ARTICLE
Auteur(s) :, Olivier Rouyer1,*, Fabien
Thaveau2, Simon Rinckenbach2, Nabil
Chakfe2, Bernard Geny2, Jean-Georges
Kretz2
1Service d’EFR et de l’exercice, explorations
cardio-vasculaires, UF 3353, CHRU Strasbourg,
67000 Strasbourg
2Service de chirurgie vasculaire, CHRU Strasbourg, 67000
Strasbourg
*O. Rouyer
Une patiente de 26 ans, enseignante, a consulté dans notre
service en raison de la découverte fortuite, à la palpation, d’une
masse pulsatile non douloureuse du creux sus-claviculaire gauche.
La patiente n’avait aucun antécédent traumatique. En déplacement à
distance de son domicile, elle a d’abord consulté dans un service
d’urgence. L’examen échographique pratiqué de prime abord a fait
suspecter un anévrysme de l’artère sous-claviculaire gauche non
compliqué. À sa demande, la patiente a été transférée dans le
service de Chirurgie vasculaire de Strasbourg pour sa prise en
charge thérapeutique.À l’interrogatoire, la patiente a mentionné
une passion ancienne pour la boxe thaï qu’elle avait pratiquée
antérieurement puis cessé d’exercer depuis deux ans. Il n’existait
pas de facteurs de risques vasculaires ni de notion d’injection ou
de toxicomanie.L’examen clinique a mis en évidence une masse de
2 cm sur 3 cm localisée au niveau creux sus-claviculaire
gauche, battante, pulsatile, expansive et non douloureuse. Les
pouls étaient perçus aux deux membres supérieurs, sans souffle sur
les trajets vasculaires. La pression artérielle humérale était
normale et symétrique aux deux bras. Le bilan biologique et la
radiographie de la clavicule gauche étaient normaux.L’écho-Doppler
des troncs supra-aortiques ne montrait pas de lésions
athéromateuses et pas d’anomalies ultra-sonographiques pariétales
ou endoluminales. Les paramètres hémodynamiques étaient normaux. Au
niveau du creux sus-claviculaire gauche, l’examen révélait une
masse hypoéchogène et homogène (( figure 1 )), pulsatile
d’aspect sacciforme, appendue à la face inférieure de l’artère
thyro-bicervico-scapulaire et mesurée à 1,7 x 1,9 x
2,6 cm. L’échographie-Doppler couleur montrait un remplissage
colorimétrique pulsatile de la masse, alimentée par un orifice
d’entrée situé sur l’artère thyro-bicervico-scapulaire (( figure 2 )). L’examen
ultra-sonographique ne révélait aucune thrombose pariétale. Les
flux, enregistrés au niveau de l’artère thyro-bicervico-scapulaire
n’étaient pas en faveur d’une malformation artério-veineuse ((
figure 3
)).L’angiographie numérisée par voie artérielle opacifiait un faux
anévrysme sacciforme développé à la face inférieure de l’artère
thyro-bicervico-scapulaire sans retour veineux précoce (( figure 4 )).Compte
tenu de la taille de la lésion et du risque évolutif vers une
éventuelle rupture, un traitement chirurgical a été entrepris
consistant en une mise à plat du faux anévrisme par une voie
d’abord directe sus-claviculaire gauche. Les suite opératoires ont
été simples et la patiente a quitté le service au deuxième jour
post-opératoire. La reprise de ses activités quotidiennes et
professionnelles s’est faite immédiatement, en respectant un délai
d’un mois pour la reprise de toute activité sportive.
Discussion
La pathologie anévrysmale touchant les membres supérieurs intéresse
préférentiellement l’artère sous-clavière. Un des modes de
révélation est la découverte fortuite d’une masse pulsatile du
creux sus-claviculaire. L’origine athéromateuse de tel anévrysme
semble la plus fréquente [1, 2] et doit faire rechercher
systématiquement une autre localisation de l’athérome. La présence
de facteurs de risque vasculaires et d’autres localisations de
l’athérome orientent le diagnostic étiologique de l’anévrysme.
L’anévrysme de l’artère sous-clavière peut compliquer un syndrome
du défilé cervico-thoracique. La positivité des manœuvres
dynamiques (abduction du bras, manœuvre des chandeliers) et la
présence d’une symptomatologie neurologique déficitaire associée,
orientent vers ce diagnostic.
L’origine post-traumatique est plus rare [2]. Les notions
d’antécédents d’accidents avec impact au niveau de la clavicule ou
de l’articulation sterno-claviculaire ou d’activités à risque de
traumatisme du cou ou de la région avoisinante, comme c’est le cas
dans l’observation que nous rapportons, permettent d’évoquer le
diagnostic.
Il peut s’agir rarement d’une complication infectieuse. Bien que
la fièvre soit souvent absente lors du diagnostic, l’éventualité
d’un anévrysme mycotique doit être évoqué sur des antécédents de
toxicomanie intraveineuse [4].
Enfin, exceptionnellement, l’anévrisme sous-clavier peut
compliquer la maladie d’Ehlers-Danlos dans sa forme la plus grave
(type IV). Cette maladie génétique du collagène atteint l’ensemble
de l’arbre artériel [3] et son diagnostic est clinique, étayé par
une enquête familiale.
Il s’agit à notre connaissance de la première publication d’un
anévrisme post-traumatique d’une branche de l’artère sous-clavière.
Le mode révélation fortuit et les antécédents sportifs ont orienté
le diagnostic, confirmé par l’échographie-Doppler. Le traitement
chirurgical simple par abord direct minimal et excision-suture est
radical.
Références
1 Davidovic LB, Markovic DM, Pejkic SD,
Kovacevic NS, Colic MM, Doric PM. Subclavian artery
aneurysms. Asian J Surg 2003 ; 26 : 7-11.
2 Pairolero PC, Walls JT, Payne WS,
Hollier LH, Fairbairn 2nd JF. Subclavian-axillary
artery aneurysms. Surgery 1981 ; 90 : 757-63.
3 de Paiva Magalhaes E, Fernandes SR, Zanardi VA.
Ehlers-Danlos syndrome type IV and multiple aortic aneurysms :
a case report. Angiology 2001 ; 52 : 223-8.
4 Tsao JW, Marder SR, Goldstone J, Bloom AI.
Presentation, diagnosis, and management of arterial mycotic
pseudoaneurysms in injection drug users. Ann Vasc Surg 2002 ;
16 : 652-62.
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