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Médecine thérapeutique Cardiologie

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Place de l’échocardiographie dans la fibrillation auriculaire Volume 1, numéro 3, juillet-septembre 2003

Auteurs
Service de cardiologie, hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent associé à une augmentation de la mortalité d’un facteur 2 et du risque thromboembolique d’un facteur 2 à 7. Le risque thromboembolique est principalement médié par la formation d’un thrombus intra-auriculaire dépisté au cours de cette pathologie dans 12 à 26 % des cas. Le risque absolu d’accident vasculaire cérébral (AVC) varie entre 1 et 12 % en fonction de la présence ou non de facteurs de risque cliniques. L’échographie transthoracique (ETT), qui comprend une approche bidimensionnelle (2D) et un examen Doppler complet, est d’indication systématique chez tous les patients en FA. L’ETT, technique sûre et rapide, donne accès à une étude exhaustive des structures et fonctions cardiaques, permettant de rechercher une étiologie sous-jacente et d’évaluer le risque de complications, en particulier thromboemboliques. Les dimensions de l’oreillette gauche, l’épaisseur pariétale et la masse ventriculaire gauche, ainsi que la présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche, sont des prédicteurs indépendants de la survenue d’une FA. L’étude du flux transmitral, du flux veineux pulmonaire et les modalités récentes, telles le Doppler couleur en mode M du flux mitral et le Doppler tissulaire, donnent accès à l’évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. L’échographie transœsophagienne (ETO), réalisée avec des sondes multiplans sur des endoscopes modifiés, est une technique sûre, dont la haute résolution spatiale donne accès à une étude précise des structures cardiaques postérieures, difficilement accessibles en ETT, en particulier les massifs auriculaires et les auricules, la cloison interauriculaire, les veines pulmonaires, ainsi que les segments ascendant et horizontal de l’aorte thoracique. Les sources potentielles thromboemboliques peuvent être identifiées, en particulier thrombus et contraste spontané dans les massifs auriculaires, végétations valvulaires, anomalies de la cloison interauriculaire et athérome protrusif de l’aorte thoracique. L’ETO dans la FA est indiquée principalement pour rechercher le marqueur du risque thromboembolique, en particulier anomalies auriculaires gauches (thromboses, basses vélocités, contraste spontané dans l’oreillette et l’auricule gauches) et la présence d’un athérome aortique protrusif, complexe, à haut risque thromboembolique. L’ETO avant cardioversion est indiquée chez les patients ayant une FA récente, avec une indication de cardioversion rapide du fait d’une mauvaise tolérance chez les patients ayant un traitement anticoagulant non efficace ou à haut risque hémorragique et chez ceux à haut risque de thrombose auriculaire gauche ou d’accident thromboembolique artériel. La prédiction du succès à court terme et long terme inclut, outre l’âge, la durée de la FA, la présence d’une étiologie et le traitement anti-arythmique, des paramètres échographiques tels la dilatation de l’oreillette et/ou de l’auricule gauches, la présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche et les basses vélocités dans l’auricule gauche mesurées en ETO. Des applications plus récentes sont en cours de validation : l’échographie intracardiaque pourrait orienter l’ablation par cathéter des FA focales et détecter les complications, en particulier la thrombose sur cathéter. Enfin, plus récemment, l’ETO a été utilisée pour guider le positionnement correct des dispositifs d’occlusion percutanée de l’auricule gauche, indiqués chez les patients ayant une contre-indication formelle au traitement anticoagulant au long cours et un risque thromboembolique élevé.