ARTICLE
Auteur(s) : Aurélien Delluc1, Céline
Delluc2
1Département de médecine interne, EA 3878, CHU de La
Cavale Blanche, 29609 Brest Cedex
2Service d’hépatogastroentérologie. Groupe hospitalier
Pitié-Salpétrière 47 bd de l’Hôpital 75013 Paris
La thrombose porte est une complication peu habituelle de la
cirrhose, et même si peu de données épidémiologiques sont
disponibles, elle est la cause la plus fréquente d’hypertension
portale extrahépatique en Occident [1]. Alors que la thrombose
porte est le plus souvent associée au carcinome hépatocellulaire,
sa prévalence dans les affections non tumorales varie selon les
différentes publications [2] : dans une série angiographique
chez 708 patients cirrhotiques elle est de 0,6 %, elle varie
de 10 à 21 % chez des patients bénéficiant d’une chirurgie de
l’hypertension portale, elle peut atteindre 26 % en cas de
transplantation hépatique et 35 % chez des patients
cirrhotiques avec carcinome hépatocellulaire [3].Nous n’aborderons
pas les thromboses portes du nouveau-né, généralement secondaires à
une phlébite de la veine ombilicale compliquant une infection de
l’ombilic ou des manipulations de la veine ombilicale.
Présentation clinique
Classiquement, on distingue la thrombose récente de la thrombose
ancienne car le pronostic et le traitement en sont différents [4].
En cas de thrombose récente, le risque d’hémorragie digestive due à
l’hypertension portale est pratiquement nul dans l’année qui suit
le diagnostic [5]. Par contre, le risque d’infarctus veineux
mésentérique par extension du thrombus est maximal.
L’interruption du flux veineux du tronc porte entraîne un rapide
développement de veines collatérales qui formeront un cavernome.
Quelques jours suffisent pour la formation de ces collatérales [6,
7].
En cas de thrombose ancienne, la complication la plus fréquente
est la rupture de varices œsophagiennes secondaires à
l’hypertension portale qui résulte de l’obstruction de la veine
porte par le thrombus ; un infarctus veineux mésentérique
reste possible mais il est plus rare qu’en cas de thrombose récente
[5].
Thrombose porte aiguë
La présentation clinique de la thrombose porte aiguë est peu
spécifique, elle comporte des douleurs abdominales, des nausées et
de la fièvre.
Thrombose porte chronique
La symptomatologie des thromboses porte chroniques est liée à
l’hypertension portale. Il peut s’agir d’hémorragie digestive haute
par rupture de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires, de
splénomégalie ou d’hypersplénisme. En l’absence de maladie
hépatique, l’ascite est rarement présente, excepté chez les
patients âgés [4].
Diagnostic paraclinique
Généralement, le diagnostic de thrombose porte est établi par
l’examen Doppler, la scannographie ou l’imagerie par résonance
magnétique. Il existe des examens invasifs permettant le diagnostic
comme la portographie au CO ou l’angiographie porte. Le scanner est
plus performant que le Doppler pour montrer des collatérales
portosystémiques et la formation d’un cavernome [4].
L’échoendoscopie a une sensibilité de 81 % et une spécificité
de 93 % pour le diagnostic de thrombose porte. Ces différents
examens d’imagerie permettent aussi de diagnostiquer l’extension de
la thrombose aux vaisseaux mésentériques.
Arguments permettant de dater la thrombose porte
En faveur d’une thrombose récente on retiendra : la notion
d’un examen d’imagerie antérieur montrant une veine porte
perméable, la mise en évidence d’un foyer septique intra-abdominal,
la présence d’arguments pour une pyléphlébite suppurée, une
chirurgie biliaire ou splénectomie récentes, un thrombus
spontanément hyperdense en tomodensitométrie, des manifestations
initiales à type de douleur abdominale ou un infarctus veineux
mésentérique [5].
Une thrombose ancienne sera évoquée en présence d’un cavernome,
de signes d’hypertension portale (en dehors des cas où un bloc
intrahépatique est associé) et d’une dysmorphie hépatique [5].
Étiologies
En cas de thrombose porte, un facteur causal est retrouvé dans
80 % des cas ce qui justifie une enquête étiologique [1]. Il
faut évoquer en premier lieu un carcinome hépatocellulaire et un
adénocarcinome du pancréas. En l’absence de ces pathologies, une
thrombose de la veine porte se constitue généralement lorsqu’une ou
plusieurs affections thrombogènes générales sont présentes même
s’il existe un facteur local de thrombose [8].
Causes régionales
Les thromboses portales peuvent compliquer un bloc suprahépatique,
un bloc intrahépatique (cirrhose), une compression extrinsèque de
la veine porte ou une invasion néoplasique [9]. Les causes
régionales fréquemment retrouvées sont le carcinome
hépatocellulaire, la cirrhose avec insuffisance hépatique,
l’adénocarcinome du pancréas, les pancréatites aiguës et
chroniques, les pyléphlébites septiques, la chirurgie
susmésocolique [1]. Plus rarement, la thrombose porte est la
complication d’une cirrhose sans carcinome hépatocellulaire ni
insuffisance hépatique, de métastases hépatiques, d’un
cholangiocarcinome [10], de traumatismes abdominaux [11], d’une
transplantation hépatique [12], d’une hépatite à CMV, [13, 14],
d’une maladie de Crohn [15], d’une rectocolite hémorragique ou
d’une tuberculose ganglionnaire intra-abdominale [16].
Causes générales
Syndromes myéloprolifératifs
Les syndromes myéloprolifératifs représentent la cause
extrahépatique la plus fréquente de thrombose porte [5]. Ils sont
retrouvés dans 17 à 30 % des cas de thrombose porte [17, 18]
chez des patients indemnes de cirrhose [18] et parfois sans
anomalie patente sur le sang périphérique.
Mutations des gènes des facteurs II et V
L’implication des mutations des gènes des facteurs II et V dans la
survenue de thrombose porte n’est pas clairement établie. En cas de
thrombose porte, la prévalence de la mutation G20210A du gène du
facteur II a été estimée à 2,8 % (IC 95 % ; 0-8), la
mutation Leiden du facteur V à 13,9 % (IC 95 % ;
3-25 %) [8]. Dans une étude rétrospective de 92 patients
atteints de thrombose porte comparés à 474 contrôles, la mutation
du facteur II était présente dans 3,2 % des cas contre
2,3 % (OR 1,4, IC 95 % ; 0,4-5,2), la mutation du
facteur V était présente dans 7,6 % des cas contre 2,9 %
des témoins (OR 2,7 ; IC95 % ; 1,1-6,9) [17] alors
que dans une plus petite étude de 23 cas de patients cirrhotiques
avec thrombose porte comparés à 40 témoins cirrhotiques, la
mutation G20210A du facteur II était présente dans 34.8 % des
cas contre 2,5 % (p = .002), la mutation Leiden du facteur V
était présente dans 13 % des cas contre 7,5 % des témoins
(p = .78) [2]. Une troisième étude vient confirmer ces résultats.
Primignani et al. [19] ont comparé la prévalence des mutations des
facteurs II et V chez 65 patients atteints de thrombose porte et
700 témoins. Il existait une association significative entre
mutation du facteur II et thrombose porte (OR, 8,1 ; IC
95 %, 3,8-17,5) mais pas d’association entre thrombose porte
et mutation du facteur V (OR 0,8 (IC 95 %, 0,1-6,4)).
Cependant, dans une série de 219 patients cirrhotiques, la survenue
de thrombose porte n’était pas associée aux mutations des gènes des
facteurs II et V [20]. La mutation du gène du facteur V semble
accroître le risque de thrombose porte chez les patients
cirrhotiques. En effet, Erkam et al. [21] ont montré que la
mutation du facteur V était plus fréquente chez des patients
cirrhotiques avec thrombose porte que chez des patients
cirrhotiques sans thrombose porte (OR 11,45 ; IC 95 %
(1,98-66,24), p < 0,001) tandis qu’il existait une faible
différence de prévalence de la mutation du facteur V entre les
cirrhotiques avec thrombose porte et les non-cirrhotiques avec
thrombose porte (OR 1,42 ; IC 95 % (1,05-1,92),
p < 0,05).
Hyperhomocystéinémie
Dans une étude [2], la mutation MTFHR était plus fréquente chez des
patients cirrhotiques avec thrombose porte que chez ceux sans
thrombose porte (43,5 % contre 5,0 %, p < 0.001),
cependant d’autres séries n’ont pas trouvé de lien entre cette
mutation et la survenue de thrombose de la veine porte [19, 20].
Déficits en inhibiteurs de la coagulation
La rareté des déficits en protéine S, protéine C et antithrombine
rend difficile l’évaluation du risque de survenue de thrombose
porte elle-même maladie rare. Janssen et al. [17] ont trouvé une
prévalence du déficit en protéine C chez 6,5 % de thrombose
porte contre 1,5 % chez les témoins (OR 4,6 ;
IC95 % ; 1,5-14,1). La prévalence des déficits en
antithrombine et protéine S n’était pas différente chez les cas et
les témoins. Dans cette étude, seulement 17 % des patients
étaient atteints de cirrhose et 17 % de syndrome
myéloprolifératif.
Autres associations
Le syndrome des antiphospholipides [22], l’hémoglobinurie
paroxystique nocturne [23], la maladie de Behçet [24], une
afibrinogénémie [25] sont encore plus rarement retrouvés.
La prise d’œstroprogestatifs, la grossesse et la splénectomie
sont considérées comme des facteurs favorisant [1].
Thrombophlébite suppurée de la veine porte
La thrombophlébite suppurée de la veine porte ou pyléphlébite
suppurée est généralement secondaire à une phlébite formée au
contact d’un foyer infectieux drainé par le système porte.
Cliniquement, il existe une fièvre élevée, des frissons, des
douleurs abdominales et des hémocultures positives. Dans près de
deux tiers des cas le foyer est identifié, il s’agit le plus
souvent d’une sigmoïdite diverticulaire, d’une appendicite ou d’une
infection des voies biliaires [26], [1]. Une bactériémie est quasi
constante, Bacteroides fragilis est le germe le plus souvent isolé.
Traitement
Les objectifs thérapeutiques sont, d’une part, le traitement des
complications gastro-intestinales des thromboses porte (varices
œsophagiennes et compressions biliaires) et, d’autre part, de
réduire l’extension de la thrombose dans le système porte.
Traitement étiologique et des complications de l’hypertension
portale
Le traitement étiologique est primordial. Les mesures
thérapeutiques ayant établi leur efficacité chez des patients
cirrhotiques (bêtabloquants, traitement endoscopique des varices
œsophagiennes) peuvent s’appliquer aux patients avec thrombose de
la veine porte [4].
Traitement anticoagulant
Aucun essai randomisé contrôlé n’a évalué les anticoagulants dans
le traitement de la thrombose porte. Condat et al. ont proposé un
arbre décisionnel pour le traitement anticoagulant des thromboses
de la veine porte [5].
Thrombose aiguë
Dans quatre études rassemblant 42 patients [27-30], l’évolution de
la thrombose porte récente traitée par anticoagulant (héparine
rapidement relayée par antivitamine K) conduit à une
reperméabilisation partielle ou complète du tronc porte dans près
de 90 % des cas avec un faible risque d’infarctus mésentérique
et de complications d’hypertension portale. La durée du traitement
sera évaluée en fonction de l’état prothrombotique sous-jacent, il
sera poursuivi 6 mois si aucune affection prothrombotique n’a
été identifiée par analogie au traitement de la thrombose veineuse
profonde des membres inférieurs avec un INR cible compris entre 2
et 3 [5]. Un traitement thrombolytique (streptokinase, RTPA) a
parfois été proposé avec succès [31].
L’insertion d’un shunt intrahépatique portosystémique par voie
transjugulaire (TIPS) associée à une anticoagulation est également
possible en cas de thrombose porte précédant ou compliquant une
transplantation hépatique [4] afin de réduire l’hypertension
portale.
Thrombose ancienne
Dans une étude rétrospective de 136 cas d’adultes atteints de
thrombose de la veine porte et indemnes de cirrhose ou de cancer
[32], l’incidence des thromboses au cours du suivi (5,5 pour 100
patient-années, IC 95 % ; 3,8-7,2) équivalait quasiment à
la moitié de l’incidence des hémorragies digestives dues à
l’hypertension portale (12,5 pour 100 patient-années, IC 95 %
10-15) et la mortalité par accident de thrombose était identique à
la mortalité par hémorragie digestive (2 décès par infarctus
veineux mésentérique et 2 décès par rupture de varices
œsophagiennes) ; aucun de ces 4 décès n’est survenu chez des
patients traités par anticoagulants. Le traitement anticoagulant
était associé à une réduction du risque d’infarctus veineux
mésentérique. L’analyse multivariée des facteurs de risque
d’hémorragie ne montrait pas de modification significative de
l’incidence ou de la gravité des hémorragies chez les patients
traités par anticoagulants par rapport aux patients non traités par
anticoagulants.
Ainsi, en cas de cavernome portal (thrombose porte ancienne), le
traitement anticoagulant prolongé sera proposé en cas d’affection
prothrombotique identifiée. Celui-ci sera administré avec prudence
s’il existe des varices œsophagiennes.
Certains auteurs préconisent le traitement anticoagulant en cas
de cirrhose de la classe A de Child ou chez les patients en attente
de transplantation hépatique [33].
Conclusion
La thrombose de la veine porte est dans la majorité des cas la
conséquence d’une ou plusieurs affections prothrombotiques. La
cirrhose et le carcinome hépatocellulaire sont à évoquer
systématiquement. Un syndrome myéloprolifératif doit être
attentivement recherché même en l’absence d’anomalies de
l’hémogramme.
On retiendra comme indications à l’anticoagulation chez les
malades indemnes de cirrhose : la thrombose récente de la
veine porte et la thrombose ancienne de la veine porte associée à
une affection prothrombotique au stade de cavernome en l’absence de
varices œsophagiennes. Si des varices œsophagiennes n’ayant jamais
saigné sont présentes, les anticoagulants seront associés au
traitement préventif des hémorragies dues à l’hypertension portale
[33].
Un consensus clair pour le traitement des thromboses porte ne
sera obtenu qu’avec un grand essai randomisé contrôlé.
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