De la consommation d’antibiotiques aux résistances bactériennes : l’exemple de la résistance d’ Escherichia coli aux quinolones

ARTICLE

met.2011.0341

Auteur(s) : Eric Batard¹ eric.batard@chu-nantes.fr, Emmanuel Montassier¹ emmanuel.montassier@chu-nantes.fr, Françoise Ballereau² francoise.ballereau@chu-nantes.fr, Gilles Potel³ gilles.potel@chu-nantes.fr

¹ Urgences, CHU de Nantes, 1 place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes et EA3826 Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, Faculté de Médecine, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes

² Hôpital Saint Jacques, Centre MedQual, 44000 Nantes

³ EA3826 Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, Faculté de Médecine, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes

Tirés à part : E. Batard

Le bon usage des antibiotiques vise à prescrire des antibiothérapies cliniquement efficaces, tout en cherchant à minimiser les dommages collatéraux de ces traitements que sont, outre leur toxicité propre sur le patient, la sélection de bactéries pathogènes (comme Clostridium difficile) et l’émergence de résistances bactériennes aux antibiotiques [1, 2]. L’émergence de résistances bactériennes est en particulier liée à deux classes d’antibiotiques, les céphalosporines et les quinolones [3]. L’émergence d’entérocoques résistant à la vancomycine et de bacilles à Gram négatif résistant aux β-lactamines, en particulier par le biais de β-lactamases à spectre élargi a ainsi été liée à l’usage des céphalosporines de 3e génération, tandis que la consommation de quinolones est un facteur de risque de résistance du staphylocoque doré à la méticilline et de résistance de divers bacilles à Gram négatif aux quinolones [3].

Parmi les bacilles à Gram négatif, Escherichia coli est la principale cause d’infection urinaire. Nous faisons ici un état de lieux des connaissances concernant la résistance d’E. coli aux fluoroquinolones, de son lien avec la consommation de quinolones, et des possibilités de contrôler la résistance aux quinolones en limitant la consommation de cette classe d’antibiotiques.

La première quinolone synthétisée, l’acide nalidixique, a été commercialisée en 1963. La pefloxacine fut la première fluoroquinolone autorisée en France (1984), rapidement suivie par la norfloxacine (1985), l’ofloxacine (1986) et la ciprofloxacine (1987). Les fluoroquinolones avec une activité anti-pneumococcique sont disponibles en France depuis 1998 pour la lévofloxacine (forme lévogyre de l’ofloxacine) et depuis 2002 pour la moxifloxacine.

Les quinolones inhibent la réplication de l’ADN bactérien, en agissant sur deux enzymes, l’ADN gyrase et la topo-isomérase IV [4]. La résistance bactérienne aux quinolones survient principalement par des mutations chromosomiques successives altérant les cibles (ADN gyrase ou topo-isomérase IV) et/ou le transport transmembranaire [4]. Comme l’acide nalidixique sélectionne des mutants résistants plus facilement que les fluoroquinolones, elle n’est plus recommandée dans le traitement des infections urinaires [4, 5]. De plus, la résistance à l’acide nalidixique, correspondant à des mutants de bas niveau de résistance, est la première étape dans l’évolution vers la résistance aux fluoroquinolones [4]. De ce fait, le traitement d’une infection à colibacille sensible aux fluoroquinolones mais résistant à l’acide nalidixique fait courir le risque de sélection de bactéries résistantes aux fluoroquinolones, et n’est pas recommandé [5]. Finalement, c’est la sensibilité d’E. coli à l’acide nalidixique qui détermine la possibilité de prescrire, ou non, une fluoroquinolone. La résistance aux quinolones sera donc définie dans cet article par la résistance à l’acide nalidixique.

La résistance aux quinolones chez Escherichia coli

Les dernières années ont vu le taux d’ E. coli résistant aux quinolones croître de façon inquiétante. Par exemple, le réseau col-BVH regroupant des hôpitaux non universitaires français montre que le taux de souches isolées d’hémocultures et résistantes aux quinolones est passé de 2 % en 1996 à 15 % en 2007 [6]. En Ile de France, le taux de résistance d’ E. coli aux quinolones est passé de 11 % en 2001 à 19 % en 2007, pour des souches isolées d’hémocultures dans des hôpitaux généraux (réseau Ile-de-France). [6] Le phénomène ne concerne pas seulement les souches cultivées à l’hôpital. Les données du réseau MedQual (prélèvements faits dans des laboratoires d’analyse médicale non hospitaliers de l’Ouest de la France) indiquent que le taux de résistance d’E. coli aux quinolones est passé de 11 % à 16 % entre 2004 et 2010 ([7] et données non publiées). La résistance est encore plus fréquente parmi les souches isolées dans les élevages. En 2007 en France, les taux de résistance d’E. coli aux quinolones chez les volailles, chez les porcs et chez les bovins étaient respectivement de 32 %, 30 % et 41 % [6]. Les données de l’European Centre for Diseases prevention and Control permettent de comparer la France aux autres pays européens. Pour l’année 2009, le taux de résistance aux fluoroquinolones était de 18,6 % pour la France. Par comparaison, les taux les plus faibles en Europe étaient observés en Scandinavie (8 à 9 %), et les taux les plus élevés en Espagne (31,5 %), en Italie (36,2 %), et à Chypre (43,4 %) [8].

La consommation de quinolones en France

La France est un des plus forts consommateurs d’antibiotiques en Europe, aussi bien en soins ambulatoires qu’en milieu hospitalier [9]. En 2009, la consommation ambulatoire totale d’antibiotiques était 2,6 fois plus importante en France qu’aux Pays-Bas ; ce rapport était de 2,2 pour la consommation ambulatoire de quinolones [9]. Sur 32 pays européens pour lesquels les consommations ambulatoires sont disponibles pour 2009, la France est classée 3e pour la consommation globale, et 10e pour la consommation de quinolones [9].

La consommation totale d’antibiotiques a diminué en France, passant de 37,1 doses définies journalières/1 000 habitants/j (DDJ/1000 habitants/j) en 1999 à 30,4 DDJ/1000 habitants/j en 2010 [10]. Cette diminution, qui persiste après ajustement sur l’incidence de la grippe, n’est cependant observée que sur la période 1999-2004, et les consommations d’antibiotiques sont stables, voire tendent à croître entre 2005 et 2010 [10, 11]. Plus précisément, il faut noter que si la consommation de β-lactamines et de macrolides a diminué entre 1999 et 2009, aussi bien dans le secteur de ville que dans le secteur hospitalier, la consommation de quinolones n’a pas diminué sur cette même période (figure 1) [10].

Les établissements de santé français présentent des disparités de consommation d’antibiotiques. La consommation moyenne des hôpitaux universitaires français en 2007, de 592,2 DDJ/1000 journées d’hospitalisation (JH), était environ 10 fois supérieure à celle des hôpitaux psychiatriques et des centres de long séjour (63,3 DDJ/1000 JH) [12]. On observe également une forte variabilité de la consommation de fluoroquinolones, qui sont dans les hôpitaux universitaires, dans les hôpitaux généraux, dans les cliniques, dans les centres de lutte contre le cancer et dans les centres de réadaptation respectivement de 71, 53, 66, 75 et 34 DDJ/1000 JH [12]. Les principaux services consommateurs de fluoroquinolones sont, dans l’ordre décroissant, les services de Soins Intensifs, de médecine, de chirurgie et de rééducation, avec respectivement 192, 98, 78 et 41 DDJ/1000 JH [12].

En 2009, la consommation totale d’antibiotiques était de 29.6 DDJ/1000 habitants/j dans le secteur de ville, et de 2,2 DDJ/1000 habitants/j dans le secteur hospitalier [10]. Plus spécifiquement, la consommation de quinolones était de 2,0 DDJ/1000 habitants/j dans le secteur de ville, et de 0,3 DDJ/1000 habitants/j dans le secteur hospitalier, indiquant qu’en France, plus de 80 % des quinolones sont consommées en ville [10].

Les prescriptions de quinolones sont mieux connues dans les établissements de santé qu’en ville. La plus vaste étude française porte sur 1 533 prescriptions de fluoroquinolones réalisées dans 38 établissements publics et privés de santé de Lorraine. Les principales indications étaient pulmonaires (42 % des prescriptions), urinaires (29 %) et digestives (8 %) [13]. Dans la même étude, l’indication des fluoroquinolones n’était pas conforme aux recommandations dans 36 % des cas, plus souvent dans les infections pulmonaires (50 %) que dans les infections urinaires (19 %) [13]. Quand l’indication était conforme, 25 % des prescriptions avaient une durée non conforme [13]. Ce type de données fait défaut en médecine de ville, et particulièrement en médecine générale, de loin le principal prescripteur d’antibiotiques en ville en France [10].

La désescalade thérapeutique consiste à remplacer un antibiotique à large spectre par un antibiotique au spectre antibactérien le plus étroit possible, après réception du résultat de l’antibiogramme. Dans une série de 184 bactériémies à E. coli diagnostiquées au CHU de Nantes en 2005, 17,4 % des cas n’ont pas fait l’objet d’une désescalade alors qu’elle aurait été possible [14]. La proportion est encore plus élevée dans une autre série, basée principalement sur des ECBU, la désescalade thérapeutique n’étant pas réalisée dans 72 % des cas où elle aurait été possible [15].

Les quinolones sont également utilisées en médecine vétérinaire. Si l’utilisation globale d’antibiotiques diminue en médecine humaine, elle est stable en médecine vétérinaire. La consommation totale d’antibiotique, mesurée en tonnage global, est plus élevée en médecine vétérinaire qu’en médecine humaine (respectivement 1 320 tonnes et 760 tonnes en France en 2005) [16]. En revanche, pour la même année 2005, les quinolones étaient plus utilisées en médecine humaine (41 tonnes) qu’en médecine vétérinaire (22 tonnes) [16]. Néanmoins, eu égard à l’importance clinique de la résistance aux quinolones, et au risque de transmission de gènes de résistance de l’animal à l’homme, les fluoroquinolones, avec les céphalosporines de 3e et 4e génération et les macrolides, ont été définis comme prioritaires dans la gestion des risques sanitaires liés à l’utilisation des antibiotiques chez l’animal par un groupe d’experts de l’OMS [17].

Relation entre consommation de quinolones et résistance d’Escherichia coli aux quinolones

Les données les plus convaincantes concernent la relation entre la consommation ambulatoire de quinolones et la résistance d’E. coli aux quinolones parmi les souches isolées lors d’infections communautaires. A l’échelle des Etats européens, la résistance aux quinolones des souches isolées lors d’infections urinaires communautaires en 1999 et 2000 dans 14 pays était corrélée à la consommation de quinolones (et à celles de pénicillines à large spectre) en 1997 [18]. A l’échelle du canton de Genève, il a été montré sur la période 2000-2007 que la fréquence des souches communautaires résistantes à la ciprofloxacine et isolées à l’hôpital était significativement associée à la consommation ambulatoire des deux fluoroquinolones les plus utilisées (ciprofloxacine le mois précédent et moxifloxacine 4 mois auparavant) [19]. Dans une troisième étude, la résistance du colibacille à la ciprofloxacine dans la ville de Sao Paulo était liée à l’usage communautaire de ciprofloxacine dans les 3 mois précédents [20]. Enfin, une étude réalisée à l’échelle de cabinets de médecine générale en Irlande a montré une relation significative entre le nombre mensuel de prescriptions de ciprofloxacine, rapporté au nombre de patients suivis, et le taux de résistance à la ciprofloxacine [21]. En moyenne, un cabinet prescrivant 1, 10 et 20 fois de la ciprofloxacine dans un mois a un taux de résistance dans sa patientèle respectivement de 3, 5,5 et 10.7 % [21].

Une seule étude a étudié la relation entre consommation/résistance pour les souches responsables d’infections acquises à l’hôpital [20]. Ainsi, la résistance à la ciprofloxacine chez les souches responsables d’infection acquises à l’hôpital universitaire de Genève était liée significativement à la consommation ambulatoire de ciprofloxacine dans le canton de Genève un mois auparavant, mais pas à la consommation hospitalière de quinolones [20].

D’autres études n’ont pas fait la distinction entre infections communautaires et infections acquises à l’hôpital. A l’échelle des états, la résistance aux fluoroquinolones (hémocultures réalisées en milieu hospitalier) était significativement corrélée à la consommation ambulatoire de fluoroquinolones dans un panel de 21 pays européens [22]. Dans une étude portant sur 17 hôpitaux aux États-Unis en 2000, la résistance aux fluoroquinolones (souches issues de prélèvements hospitaliers) était liée indépendamment à la consommation ambulatoire de fluoroquinolones et à la densité de population autour de l’hôpital [23]. Elle n’était en revanche pas liée à la consommation hospitalière de quinolones [23]. Dans un autre travail portant sur la période 2004-2007, la fréquence des souches résistantes à la ciprofloxacine au CHU de Toulouse était significativement liée à la consommation ambulatoire de lévofloxacine 12 mois auparavant dans la région Midi-Pyrénées, et presque significativement liée à la consommation hospitalière de lévofloxacine 4 mois auparavant [24]. Finalement, une seule étude n’a pas trouvé de lien significatif entre consommation et résistance aux quinolones. En Finlande sur la période 1996-2004, la consommation nationale de quinolones dans l’année précédente n’était pas significativement liée au taux de résistance du colibacille aux fluoroquinolones (patients hospitalisés et externes confondus) [25].

Pour résumer, la plupart des études établissent une relation entre consommation ambulatoire de quinolones et le taux de résistance du colibacille, que l’origine des souches soit communautaire ou hospitalière [18-20, 22-24]. En revanche, il n’a pas été démontré que la consommation hospitalière de quinolones influençait le taux de résistance du colibacille dans les prélèvements hospitaliers, ni dans les prélèvements d’infections acquises à l’hôpital [19, 24].

Études interventionnelles visant à réduire la consommation de quinolones

Plusieurs initiatives françaises visant à contrôler les prescriptions de quinolones ont été publiées au cours des dernières années.

Le Programme interdisciplinaire pour la maîtrise de la résistance aux inti-infectieux en Franche-Comté a élaboré un guide « engagé » de « Bon Usage des antibiotiques » (2008) [26]. Concernant la résistance du colibacille aux quinolones, trois messages étaient délivrés : ne pas traiter les colonisations urinaires ; ne pas utiliser les fluoroquinolones dans les cystites aiguës non compliquées ; ne pas considérer l’âge comme un facteur de risque dans les infections urinaires. L’usage de la norfloxacine n’était recommandé dans aucun cas. Les modalités précises de diffusion de ces recommandations aux médecins libéraux et hospitaliers n’ont pas été détaillées. Un an après la publication de ces recommandations (2009), la consommation régionale de quinolones est restée stable ; néanmoins, l’usage de norfloxacine a été diminué de 14.4 % en médecine libérale, et l’utilisation des traitements monodose a augmenté.

Le réseau Antibiolor a organisé une revue de pertinence des prescriptions de fluoroquinolones dans les infections urinaires dans les hôpitaux lorrains, avec mise en place de mesures correctrices entre les deux phases de l’étude [27]. Les prescriptions en seconde phase étaient de meilleure qualité en particulier en termes de fréquence des prescriptions hors indications (24 % au premier tour vs 12 % au second tour) et de fréquence de durée conforme de traitement (64 % au premier tour vs 78 % au second tour).

Trois études ont évalué l’impact d’une démarche de réduction de la consommation de quinolones sur la résistance du colibacille à cette classe d’antibiotique.

Il a été montré au CHU de Caen qu’un programme de restriction de l’utilisation des fluoroquinolones pendant un an avait permis de diviser par 10 la consommation globale de quinolones dans l’hôpital, cependant sans impact sur la résistance du colibacille aux fluoroquinolones [28].

Une seconde étude a été réalisée à l’occasion de la restriction de la ciprofloxacine visant à constituer des stocks en cas d’attaque bioterroriste par le bacille du charbon, en Israël, de novembre 2001 à mai 2002 [29]. La consommation de quinolones dans un district comptant 167 000 habitants a été diminuée de 6 996 ± 661 DDJ/mois à 5 067 ± 755 DDJ/mois pendant la phase de restriction. Le taux de résistance du colibacille aux quinolones est passé de 12 % à 9 %. Cependant, l’effet sur la consommation de quinolones et sur la résistance a été transitoire, et s’est estompé après la levée des mesures de restriction.

Une troisième étude a été réalisée dans un hôpital universitaire néerlandais [30]. L’intervention sur l’utilisation de la ciprofloxacine a duré 2 ans, comprenant une limitation de la voie intra-veineuse, et une limitation des indications de la ciprofloxacine par la publication de recommandations, rappelées sur chaque feuille de résultat d’examen de bactériologie, et par un monitorage actif des prescriptions avec feed-back auprès du prescripteur. La consommation hospitalière de ciprofloxacine a été diminuée, passant de 27 à 17 DDJ/1 000 JH. Parallèlement, la croissance naturelle du taux de résistance à la ciprofloxacine a diminué au cours de la période d’intervention, tandis que le taux de résistance à la ceftriaxone tendait à augmenter.

Pour résumer, il semble possible de modifier quantitativement la consommation de quinolones par un programme ad hoc dans un hôpital donné, et qualitativement dans un réseau d’hôpitaux. La réduction de l’usage de quinolones à grande échelle (réseau d’hôpitaux, ambulatoire) n’a cependant pas été démontrée, et les modalités d’une telle intervention restent à définir. L’effet des restrictions d’usage de quinolones sur la résistance du colibacille à cette classe d’antibiotique n’est suggéré que dans la seule étude réalisée en ambulatoire, et dont la motivation (préparation à une attaque bioterroriste) et la durée (7 mois) ne saurait être comparée à un programme de contrôle des résistances bactériennes.

Réduire l’usage des quinolones dans les infections communautaires

Les principales indications des quinolones sont actuellement en France les infections urinaires, et les infections respiratoires pour la lévofloxacine et la moxifloxacine.

Infections urinaires

Les quinolones de première génération n’ont plus de place dans le traitement des infections urinaires [5]. Il est d’ailleurs difficile de comprendre pourquoi deux molécules de cette classe thérapeutique (fluméquine et acide pipédimique) sont encore disponibles sur le marché en France en 2011. Les fluoroquinolones ne sont pas recommandées en première intention dans le traitement probabiliste des cystites aiguës, qui repose sur la fosfomycine trometamol dans les formes simples et sur la nitrofurantoïne dans les formes compliquées [5]. En seconde intention, l’Afssaps recommandait en 2008 pour les cystites simples soit une fluoroquinolone, soit la nitrofurantoïne. La nitrofurantoïne devrait cependant être préférée aux quinolones, dans un double souci d’efficacité (elle est plus souvent efficace que les quinolones sur les souches de colibacille en France), et d’économie des quinolones [7]. Cependant, les toxicités hépatique et pulmonaire de la nitrofurantoïne, en particulier lors de traitements prolongés, notamment en prophylaxie des infections urinaires récidivantes, conduisent l’AFSSAPS à réévaluer en 2011 les indications et conditions de prescription et d’utilisation de cet antibiotique.

Dans le traitement des cystites compliquées, après obtention de l’antibiogramme, la préférence doit être donnée aux antibiotiques actifs sur la souche isolée, et ayant le spectre antibactérien le plus étroit. L’ordre de priorité doit donc être : nitrofurantoine, pivmecillinam, amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, et enfin cefixime et fluoroquinolone. Si une fluoroquinolone doit être utilisée en pour traiter une cystite, elle doit être prescrite en monodose ou en traitement court (3 jours) en cas de cystite aiguë simple, ou 5 jours en cas de cystite compliquée [5].

Le traitement probabiliste des pyélonéphrites communautaires repose actuellement soit sur une céphalosporine injectable de 3^e génération, soit sur une fluoroquinolone, sous réserve que le patient n’a pas reçu de quinolone dans les 6 mois précédents [5]. L’utilisation probabiliste d’une fluoroquinolone est cependant discutable dans ce type d’infection, eu égard à la fréquence de la résistance d’E. coli aux quinolones en France [31]. Après réception de l’antibiogramme, la priorité doit être donnée aux antibiotiques actifs et présentant le spectre antibactérien le plus étroit possible. Il convient donc de préférer dans l’ordre l’amoxicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique et le cotrimoxazole aux fluoroquinolones et aux céphalosporines de 3^e génération. Si une fluoroquinolone doit être prescrite, ce qui est justifié en cas de résistance aux antibiotiques à moins large spectre, ou du fait d’une allergie aux bêtalactamines, il faut respecter une durée de traitement de 7 jours, qui suffit pour les fluoroquinolones, à la différence des bêtalactamines et du cotrimoxazole, pour lesquels la durée recommandée reste de 10 à 14 jours [5]. Notons que les recommandations conjointes européenne et nord-américaine préconisent une durée de 5 jours avec la lévofloxacine à la dose de 750 mg/j, non disponible en France [31].

En ce qui concerne les prostatites, deux classes d’antibiotiques sont recommandées dans le traitement des prostatites, pour leur bonne diffusion dans la prostate : les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine) et le cotrimoxazole [5]. Il convient désormais de préférer, dès réception de l’antibiogramme, et si celui-ci le permet, le cotrimoxazole aux quinolones.

Infections respiratoires

Les infections pulmonaires sont un motif important de prescription de fluoroquinolones dans les hôpitaux français [13]. D’une façon générale, les fluoroquinolones ne sont pas recommandées en cas de traitement par fluoroquinolone dans les 3 mois précédents, et dans une moindre mesure chez les patients vivant en institution du fait du risque de transmission de souches résistantes [32].

Pneumonies

Deux fluoroquinolones antipneumococciques (lévofloxacine et moxifloxacine) ont l’AMM pour le traitement des pneumonies communautaires. Néanmoins, les indications de cette classe thérapeutique en première intention peuvent et doivent être restreintes dans la plupart des cas de pneumonie. En effet, les fluoroquinolones ne sont pas recommandées en première intention chez le sujet sain traité en ambulatoire, ni chez le patient hospitalisé en service de médecine dans une des situations suivantes : suspicion de pneumocoque, sujet jeune, contexte grippal, légionellose non grave [32, 33].

La lévofloxacine, comme l’amoxicilline-acide clavulanique et les céphalosporines de 3^e génération injectables sont recommandées chez le sujet âgé (hors institution) ou présentant des comorbidités traité en ambulatoire, et chez le sujet âgé ou présentant des comorbidités hospitalisé (hors réanimation) [32]. En réanimation, les fluoroquinolones antipneumococciques, ainsi que les macrolides, sont recommandées en association à une bêta-lactamine, pour leur activité sur les bactéries intracellulaires [32]. Dans ces 3 cas (sujet âgé ou fragile ou hospitalisé en réanimation), hors contexte d’allergie vraie, en particulier aux β-lactamines, les fluoroquinolones peuvent donc être remplacées par une molécule ayant moins d’effets délétères sur l’écologie bactérienne, à savoir l’association amoxicilline-acide clavulanique dans les pneumonies ambulatoires et hospitalisées en médecine, et les macrolides en réanimation. La seule réserve concerne la légionellose grave (hospitalisation en réanimation ou immunodépression) et confirmée, dont le traitement repose soit sur une monothérapie par fluoroquinolone, soit sur une association à base de macrolide, rifampicine ou quinolone [33].

Il n’y pas de recommandation explicite en France sur la durée de traitement des pneumonies [32]. Cependant, des traitements courts sont possibles. Ainsi, une étude randomisée n’a pas trouvé de différence entre un traitement de 5 jours par lévofloxacine à la dose de 750 mg/j et un traitement de 10 jours à la dose de 500 mg/j avec la même molécule [34, 35]. L’Infectious Disease Society of America recommande un traitement minimal de 5 jours, sous réserve que le patient est apyrétique depuis 48-72 heures et qu’il n’a pas plus d’un signe d’instabilité (température > 37,8̊C, fréquence cardiaque > 100 bpm, fréquence respiratoire > 24/min, pression artérielle systolique < 90 mmHg, saturation périphérique en oxygène < 90 % ou pression partielle en oxygène < 60 mmHg en air ambiant, état de conscience normal) à l’arrêt du traitement [36]. En France, la dernière recommandation (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française [SPILF]-Afssaps) indique que la durée classique de traitement est de 7 à 14 jours [32]. En l’état actuel des connaissances, il faut donc préférer, à chaque fois que l’évolution clinique est favorable, un traitement de 7 jours, sauf en cas de légionellose grave (patient hospitalisé en réanimation ou immunodéprimé) pour lequel la durée recommandée reste de 21 jours [33].

Exacerbations aiguës de broncho-pneumopathie chronique obstructive

Les fluoroquinolones antipneumococciques ne sont recommandées que dans les exacerbations aiguës des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) les plus sévères (stade III), comme amoxicilline-acide clavulanique, ceftriaxone et cefotaxime [32, 37]. Dans cette situation, la préférence doit donc être donnée au traitement le moins délétère en termes de sélection de résistances bactériennes, à savoir l’amoxicilline-acide clavulanique. Si une fluoroquinolone est prescrite, une durée de 5 jours est recommandée, et peut être augmentée à 7 jours dans les formes les sévères [37].

Sinusites

Les fluoroquinolones anti-pneumococciques sont recommandées après échec d’une première antibiothérapie en cas de sinusite maxillaire, après documentation bactériologique [38]. Elles peuvent être prescrites, en première intention, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale [38]. Cependant, même dans ces situations, des antibiotiques ayant moins d’effets sur l’écologie bactérienne devraient être préférés : amoxicilline-acide clavulanique, pristinamycine ou télithromycine [38].

Pour résumer, il est possible de limiter l’usage des fluoroquinolones en limitant les indications aussi bien dans les infections urinaires que dans les infections respiratoires, tout en économisant une autre classe sensible d’antibiotiques, les céphalosporines de 3^e génération. À côté de la limitation des indications, le respect de durées brèves de traitement, et la désescalade thérapeutique – en particulier dans les infections urinaires – peuvent permettre de diminuer l’utilisation des quinolones.

Conclusion

Les fluoroquinolones forment une classe d’antibiotiques utile, en particulier bien adaptée au traitement des pyélonéphrites et des prostatites, mais dont l’utilisation est menacée par le développement de la résistance d’Escherichia coli. Le lien entre consommation des fluoroquinolones et résistance est établi chez E. coli, aussi bien à l’échelle des états qu’à celle des hôpitaux et des cabinets de médecine générale. Il n’est pas certain qu’une diminution de l’usage des quinolones permette de diminuer cette résistance, et le délai dans lequel cet effet pourrait être obtenu est encore moins connu. Cependant, le développement d’autres résistances chez E. coli, en particulier la résistance aux céphalosporines de 3^e génération, et l’absence de nouvelles classes d’antibiotiques susceptibles d’être utilisées à grande échelle à la place des quinolones, rendent urgente la mise en place de mesures visant à limiter la résistance d’ E. coli aux quinolones [39]. La principale mesure consiste probablement à limiter l’usage des quinolones en pratique courante ; son efficacité doit être rapidement évaluée. Parallèlement à cette évaluation qui prendra nécessairement plusieurs années, et eu égard à la rapidité du développement des résistances, des mesures de restriction d’usage des quinolones en pratique clinique peuvent, et doivent être prises d’ores et déjà.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

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