15 %.
En cas de lésion à dominante kystique la cytologie est
souvent non significative (20 à 50 %), faites de colloïde
plus ou moins hémorragique et de macrophages. De plus s'agissant
souvent de nodules solides ayant subi une dégénérescence
kystique et hémorragique la fréquence du cancer peut y atteindre
des pourcentages comparables à ceux rencontrés dans les
nodules solides [2].
La prise en charge après ponction dépend du type cytologique
:
- dans le cas des cytologies malignes ou douteuses une exérèse
chirurgicale est recommandée
- dans le cas des cytologies bénignes, une surveillance régulière
avec répétition des cytoponctions est préconisée
sous réserve que le nodule n'augmente pas de taille et ne dépasse
pas 35 mm.
- dans le cas d'une cytoponction non significative d'une lésion
kystique qui récidive, la plupart des auteurs préconisent
une exérèse chirurgicale de principe.
REFERENCES
1. Lafferty A.R., Batch J.A. 1997. Thyroid nodules in childhood
and adolescence - Thirty years of experience. J Ped Endocrinol &
Metab 10 : 479-486.
2. Agence nationale pour le développement de l'évaluation
médicale (ANDEM). 1995. La prise en charge diagnostique du nodule
thyroïdien. Décembre.
3. Raab S.S., Silverman J.F., Alsheikh T.M., Thomas P.A., Wakely
P.E. 1995. Pediatric thyroid nodule : disease demographics and clinical
management as determined by fine-needle aspiration biopsy. Pediatrics
95 : 46-49.
4. Kirland R.T., Kirland J.L., Rosenberg H.S., Harberg F.J.,
Librik L., Clayton G.W. 1973. Solitary thyroid nodules in 30 children
and report of a child with a thyroid abscess. Pediatrics 51 : 85-89.
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