ARTICLE
La contraception d'urgence (postcoïtale
ou du lendemain) est définie comme l'utilisation après un
rapport sexuel non protégé d'un médicament ou d'un
dispositif intra-utérin pour empêcher la grossesse. Elle
peut être utilisée dans les 72 heures qui suivent le rapport
sexuel à risque (absence de contraception, oubli de contraception
orale, ou incident de préservatif). Cette méthode ne doit
être prescrite qu'exceptionnellement et doit obligatoirement conduire
à l'instauration d'une contraception fiable et adaptée.
Les méthodes classiques
Estrogènes et estroprogestatifs
C'est à partir de 1960 que de fortes doses d'estrogènes
en période post-ovulatoire immédiate ont été
conseillées pour prévenir l'implantation [1]. Les produits
utilisés ont été successivement le di-éthylstilbestrol
(25-50 mg/jour), l'éthinyl-estradiol (1-5 mg/jour) et les estrogènes
conjugués (20-30 mg/jour) pendant 5 jours. Plusieurs hypothèses
ont été proposées pour expliquer le mécanisme
d'action. Les estrogènes entraîneraient une accélération
du transport tubaire de l'œuf. Surtout, en raison des modifications
endomètriales, ils entraveraient l'implantation et la nidation.
L'asynchronisme entre le blastocyste et le stade de l'endomètre
serait donc l'effet prépondérant. La production locale de
prostaglandines sous l'effet des stéroïdes pourrait par ailleurs
favoriser l'expulsion. Par cette méthode, l'indice de Pearl était
de 0,4 pour 100 années-femmes. Les effets secondaires étaient
importants : nausées, vomissements, méno-métrorragies,
mastodynies et augmentation du risque thromboembolique.
Une autre méthode d'utilisation des estrogènes a été
préconisée par Yuzpe à partir de 1975 [2]. Elle consiste
à prescrire dans les 48-72 heures qui suivent le rapport non protégé,
2 comprimés d' une association estroprogestative contenant 50 µg
d'éthinyl-estradiol et un progestatif dérivé de la
19-nortestostérone, dose qui sera répétée
12 heures plus tard. En France, jusqu'à récemment, elle
consistait en la prise de 2 x 2 cp de Stédiril®.
Actuellement, le Tétragynon® repose strictement
sur le même principe. Il est présenté sous forme de
4 pilules contenant chacune 50 µg d'éthinyl estradiol et 0,25
mg de levonorgestrel, est délivré sur ordonnance, l'AMM
ayant été donnée dans cette indication. L'efficacité
est estimée en moyenne à 74 %.
L'exposition aux fortes doses d'estrogène étant brève,
aucune modification des facteurs de la coagulation n'a été
mise en évidence. Les nausées (50 %) et les vomissements
(20 %) sont les effets secondaires principaux, qui en théorie peuvent
interférer avec la seconde prise et en réduire l'efficacité
[3].
Progestatifs
Les progestatifs dérivés de la 19-nortestostérone
peuvent également être utilisés seuls. La prise de
deux comprimés de levonorgestrel à 0,75 mg à 12 heures
d'intervalle a donné des résultats similaires à celle
des estro-progestatifs (2,6 % d'échecs avec les estroprogestatifs
vs 2,4 % pour le levonorgestrel) mais avec beaucoup moins d'effets
secondaires [4]. Dans une étude récente, randomisée,
contrôlée, multicentrique (21 centres du monde entier), organisée
par l'OMS, portant sur 1998 femmes et au cours de laquelle les 2 méthodes
ont été comparées, il est même apparu que le
taux de grossesse avec levonorgestrel (deux comprimés de levonorgestrel
à 0,75 mg à 12 heures d'intervalle) n'était que de
1,1 %, alors qu'il était de 3,2 % avec l'administration classique
(méthode de Yuzpe) d'estroprogestatifs. Les nausées (23,1
vs 50,5 %) et les vomissements (5,6 vs 18,8 %) étaient
également statistiquement bien moins fréquents [3] (figure
1). Cette méthode était peu utilisée jusqu'à
présent car il fallait prendre 2 fois 25 comprimés de Microval®
(0,03 mg de levonorgestrel par comprimé). La commercialisation
récente d'un dosage à 0,75 mg, NorLevo®,
avec un conditionnement de 2 comprimés pour la contraception d'urgence
devrait permettre une plus large utilisation [5].
Le danazol, Danatrol® a également été
utilisé dans les 72 heures à la dose de 2 fois 400 mg ou
600 mg à 12 heures d'intervalle. Mais le taux d'échec serait
important.
Insertion postcoïtale
d'un dispositif intra-utérin (DIU)
Cette méthode, très efficace (taux d'échecs <
1 %) a été proposée par Tatum et Lippes en cas de
contre-indication aux estrogènes ou chez les femmes désirant
utiliser ultérieurement ce moyen contraceptif [6]. Le stérilet
est inséré après un rapport non protégé
en période ovulatoire et permet d'empêcher l'implantation
de l'œuf. Il peut être posé en l'absence d'infection
locale dans un délai de 7 jours. L'insertion du DIU contamine la
cavité utérine, et l'infection bactérienne serait
un des mécanismes invoqué dans l'action contragestive. La
concentration en cuivre contenue dans le dispositif intra-utérin
est également responsable d'un effet embryotoxique. L'insertion
postcoïtale d'un DIU est un moyen d'interception de la grossesse
lorsque les 48-72 heures limites pour la méthode hormonale sont
depassées. Mais le risque majeur est celui d'endométrite
post-insertion qui est de l'ordre de 3 %. Le risque potentiel de stérilité
secondaire domine donc les préoccupations, et doit faire contre-indiquer
cette méthode chez les nullipares [4].
Les antiprogestérones
La progestérone est indispensable pour permettre l'implantation
de l'œuf fécondé au niveau de l'endomètre et
pour maintenir la grossesse. Les médicaments de type antiprogestérone
agissent directement par compétition au niveau du récepteur
des tissus cibles, donc de l'endomètre, et présentent donc
un grand intérêt pour réaliser une contragestion.
La mifépristone (RU 486), Mifégyne®, est
pour l'instant le seul antiprogestérone disponible en clinique
humaine [7]. Il est utilisé depuis environ 10 ans lorsque l'interruption
de grossesse est souhaitée, en association avec des prostaglandines.
La mifépristone, à la dose de 600 mg, associée aux
prostaglandines, est efficace dans 97,6 % des cas. Cette approche thérapeutique
présente un intérêt majeur car les effets secondaires
sont beaucoup moins fréquents. D'autre part, on a vu que les estroprogestatifs
et progestatifs devaient obligatoirement être prescrits avant la
72ème heure, donc sans vérification du diagnostic
de grossesse. De même la pose rapide d'un stérilet est souvent
non souhaitable, notamment chez les adolescentes. C'est la raison pour
laquelle, si la femme est vue plus tard, l'antiprogestérone peut
être utilisé. Son efficacité est certaine après
l'implantation, soit après le 9ème jour. Son
emploi présente donc un double intérêt : il laisse
au médecin le temps d'obtenir une confirmation biologique de la
grossesse ; il laisse à la femme le délai nécessaire
à la réflexion pour confirmer ou non son désir d'interruption.
La mifépristone a été également proposée
comme contraception postcoïtale immédiate à la dose
de 600 mg. L'antiprogestérone, dont la 1/2 vie est longue, laisse
un endomètre impropre à la nidation. Cette méthode
d'une grande innocuité a le même pourcentage de succès
que l'utilisation des estroprogestatifs vus plus haut.
En pratique, que proposer ?
Une attitude pratique tenant compte de la parité, des contre-indications
à telle ou telle méthode et surtout du délai après
le rapport sexuel non protégé et potentiellement fécondant
est donnée, à titre indicatif, dans la figure
2.
Diffusion de la contraception d'urgence
Elle reste peu utilisée car mal connue des femmes. De plus, il
s'agit d'une contragestion et certains l'assimilent à l'avortement.
Malgré la fréquence des incidents de préservatif,
le recours à cette méthode reste faible, en partie à
cause de la difficulté d'obtention des produits nécessaires.
Le délai de 72 heures impose une consultation en urgence. La fréquence
de survenue pendant le week-end ou les vacances, en particulier chez les
jeunes, compliquent le problème. Cette méthode devrait être
systématiquement expliquée lors de la première consultation
pour contraception. L'automédication et la disponibilité
dans les pharmacies rendront ces méthodes plus accessibles dans
l'avenir. En effet, il a bien été démontré
qu'un accès libre à ces contraceptions du lendemain n'empêchait
pas, dans 98 % des cas, une utilisation parfaitement conforme à
ce qui avait été recommandé et ne s'accompagnait
pas d'effets secondaires graves. Bien plus, l'efficacité est apparue
semblable chez les femmes prenant cette contraception du lendemain en
automédication et chez les femmes l'utilisant après ordonnance
[8]. Il est impératif de revoir la patiente à la fin du
cycle à risque et de prescrire un dosage de betahCG, voire une
échographie endovaginale si un doute persiste sur l'efficacité
de la méthode.
CONCLUSION
L'utilisation de la contraception d'urgence permet d'éviter ou
de diminuer considérablement les indications de l'IVG et cela constitue
un objectif prioritaire. Le retentissement psychologique est par ailleurs
moindre. Cette contraception post-coïtale est efficace, et l'utilisation
des progestatifs et de l'antiprogestérone a diminué les
effets secondaires. Elle devrait rester occasionnelle, mais il est important
qu'elle soit dans l'avenir le complément indispensable d'une contraception
sans danger.
REFERENCES
1. Haspels A.A. 1969. The morning after pill : a preliminary
report. IPPF Med Bull 3 : 6-10.
2. Yuzpe A.A., Smith R.P., Rademaker A.W. 1982. A multicenter
clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dl-norgestrel
as postcoital contraceptive agent. Fertil Steril 37: 508-513.
3. 1998. Randomised controlled trial of levonorgestrel
versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency
contraception. Task force on postovulatory methods of fertility regulation.
Lancet 352: 428-433.
4. Glasier A. 1997. Emergency postcoital contraception.
N Engl J Med 337: 1058-1064.
5. Guillebaud J. 1998. Time for emergency contraception
with levonorgestrel alone [comment]. Lancet 352: 416-417.
6. Lippes J., Malik T., Tatum H.J. 1976. The post-coïtal
copper T. Adv Planned Parenth 11: 24-32.
7. Couzinet B., Le Strat N., Ulmann A., Baulieu E.E., Schaison
G. 1986. Termination of early pregnancy by the progesterone antagonist
RU 486 (Mifepristone). N Engl J Med 315: 1565-1570.
8. Glasier A., Baird D. 1998. The effects of self-administering
emergency contraception. N Engl J Med 339 : 1-4.
|
Version imprimable
