ARTICLE
Auteur(s) :, Maxime Hoffmann1,*, Vincent
Lemaître2, Christian Noel1
1Service de Néphrologie, Hémodialyse et
Transplantation rénale, hôpital Calmette, CHU, 59037 Lille
Cedex
2Service de Dialyse, CH de Valenciennes, 59322
Valenciennes Cedex
*M. Hoffman
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est désormais considérée
comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière. Elle
est aussi une maladie complexe par la multiplicité de ses causes et
des atteintes systémiques qu’elle engendre. Son évolution est
encore le plus souvent inexorable vers le stade dit terminal (IRT)
nécessitant l’épuration extra-rénale (dialyse, transplantation
rénale). Actuellement en France, 40 à 45 % des
insuffisances rénales chroniques sont liées à une néphropathie
vasculaire ou diabétique [1, 2]. L’incidence de l’IRT est en
progression constante en France, de l’ordre de 4 % par an,
avec une incidence annuelle supérieure à 110 nouveaux cas par
million d’habitants. Cette progression est liée en grande partie à
l’épidémie de diabète de type 2 [3]. Cette augmentation porte
électivement sur les tranches de population les plus âgées, si bien
qu’elle est appelée à croître encore dans les années à venir,
parallèlement au vieillissement continu de la population.En dépit
des nombreux progrès thérapeutiques et technologiques, la mortalité
des patients dialysés reste élevée et relativement constante ces
dix dernières années (survie moyenne à 5 ans estimée à
46 % en Europe [4] et à 30 % aux États-Unis [5]). De
nombreuses causes sont avancées avec principalement : l’âge
élevé des patients, la comorbidité essentiellement cardiovasculaire
et la dénutrition.Un nouveau marqueur de risque a été récemment
identifié pour apporter des éléments d’explications à l’importante
mortalité principalement cardiovasculaire de ces patients. Il
s’agit du phénomène appelé « référence tardive (RT) »,
traduction littérale de l’américain « late referral »,
qui traduit le retard avec lequel le patient insuffisant rénal est
adressé au néphrologue.
Épidémiologie de la référence tardive
Il n’existe pas de définition consensuelle de la référence tardive.
Elle est le plus souvent définie par un critère quantitatif
correspondant à une durée de suivi néphrologique spécialisé,
séparant la première consultation de néphrologie de la première
séance de dialyse. Elle est le plus souvent inférieure à 3 ou
4 mois. Depuis 1981, le taux de RT est stable de l’ordre de
20 à 35 % pour les séries européennes [1, 5-8]. En
France, chaque année, environ 10 à 15 % des patients
insuffisants rénaux chroniques sont hospitalisés pour débuter en
urgence la dialyse, essentiellement la prise en charge d’un œdème
aigu pulmonaire, sans jamais avoir bénéficié au préalable d’une
consultation néphrologique [1, 9].
Conséquences du retard de prise en charge chez le patient
insuffisant rénal chronique
La prise en charge néphrologique tardive des patients IRC est
constamment associée à une mortalité précoce plus importante de
20 à 37 %, dès la fin de la première année de dialyse,
indépendamment de l’âge, du niveau de fonction rénale résiduelle et
des comorbidités associées [1, 2, 5, 9, 10]. La RT est également
responsable d’un plus mauvais contrôle des conséquences de l’urémie
chronique : acidose métabolique, anomalie du métabolisme
phosphocalcique pouvant conduire à un hyperparathyroïdisme
secondaire, dénutrition dont témoigne l’hypoalbuminémie, anémie
secondaire liée au retard de la prescription d’érythropoïétine,
hypertension artérielle et hypertrophie ventriculaire gauche [1, 8,
11]. Pour l’hémodialyse, la RT est associée à un début de dialyse
plus fréquent sur voie d’abord temporaire (cathéter central) plutôt
que sur fistule artério-veineuse (75 % des patients en RT
contre 5 à 20 % des patients pris en charge précocement)
[1, 9]. Les débuts de dialyse sur cathéters centraux sont eux-mêmes
associés à une surmortalité (risque relatif de mortalité variant de
1,5 à 1,9), essentiellement de cause infectieuse [12-14].
L’accès à la transplantation rénale est limité par la RT,
indépendamment du sexe, de l’âge, de la race, du statut
socio-économique, et des comorbidités [15, 16].
La perception subjective de la qualité de vie en dialyse,
évaluée par les questionnaires SF36, est diminuée la première année
dans les groupes de RT [17]. La RT est aussi associée à un surcoût
direct considérable lié à la prolongation des durées de séjours
hospitaliers initiaux (en moyenne 20 jours supplémentaires) et
secondaires (20 jours de plus également). Ce surcoût est
estimé en France à 30 000 euros par patient en RT [8, 9,
17, 18]. Ceci est sans compter avec les surcoûts indirects non
chiffrés liés aux arrêts de travail et à leur compensation
financière par la société, et la possibilité, par une consultation
précoce de néphrologie, d’identifier des causes potentiellement
curables d’IRC ou de retarder l’IRT par mise en route de
traitements néphroprotecteurs [19].
Quelles sont les principales causes de la RT ?
Les causes inévitables
La seule cause inévitable d’insuffisance rénale terminale est la
survenue d’une insuffisance rénale aiguë, rapidement progressive
irréversible et/ou ne répondant pas au traitement étiologique, et
conduisant à une prise en charge non programmée en dialyse.
L’incidence annuelle de ces patients varie de 3 à 12 % de
l’ensemble des patients débutant la dialyse [6, 9]. Dans la
majorité des études portant sur la RT, ces sujets sont exclus de
l’analyse.
D’autres facteurs existent mais sont plus discutables : le
caractère longtemps pauci symptômatique de l’IRC, mais un dépistage
chez les sujets à risque ne devrait-il pas être réalisé
indépendamment de ce caractère ? ; le refus
« éclairé » de la part du patient se connaissant
insuffisant rénal de consulter un néphrologue avant l’apparition de
signes cliniques critiques et le nombre important (25 à
40 % des sujets en RT) de perdus de vue à la suite d’une
première et souvent unique consultation de néphrologie [1, 9].
Toutefois il est licite de se demander s’il s’agit vraiment d’un
déni ou d’une peur de la maladie ou plutôt d’un défaut de
communication ou d’explication du médecin à son malade.
Les causes évitables
Aux Etats-Unis, un faible statut socio-économique est associé à une
plus forte probabilité de RT. Ceci est en lien direct avec la
problématique d’accès aux soins [20, 21]. Dans les études
françaises, ce critère n’a pas été étudié.
Une surmortalité est constatée dans les groupes de patients
insuffisants rénaux chroniques pris en charge avec retard et ceci
indépendamment de l’âge et des comorbidités associées. De plus, il
est constaté que plus les patients sont âgés, plus leurs
comorbidités sont nombreuses et plus ils sont adressés tardivement
au néphrologue. Des enquêtes de pratiques réalisées auprès de
médecins généralistes, d’internistes canadiens et américains
montrent qu’au-delà de 85 ans, 65 % d’entre - eux
n’adresseraient pas le malade insuffisant rénal au néphrologue.
Douze pour cent des Canadiens et 20 % des Américains
considèrent qu’au-delà d’une médiane de 80 ans, les patients
insuffisants rénaux chroniques ne devraient pas bénéficier de la
dialyse. De même, la présence d’une insuffisance cardiaque ou
respiratoire, d’une insuffisance hépatique avancée ainsi que
l’existence d’une altération de l’état général sont d’autres
raisons fréquentes de non-demande d’avis néphrologique en présence
d’une IRC [22, 23].
En France, dans une étude portant sur 179 patients en IRT
en 1997, le créatininémie moyenne lors de la première consultation
de néphrologie était de 369 μmol/L. Les facteurs associés à
une IRC avancée lors de la première consultation de néphrologie
incluaient en particulier la spécialité du médecin correspondant.
La médiane de créatininémie était en effet plus élevée pour les
patients adressés par le cardiologue (336 μmol/L) et
l’urologue (371 μmol/L) comparativement à ceux adressés par le
médecin généraliste (216 μmol/L) ou l’endocrinologue
(233 μmol/L) [24].
Les autres facteurs incriminés dans ces enquêtes pour expliquer
les raisons du retard de prise en charge associaient: la
méconnaissance du rôle du néphrologue en amont de la dialyse, la
peur de perdre le patient, l’absence d’un centre de néphrologie à
proximité, l’absence de consensus ou de référentiel sur le moment
opportun pour adresser le patient au néphrologue ou pour débuter la
dialyse, l’impression d’être jugé négativement par le néphrologue,
et aussi un manque de coordination des soins entre le néphrologue
et le médecin correspondant [22, 23, 24].
Recommandations françaises pour la prise en charge de
l’IRC
L’individualisation par les néphrologues du phénomène de RT est
assez récente. Les premières publications internationales datent de
1984 [25].
En France, la première publication concernant les problèmes de
RT dans des revues généralistes date de 1997 [9]. Depuis, aucune
publication n’a eu lieu dans les journaux français de médecine
générale à grand tirage. En 2001, deux articles de sensibilisation
destinés aux médecins internistes et aux diabétologues ont été
publiés [18, 26]. A notre connaissance, aucun article spécifique
n’a été publié dans des revues cardiologiques françaises. Pour
pallier à ce manque d’informations, l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) a édité en
septembre 2002 un référentiel de prise en charge des patients
insuffisants rénaux chroniques [27]. Ces recommandations insistent
sur les catégories de sujets à risque qui relèvent d’un dépistage
systématique de l’IRC (tableau I( Tableau 1 )), et sur les méthodes d’évaluation
du débit de filtration glomérulaire (DFG). L’Anaes recommande
l’utilisation de la formule de Cockcroft et Gault en plus du dosage
de créatininémie pour le dépistage de l’insuffisance rénale
chronique (tableau II( Tableau 2 ))
[28]. Cette recommandation a également été diffusée auprès des
biologistes libéraux qui se doivent d’indiquer le résultat de la
clairance calculée de la créatininémie ainsi que ses principales
normes.
En Australie, au Canada, et aux Etats-Unis, les sociétés
savantes recommandent, dans les maladies rénales chroniques, un
recours néphrologique lorsque le DFG devient inférieur à
30 mL/min [29-31]. En France, les recommandations de l’Anaes
sont moins tranchées. Le recours néphrologique pour préparer la
prise en charge en dialyse est à différencier de l’avis précoce.
Celui-ci est « recommandé », indépendamment du DFG, dès
la découverte d’une néphropathie afin de rechercher son origine,
évaluer son évolutivité, si possible mettre en route un traitement
étiologique. Il permet d’identifier les maladies rénales
réversibles ou dont la progression pourrait être stoppée ou
ralentie, les maladies rénales héréditaires pouvant nécessiter une
enquête familiale ou un conseil génétique, et celles dont la nature
pourrait influencer le choix de la technique de dialyse ou la prise
en charge lors d’une transplantation rénale. Cet avis initial est
dit « indispensable » dès que la clairance de la
créatinine est voisine de 50 ml/min pour identifier et
prévenir les complications de l’IRC. L’information et la
préparation au traitement rénal de surveillance (imposant la
création d’une fistule artério-veineuse qui ne sera fonctionnelle
que 3 à 4 semaines après sa création ou la mise en place
d’un cathéter de dialyse péritonéale) est « recommandée »
dès que le DFG est inférieur à 30 mL/min [27, 32].
Tableau 1 Recommandations de l’Anaes concernant
les catégories de patients à risque nécessitant un dépistage de
l’insuffisance rénale chronique [27].Une estimation du débit de
filtration glomérulaire est recommandée :
|
Chez des patients porteurs d’anomalies rénales
|
|
• Découverte d’une protéinurie, d’une hématurie
|
|
• Uropathie, lithiase, infections urinaires hautes récidivantes
|
|
• Néphropathie connue familiale ou non (glomérulaire, tubulo-
interstitielle, vasculaire)
|
|
• Suivi d’une insuffisance rénale aiguë réversible
|
|
Chez des patients ayant un risque de maladie rénale ou
d’insuffisance rénale
|
|
• Antécédents familiaux de néphropathie
|
|
• Diabète
|
|
• HTA
|
|
• Maladie athéromateuse
|
|
• Maladie systémique avec atteinte rénale potentielle (amylose,
sclérodermie, lupus, sarcoïdose)
|
|
• Insuffisance cardiaque ou hépatique
|
|
• Goutte
|
|
• Dysglobulinémie monoclonale
|
|
• Prise prolongée ou consommation régulière de médicaments
néphrotoxiques (lithium, anti- inflammatoires non stéroïdiens,
antiviraux, ciclosporine, tacrolimus, IEC, antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II, diurétiques, antalgiques)
|
|
Dans certaines circonstances
|
|
• Avant et pendant la prescription d’aminosides
|
|
• Avant et après chimiothérapie néphrotoxique (cisplatine et
dérivés)
|
|
• Pour les injections de produits de contraste iodés, les
précautions d’emploi mentionnées dans le Vidal sont d’éviter toute
déshydratation préalable à l’examen et de maintenir une diurèse
abondante chez les sujets insuffisants rénaux, diabétiques,
myélomateux, hyperuricémiques et chez les sujets
athéromateux ; la vérification de la créatininémie n’est
demandée que pour les produits de contraste iodés de haute
osmolalité
|
|
Devant des anomalies biologiques ou cliniques
extra-rénales
|
|
• Découverte d’une anémie normochrome, normocytaire
arégénérative
|
|
• Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements
|
|
• Anomalies du métabolisme phospho-calcique (hypocalcémie,
hypercalcémie) ou cliniques (douleurs osseuses, fractures,
tassement)
|
Tableau 2 Rappels sur la formule de Cockcroft et
Gault [28]
|
L’étude initiale portait sur 249 patients hospitalisés
(4 % de femmes), âgés de 18 à 92 ans (23 %
avaient plus de 70 ans, 17 sujets plus de 80 ans).
La méthode de dosage de la créatininémie et ses conditions
opératoires n’étaient pas précisées dans l’article. Cette formule a
été validée pour des valeurs extrêmes de filtration glomérulaire,
d’âge (sauf chez les enfants), de poids (sauf au cours des obésités
extrêmes et au cours de la grossesse). La formule énoncée dans
l’article de Cockcroft était la suivante :
|
|
|
C (mL/min) = [140 - âge (années)] × poids (en kg) /
72 × créatininémie (mg/100 mL)
|
|
|
|
Les auteurs estimaient que la production de créatinine chez la
femme était de 15 % inférieure à celle de l’homme à âge et à
poids égal. Un facteur de correction en fonction du sexe a ainsi
été introduit dans la formule qui devenait :
|
|
|
|
C (mL/min) = [(140 - âge) × poids / 72 ×
créatininémie (mg/100 mL)] × K
|
|
Avec : K = 1 pour les hommes et 0,85 pour
les femmes.
|
|
|
|
Pour convertir en μmol/L les valeurs de créatininémie exprimées en
mg/L, il faut les multiplier par 8,85. La formule
devient :
|
|
|
|
C(mL/min) = [(140 - âge) × poids / 0,814 ×
créatininémie (en μmol/L)] × K
|
|
Avec : K = 1 pour les hommes et 0,85 pour
les femmes.
|
|
|
|
Ce qui, de façon plus simple, équivaut à :
|
|
C (mL/min) = [(140 - âge) × poids/créatininémie en
μmol/L] × K
|
|
Avec : K = 1,23 pour les hommes et
1,04 pour les femmes.
|
|
|
Évaluation de la fonction rénale
|
C (mL/min)
|
|
Fonction rénale normale
|
≥ 80
|
|
Insuffisance rénale légère
|
≥ 0 et < 80
|
|
Insuffisance rénale modérée
|
≥ 30 et < 60
|
|
Insuffisance rénale sévère
|
< 30
|
Conclusion
Le phénomène de référence tardive concerne 20 à 35 % des
patients IRC débutant chaque année la dialyse. Elle est associée à
une mortalité précoce supérieure de 20 à 37 % dès la
première année de dialyse selon les séries. De nombreuses causes
ont été avancées pour l’expliquer, et des recommandations
françaises de dépistage et de prise en charge de l’IRC ont été
éditées pour prévenir efficacement la RT. Une meilleure
collaboration entre les différents acteurs de santé ainsi que le
développement de l’éducation thérapeutiques sont indispensables
pour améliorer la prise en charge de ces patients à très haut
risque cardio-vasculaire. La mise en place de réseaux de santé
pluridisciplinaires "Ville-Hôpital" pourraient permettre de
répondre à ces objectifs en rompant l’isolement de certains
médecins, en uniformisant les prises en charge, en permettant la
diffusion des bonnes pratiques médicales tout en aidant au
développement de l’éducation des patients.
Références
1 Hoffmann M, Binaut R, Maisonneuve N,
Bacri JL, Lemaître V. Suivi néphrologique et mortalité en
dialyse. Néphrologie 2003 ; 24 : 223 Abstracts of the 5th
Meeting of the Nephrology Society and the Francophone Society of
Dialysis. Nancy, France, 30 September-3 October 2003.
2 Kessler M, Frimat L, Panescu V,
Briancon S. Impact of nephrology referral on early and midterm
outcomes in ESRD : EPidemiologie de l’Insuffisance REnale
chronique terminale en Lorraine (EPIREL) : results of a
2-year, prospective, community-based study. Am J Kidney Dis
2003 ; 42 : 474-85.
3 Jungers P, Robino C, Choukroun G, Touam M,
Fakhouri F, Grunfeld JP. Course of chronic renal failure
epidemiology and prediction of maintenance dialysis needs in
France. Néphrologie 2001 ; 22 : 91-7.
4 Marcelli D, Stannard D, Conte F, Held PJ,
Locatelli F, Port FK. ESRD patient mortality with
adjustment for comorbid conditions in Lombardy (Italy) versus the
United States. Kidney Int 1996 ; 50 : 1013-8.
5 Kinchen KS, Sadler J, Fink N, et al. The
timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and
mortality. Ann Intern Med 2002 ; 137 : 479-86.
6 Roubicek C, Brunet P, Huiart L, et al.
Timing of nephrology referral : influence on mortality and
morbidity. Am J Kidney Dis 2000 ; 36 : 35-41.
7 Lameire N, Van Biesen W. The pattern of referral of
patients with end-stage renal disease to the nephrologist--a
European survey. Nephrol Dial Transplant 1999 ; 14 :
16-23.
8 Goransson LG, Bergrem H. Consequences of late
referral of patients with end-stage renal disease. J Intern Med
2001 ; 250 : 154-9.
9 Jungers P, Skhiri H, Zingraff J, et al.
Benefits of early nephrological management of chronic renal
failure. Presse Med 1997 ; 26 : 2-5.
10 Avorn J, Bohn RL, Levy E, et al.
Nephrologist care and mortality in patients with chronic renal
insufficiency. Arch Intern Med 2002 ; 162 : 2002-6.
11 Jungers P, Zingraff J, Albouze G, et al.
Late referral to maintenance dialysis : detrimental
consequences. Nephrol Dial Transplant 1993 ; 8 :
1089-93.
12 Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular
access and increased risk of death among hemodialysis patients.
Kidney Int 2002 ; 62 : 620-6.
13 Astor BC, Eustace JA, Powe NR, et al.
Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use :
the CHOICE Study. Am J Kidney Dis 2001 ; 38 :
494-501.
14 Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE,
Leavey SF, Port FK. Type of vascular access and mortality
in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int 2001 ; 60 :
1443-51.
15 Winkelmayer WC, Glynn RJ, Levin R,
Mittleman MA, Pliskin JS, Avorn J. Late nephrologist
referral and access to renal transplantation. Transplantation
2002 ; 73 : 1918-23.
16 Cass A, Cunningham J, Snelling P,
Ayanian JZ. Late referral to a nephrologist reduces access to
renal transplantation. Am J Kidney Dis 2003 ; 42 :
1043-9.
17 White CA, Pilkey RM, Lam M, Holland DC.
Pre-dialysis clinic attendance improves quality of life among
hemodialysis patients. BMC Nephrol 2002 ; 3 : 3.
18 Ledoux F, Rasamimanantsoa D, Moulin B,
Hannedouche T. From the first symptoms to terminal renal
failure : need for a nephrologic follow-up. Rev Med Interne
2001 ; 22 : 245-54.
19 Jungers P. Late referral : loss of chance for the
patient, loss of money for society. Nephrol Dial Transplant
2002 ; 17 : 371-5.
20 Arora P, Obrador GT, Ruthazer R, et al.
Prevalence, predictors, and consequences of late nephrology
referral at a tertiary care center. J Am Soc Nephrol 1999 ;
10 : 1281-6.
21 Winkelmayer WC, Glynn RJ, Levin R,
Owen Jr WF, Avorn J. Determinants of delayed
nephrologist referral in patients with chronic kidney disease. Am J
Kidney Dis 2001 ; 38 : 1178-84.
22 Campbell JD, Ewigman B, Hosokawa M, van
Stone JC. The timing of referral of patients with end-stage
renal disease. Dial Transplant 1989 ; 18 : 660-86.
23 Sekkarie M, Cosma M, Mendelssohn D.
Nonreferral and nonacceptance to dialysis by primary care
physicians andnephrologists in Canada and the United States. Am J
Kidney Dis 2001 ; 38 : 36-41.
24 Boudray C. Insuffisance rénale chronique dans le Rhône.
De la théorie à la pratique thèse.. Lyon : Université Claude
Bernard, 1997.
25 Ratcliffe PJ, Phillips RE, Oliver DO. Late
referral for maintenance dialysis. Br Med J (Clin Res Ed)
1984 ; 288 : 441-3.
26 Maynard C, Cordonnier D. The late referral of
diabetic patients with kidney insufficiency to nephrologists has a
high human and financial cost : interdisciplinary
communication is urgently needed. Diabetes Metab 2001 ;
27 : 517-21.
27 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique. Paris : ANDEM .
2002. http ://www.anaes.fr
28 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine
clearance from serum creatinine. Nephron 1976 ; 16 :
31-41.
29 Morbidity and mortality of renal dialysis : an NIH
consensus conference statement. Ann Intern Med 1994 ;
121 : 62-70 Consensus Development Conference Panel.
30 Mendelssohn DC, Barrett BJ, Brownscombe LM,
et al. Elevated levels of serum creatinine :
recommendations for management and referral. CMAJ 1999 ;
161 : 413-7.
31 Caring for Australians with renal impairment. The CARI
guidelines. Acceptance onto dialysis.
http ://ciap.health.nsw.gov.au/cari/drafts/almedical.html
32 Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation
Médicale. Indications de l’épuration extra-rénale dans
l’insuffisance rénale chronique terminale. Recommandations pour la
Pratique Clinique. Paris : ANDEM ; 1996.
http ://www.anaes.fr
|
Version imprimable