ARTICLE
Auteur(s) : Catherine Szymanski, Emmanuel Messas
Hôpital européen Georges Pompidou, Pôle cardiovasculaire, 20 rue
Leblanc, 75015 Paris
L’endocardite infectieuse (EI) résulte de la colonisation, par
des bactéries circulantes (bactériémie), d’une végétation
fibrinoplaquettaire initialement stérile développée sur un
endocarde lésé. L’EI est une pathologie qui reste assez rare :
son incidence, estimée à environ 1 500 cas par an, en France, ne
semble pas diminuer au cours des 10 dernières années malgré les
efforts de prévention. Cette apparente stabilité masque de profonds
changements épidémiologiques, avec une population atteinte de plus
en plus âgée, la présence d’une cardiopathie sous-jacente et les
modifications de la flore microbienne. La gravité et le pronostic
de l’EI justifient une prophylaxie, qui est désormais mieux ciblée
en fonction de la cardiopathie sous-jacente et des caractéristiques
du patients.
Epidémiologie
Dans une étude épidémiologique prospective [1], conduite sur une
année (1999) dans l’ensemble des hôpitaux de 6 régions représentant
26 % de la population française (390 adultes retenus atteints
d’une EI selon les critères de la Duke University), l’incidence de
l’EI en France métropolitaine, était estimée à 31 nouveaux cas par
million d’habitants et par an. La prévalence étant plus importante
chez les hommes avec 44 nouveaux cas par million d’habitants et par
an contre 17 chez les femmes.
L’incidence par classe d’âge augmente principalement chez les
patients de plus de 65 ans. En France, la proportion de
patients n’ayant pas de cardiopathie sous-jacente connue a augmenté
de façon significative passant de 34 % [2] en 1991 à 47 %
en 1999 [1]. Ces modifications peuvent s’expliquer surtout par la
forte diminution du rhumatisme articulaire aigu (RAA) et des
valvulopathies post-rhumatismales. La diminution de la fréquence
des valvulopathies rhumatismales a laissé la place aux
valvulopathies dégénératives, plus fréquentes dans la population
âgée [3]. D’autres facteurs prédisposants sont apparus tels que la
toxicomanie intraveineuse, les prothèses valvulaires, la
réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie responsables
d’endocardites nosocomiales.
En France, l’évolution du profil microbiologique est marquée par
l’augmentation de la fréquence des EI à streptocoques du groupe D
et à staphylocoques [1, 2]. Hoen et al. ont confirmé une nette
diminution de fréquence des EI à streptocoques oraux qui sont
passées de 40.4 % en 1986 à 17 % en 1999, avec
parallèlement une augmentation de la fréquence des EI à
streptocoques du groupe D et à staphylocoque doré, qui ont été
responsables chacune, de 25 % des EI.
Pronostic
Malgré l’amélioration et le développement de la prise en charge
médicale et chirurgicale précoce de ces patients, l’EI reste
toutefois une pathologie grave avec une mortalité élevée.
La mortalité globale hospitalière est de 15 à 20 % [1]. Ce
taux est plus élevé dans les endocardites du cœur droit du
toxicomane [4] dans les endocardites non compliquées à
streptocoques viridans, chez les personnes âgées [3, 5] chez les
patients porteurs de prothèse valvulaire [6, 7] (surtout si l’EI
est précoce ou causée par staphylocoque doré) [8], chez les
patients nécessitant une hospitalisation dans un service de
réanimation au moment du diagnostic [9, 10]. En France, le taux de
mortalité hospitalière globale a diminué de 21,6 % en 1991 [2]
à 16,6 % en 1999 [1].
La présence d’une insuffisance cardiaque ou d’une dysfonction
ventriculaire gauche assombrit le pronostic [11].
Les EI à staphylocoques ont un pronostic plus grave que celles à
streptocoques [1, 12, 13] avec des taux de mortalité de 4 à
16 % pour les streptocoques viridans, 15 à 25 % pour les
entérocoques, 25 à 47 % pour le staphylocoque doré, supérieurs
à 50 % pour Pseudomonas aeruginosa, enterobacteriaceae et les
champignons [14].
Les patients qui sortent guéris de l’hôpital ont un taux de
mortalité annuelle de 3 % et de récidive ultérieure de
11 % [15] avec une mortalité plus élevée pendant l’année qui
suit l’hospitalisation, puis la courbe de survie rejoint celle de
la population générale [16]. À 6 mois, la mortalité globale
est d’environ 25 % [17].
Les taux de survie à 5 ans varient entre 55 et 85 %
selon les études [7], et à 10 ans de l’ordre de 50 à 70 %
[18, 19].
L’EI précoce sur prothèse valvulaire a, en particulier, un
pronostic beaucoup plus sévère que la population globale des EI [7,
20].
Intérêt d’une prévention
L’EI est une situation propice à une prévention visant à empêcher
la greffe de bactéries sur l’endocarde chez les patients présentant
une cardiopathie prédisposante. Cette prévention chez les patients
à risque repose sur le dépistage et le traitement des portes
d’entrée potentielles mais aussi sur une antibioprophylaxie lors de
gestes invasifs susceptibles de provoquer une bactériémie.
La justification d’une prévention de l’EI par une
antibioprophylaxie lors des gestes à risque chez les patients
atteints d’une cardiopathie prédisposante repose essentiellement
sur des données théoriques. Le nombre d’EI évitables est
probablement faible et les données épidémiologiques confirmant son
intérêt en termes de santé publique sont peu probantes. La
prophylaxie antimicrobienne considérée comme efficace chez les
humains pour la prévention des EI associées aux gestes dentaires,
gastro-intestinaux ou génito-urinaires est un principe fondamental
qui a été remis en question dans plusieurs publications, incitant à
la révision des recommandations.
Les conséquences d’un tel changement tendent à réduire le nombre
de patients candidats à une antibioprophylaxie et encouragent à la
réalisation d’études prospectives sur la prophylaxie de l’EI.
Des études expérimentales ont montré que le risque d’endocardite
était plus lié à des passages répétés, chroniques, de faibles
inoculums de bactéries dans le sang, qu’à des décharges
bactériémiques uniques. Une bactériémie transitoire est habituelle
lors de la manipulation des dents ou des tissus périodontaux mais
bien plus fréquente lors des activités quotidiennes non liées à un
geste dentaire (brossage des dents, mastication des aliments)
[21-30]. D’autre part, la majorité des patients avec EI n’ont pas
eu de geste dentaire dans les 2 semaines qui précédaient
l’apparition des symptômes [31]. L’importance de la bactériémie au
cours d’un geste dentaire est faible et moindre que celle utilisée
pour induire une endocardite expérimentale chez l’animal
[32-34].
En France, l’incidence des endocardites à germes d’origine
dentaire a diminué. Ceci peut être expliqué par l’amélioration de
l’hygiène bucco-dentaire de la population générale.
À défaut d’essai randomisé, on ne dispose que d’études
épidémiologiques cas-témoins. Ces études mettent en doute l’intérêt
de l’antibioprophylaxie avant les gestes dentaires. Dans l’étude de
Van der Meer et al. [35], les auteurs concluent que les gestes
dentaires ne causent que peu d’EI, et la prophylaxie n’aurait
prévenu qu’un faible nombre de cas, même si celle-ci est efficace
dans 100 % des cas. De la même façon, dans l’étude
multicentrique de Strom et al. [31], les auteurs concluent que les
gestes dentaires n’étaient pas un facteur de risque d’EI y compris
chez les patients porteur d’une valvulopathie. Enfin, d’après Duval
et al. [36], « il faudrait un nombre très important de doses
de prophylaxie pour ne prévenir qu’un très petit nombre
d’EI ».
Il existe en France une augmentation préoccupante des bactéries
résistantes aux antibiotiques. L’impact de la résistance des
streptocoques viridans sur l’antibioprophylaxie de l’EI est
inconnu. Si la résistance in vitro est prédictive d’une
inefficacité clinique, le taux élevé de résistance de streptocoque
viridans est un argument supplémentaire pour montrer le faible
intérêt de l’antibioprophylaxie avant les gestes dentaires.
Compte tenu du faible nombre d’EI survenant après les soins
dentaires chez des patients préalablement connus comme ayant une
cardiopathie à risque, le nombre d’endocardites qui pourraient être
évitées, même par un traitement antibiotique optimal, est très
faible.
D’autre part, plusieurs études ont fait part des risques
d’allergie [37], d’effets gastro-intestinaux, de réactions cutanées
(rash, urticaire), voire d’angioedème ou de choc anaphylactique
mortel [38] liés à ce traitement.
Principe des recommandations de 2002
Devant ces incertitudes, le groupe de travail avait conduit à
l’élaboration de ces recommandations avec l’idée d’un maintien de
l’antibioprophylaxie chez les sujets à risque lors des gestes à
risque en réservant les indications aux cas où le rapport bénéfice
individuel sur risque collectif paraissait le plus élevé. Chez les
patients porteurs d’une cardiopathie à risque moins élevé
d’endocardite infectieuse, l’antibioprophylaxie n’était plus
considérée comme obligatoire mais optionnelle.
Principe des recommandations de 2007 [37]
Définition du groupe à risque
Les cardiopathies suivantes représentent les situations cardiaques
associées au plus haut risque d’EI et d’augmentation du risque
d’évolution défavorable d’EI :
- – Prothèse valvulaire cardiaque ;
- – Antécédent d’EI ;
- – Cardiopathie congénitale :
- ○ Cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée, y
compris s’il y a eu chirurgie palliative.
- ○ Communication intercavitaire complètement corrigée,
comportant un dispositif ou du matériel prothétique, placé par
chirurgie ou par cathétérisme, pendant 6 mois après le geste
(prophylaxie recommandée car l’endothélialisation du matériel prend
6 mois).
- ○ Cardiopathie congénitale réparée avec communication
résiduelle à l’endroit d’implantation d’un patch prothétique ou
d’un dispositif (ce qui empêche l’endothélialisation) ;
- – Transplantés cardiaques développant une
valvulopathie.
Il n’y a pas de donnée, dans la littérature, démontrant
l’intérêt d’une antibioprophylaxie sur la prévention d’endocardite
associée à une bactériémie après procédure invasive. On ne peut
toutefois pas exclure la possibilité qu’il puisse exister un nombre
extrêmement faible d’EI pouvant être prévenues par
l’antibioprophylaxie chez les patients devant subir une procédure
invasive.
Par rapport aux anciennes recommandations de l’ACC/AHA, les
candidats à une antibioprophylaxie de l’EI sont finalement peu
nombreux, réduisant les indications uniquement à ce groupe de
patients considérés comme le groupe à plus haut risque.
Les mesures d’hygiène restent fondamentales : hygiène
générale, cutanée et bucco-dentaire (la pratique du piercing est
déconseillée, l’utilisation de cathéters doit être évitée ou
pratiquée avec des mesures d’asepsie rigoureuses).
L’antibioprophylaxie sera administrée en dose unique dans
l’heure précédant le geste et peut être administrée jusqu’à
2 heures après le geste en cas d’oubli.
Soins dentaires
Pour les sujets à risques (énumérés précédemment),
l’antibioprophylaxie est raisonnable chez les patients ayant un
geste dentaire, impliquant les tissus gingivaux, la région
périapicale d’une dent ou de gestes avec perforation de la muqueuse
orale. Cette antiobioprophylaxie n’a cependant pas fait la preuve
de son efficacité. (recommandation de classe IIa, niveau de preuve
C). Les procédures justifiant l’antibioprophylaxie incluent les
biopsies, les sutures, la mise en place de bagues orthodontiques.
Elles n’incluent pas l’injection d’anesthésiques à travers des
tissus non infectés, les radiographies dentaires, la mise en place
ou le retrait d’appareils prosthodontique ou orthodontiques, de
crochets orthodontiques, l’ajustement des appareils orthodontiques.
De la même façon, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée pour
l’extraction dentaire ni pour les traumatismes des muqueuses
buccale et labiale.
L’amoxicilline est l’antibiotique de choix. En cas d’allergie,
on utilisera la céfalexine ou une autre céphalosporine de première
génération : clindamycine, azithromycine ou
clarithromycine.
Le tableau 1 résume les modalités
d’administration de cette antibioprophylaxie.
Tableau 1 Résumé des modalités d’administration de
l’antibioprophylaxie
|
Situation
|
Produit
|
Posologie chez l’adulte
|
Posologie chez l’enfant
|
|
Voie orale possible
|
Amoxicilline
|
2 g
|
50 mg/kg
|
|
Voie orale impossible
|
- Ampicilline
- OU
- Céfazoline ou ceftriaxone
|
- 2 g IM ou IV
- 1 g IM ou IV
|
- 50 mk/kg IM ou IV
- 50 mg/kg IM ou IV
|
|
Allergie à la pénicilline ou ampicilline, voie orale
|
- Céfalexine*,#
- OU
- Clindamycine
- OU
- Azithromycine ou clarithromycine
|
|
- 50 mg/kg
- 20 mg/kg
- 15 mg/kg
|
|
Allergie à la pénicilline ou ampicilline et voie orale
impossible
|
- Céfazoline ou ceftriaxone#
- OU
- Clindamycine
|
- 1 g IM ou IV
- 600 mg IM ou IV
|
- 50 mg/kg IM ou IV
- 20 mg/kg IM ou IV
|
*Ou autre céphalosporine orale de première ou deuxième
génération en dose équivalente chez l’adulte et l’enfant.
#Les céphalosporines ne devraient pas être utilisées
seuls en cas d’antécédent d’anaphylaxie, angioedème, ou urticaire
avec la pénicilline ou l’ampicilline.
Gestes sur les voies aériennes
L’antibioprophylaxie est recommandée chez les patients à risque,
cités précédemment, avec les modalités précisées dans le tableau
(recommandation de classe IIa, niveau de preuve C), chez les
patients ayant un geste invasif avec incision ou biopsie de la
muqueuse respiratoire, tel qu’une amygdalectomie ou adénoïdectomie.
Il n’est pas recommandé d’antibioprophylaxie en cas de
bronchoscopie seule à moins qu’il y ait incision de la muqueuse
respiratoire. Chez les patients devant bénéficier d’un geste
invasif afin de traiter une infection avérée (drainage d’abcès ou
emphysème), il est recommandé d’utiliser un antibiotique actif
contre les streptocoques viridans. S’il s’agit d’un staphylocoque
doré, on utilisera une pénicilline antistaphylococcique ou une
céphalosporine, voire la vancomycine s’il s’agit d’un
Staphylococcus aureus méthicilline résistant (SARM).
Gestes de la sphère gastro-intestinale et urogénitale
La flore bactérienne physiologique la plus représentée est celle
d’entérocoques. Ces micro-organismes peuvent causer des infections
intra-abdominales ou du système hépatobiliaire. De telles
infections sont souvent polymicrobiennes, avec des germes gram
positifs et gram négatifs aéro- et anaérobies. Seuls les
entérocoques peuvent être à l’origine d’une endocardite.
L’antibioprophylaxie n’est plus recommandée chez les patients
nécessitant un geste gastro-intestinal ou génito-urinaire, incluant
l’endoscopie œso-gastro-duodénale ou la colonoscopie
(recommandation de classe III, niveau de preuve B), contrairement
aux précédentes recommandations [39]. En effet, aucune étude n’a pu
montrer de lien entre un geste gastro-intestinal ou génito-urinaire
et le développement d’une EI. De plus, aucune étude n’a démontré la
prévention de l’EI après de telles procédures.
Les patients ayant une infection des systèmes génito-urinaire ou
gastro-intestinal peuvent avoir une bactériémie intermittente ou
soutenue. Dans ce cas-là ou chez les patients sous antibiothérapie
pour prévenir une sepsis, si les patients sont à très haut risque
d’EI, les auteurs recommandent que l’antibiothérapie comporte un
agent actif sur les entérocoques tels que la pénicilline,
l’ampicilline, la pipéracilline, ou la vancomycine (recommandation
de classe IIb, niveau de preuve B).
De la même façon, pour les patients à très haut risque d’EI
devant bénéficier d’une cystoscopie ou de tout autre geste sur les
voies urinaires, les patients porteurs d’une colonisation ou d’une
infection urinaire à entéroccoque, une antibiothérapie afin
d’éradiquer les entéroccoques urinaires est raisonnable
(recommandation de classe IIB, niveau de preuve B). L’amoxicilline
ou l’ampicilline sont les antibiotiques de choix pour couvrir les
entérococcoques chez ces patients.
Gestes sur les tissus cutanés ou musculo-squelettiques
infectés
Ces infections sont souvent polymicrobiennes mais seuls les
staphyloccoques et les streptocoques β hémolytiques peuvent être à
l’origine d’EI. Pour les patients à très haut risque, il est
raisonnable que l’antibiothérapie administrée pour traiter
l’infection comporte un agent actif contre ces 2 espèces, tel
qu’une pénicilline antistaphylococcique ou une céphalosporine avec
les mêmes dosages que ceux mentionnés dans le tableau
(recommandation de classe IIb, niveau de preuve C). La vancomycine
ou la clindamycine ne doivent être administrées que chez les
patients intolérants aux β lactamines ou ayant une suspicion
d’infection à SARM.
Patients devant subir une chirurgie cardiaque
Une évaluation dentaire préopératoire est recommandée, de même
qu’un traitement au besoin, si possible, avant chirurgie valvulaire
cardiaque. Ces mesures visent à réduire l’incidence des
endocardites tardives sur prothèse causées par les streptocoques
viridans.
Les patients bénéficiant d’une mise en place de prothèse
valvulaire ou intravasculaire ou de tout autre matériel
intracardiaque sont à risque de développer une infection [40]. La
morbi-mortalité de telles infections chez ces patients étant
élevée, il est recommandé une antibiothérapie peropératoire
(recommandation de classe I, niveau de preuve B).
Les endocardites précoces sur prothèse valvulaire sont
essentiellement causées par les staphylocoques dorés, ou à
coagulase négative ou les diphthéroïdes. Aucun antibiotique n’est
efficace en monothérapie contre tous ces microorganismes.
L’antibioprophylaxie au moment de l’intervention doit être dirigée,
en première intention, contre le staphylocoque et doit être de
courte durée. Une céphalosporine de première génération est le plus
souvent utilisée, mais le choix de l’antibiotique devrait être
influencé par la susceptibilité des germes hospitaliers. Malgré la
présence de staphylocoques coagulase-négative nosocomiaux
résistants à la méthicilline, les auteurs recommandent
l’utilisation de céphalosporine de première génération pour ces
patients (recommandation de classe I, niveau de preuve A). Pour les
hôpitaux à haute prévalence de souches de staphylocoques
epidermidis résistants à la méthicilline, une prophylaxie par
vancomycine est raisonnable mais n’a pas montré sa supériorité par
rapport à une céphalosporine (recommandation de classe IIb, niveau
de preuve C). La prophylaxie doit être initiée immédiatement avant
la procédure opératoire, répétée durant l’intervention en cas de
longue procédure afin de maintenir des concentrations sériques
pendant l’opération, et poursuivie pendant 48 heures au
maximum, en post-opératoire afin de minimiser les résistances
(recommandation de classe IIa, niveau de preuve B). Les
concentrations sériques des antibiotiques doivent être adaptées à
la fonction rénale durant la circulation extracorporelle.
L’antibioprophylaxie pour les gestes dentaires n’est pas
recommandée chez les patients ayant subi un pontage aortocoronaire
ou la mise en place de stent intracoronaire (recommandation de
classe III, niveau de preuve C).
L’utilisation de l’antibioprophylaxie chez les patients greffés
cardiaques et qui développent une valvulopathie cardiaque est
raisonnable mais son utilité est moins bien établie (recommandation
de classe IIa, niveau de preuve C).
Conclusion
Les bactériémies liées aux activités quotidiennes sont plus à
risque d’entraîner une EI que les bactériémies associées à des
gestes dentaires. Un nombre extrêmement faible d’endocardites
pourrait être prévenu par une antibioprophylaxie même si celle-ci
est efficace dans 100 % des cas. Les recommandations sur la
prévention de l’endocardite ne s’adressent qu’aux patients
considérés comme à très haut risque et mentionnés ci-dessus et
n’est pas recommandé pour toute autre forme de cardiopathie que
celles mentionnées.
L’antibioprophylaxie est raisonnable pour tous les gestes
dentaires impliquant la manipulation des tissus gingivaux ou des
régions périapicales des dents ou la perforation de la muqueuse
orale uniquement chez les patients ayant le risque le plus élevé
d’évolution défavorable d’EI.
L’antibioprophylaxie est raisonnable chez les gestes des voies
respiratoires ou des tissus cutanés infectés, des structures
cutanées, des tissus musculosquelettiques uniquement chez les
patients ayant le risque le plus élevé d’évolution défavorable
d’EI.
L’antibioprophylaxie uniquement préventive de l’EI n’est pas
recommandée pour les gestes des voies génito-urinaires et
gastro-intestinales.
Bien que ces recommandations modifient les indications pour la
prévention de l’EI en insistant sur les gestes dentaires, le groupe
de travail précise que les procédures médicales listées dans les
recommandations de 1997 demeurent inchangées et s’étendent aux
gestes gynéco-obstétriques (hystérectomie et délivrance au moment
de l’accouchement) et les tatouages. La pratique du piercing est
déconseillée pour les patients ayant le risque le plus élevé
d’évolution défavorable de l’endocardite en raison de la
possibilité de bactériémie.
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