ARTICLE
Auteur(s) : Bernard Chamontin1, Jean-Michel
Halimi2, Christine Revel3, Béatrice
Duly-Bouhanick1, Jacques Amar1
1Service de thérapeutique, Facultés de médecine de
Toulouse et Service de médecine interne et hypertension artérielle,
CHU Rangueil, 1 avenue Jean Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse
Cedex
2Service de Thérapeutique, Faculté de médecine de Tours
et Service de néphrologie, CHU de Tours, 2 boulevard Tonnellé,
37044 Tours Cedex
3Haute Autorité de santé (HAs), 2 avenue du Stade de
France, 93218 Saint-Denis
Après la parution des recommandations internationales européennes
ESH-ESC 2003 [1], de nouvelles recommandations sur la prise en
charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle réalisées
sous l’égide de la Haute Autorité de santé viennent de paraître
(Médecine thérapeutique 2005 ; 6). Le groupe de travail réuni
par la HAS pour la rédaction de ces recommandations s’était fixé
comme objectif de disposer de recommandations applicables à la
pratique clinique quotidienne et particulièrement à la médecine
générale, en identifiant les situations spécialisées et de
recours.La prise en compte des alternatives à la mesure de la PA
par sphygmomanomètre au cabinet médical afin de pallier la
variabilité de la PA, de l’estimation du niveau de risque
cardiovasculaire comme pivot de la décision de traiter et de la
stratégie thérapeutique, et la référence à de nombreux nouveaux
niveaux de preuves apportées par les résultats des essais
thérapeutiques constituent les « nouveautés » de ces
recommandations HAS 2005.
Le diagnostic de l’HTA : l’automesure et la mesure
ambulatoire de la pression artérielle
Les alternatives à la mesure conventionnelle de la pression
artérielle par sphygmomanomètre prennent place dans le diagnostic
de l’HTA de façon à prendre en compte la variabilité des mesures de
la pression artérielle (PA) dans les conditions du cabinet médical.
Le diagnostic de l’HTA doit reposer sur une mesure de la PA au
cabinet médical à l’aide d’un appareil de mesure validé, d’un
brassard adapté à la taille du bras, en position couchée ou assise
et en veillant à bien positionner le brassard sur le plan du cœur,
mesures renouvelées au cours de la même consultation et pendant
plusieurs consultations successives. Il convient d’identifier les
hypertendus permanents et en quelque sorte de traiter les patients
qui le nécessitent en identifiant l’HTA blouse blanche, et à
l’inverse l’HTA masquée de connaissance plus récente. Ce sont plus
particulièrement les patients présentant une HTA considérée comme
légère à modérée, qui relèvent d’une validation diagnostique. Il
est établi que les hypertendus « blouse blanche » ont un
pronostic rejoignant celui des normotendus mais qu’ils peuvent
devenir hypertendus permanents justifiant leur suivi.
À l’inverse, un patient peut présenter des facteurs de risque
cardiovasculaires comme une dyslipidémie, un tabagisme et avoir une
PA normale dans les conditions de la consultation ; chez ces
patients l’automesure permet d’identifier une HTA masquée, le
patient apparaissant normotendu dans les conditions de la
consultation et hypertendu avec des chiffres de PA élevés lors des
automesures, au-delà du seuil de 135/85 mmHg.
L’étude Sheaf menée en France chez des patients de plus de
65 ans est venue confirmer la valeur pronostique de
l’automesure, en faisant la démonstration de sa faisabilité
[2].
La mesure ambulatoire de la PA (Mapa) permet d’identifier l’HTA
liée à l’effet blouse blanche et l’HTA masquée, elle est aussi
particulièrement indiquée pour prendre en compte la PA d’activité
et la PA nocturne ; dans l’esprit, il s’agit plus d’une
utilisation spécialisée permettant l’évaluation de la charge
tensionnelle dans des situations particulières comme la
dysautonomie diabétique ou primitive, et les patients présentant un
syndrome d’apnées du sommeil ou une insuffisance rénale chronique.
L’étude OVA a bien montré la valeur pronostique de la Mapa
démontrant que pour un même niveau de PA de consultation, il
existait un surcroît d’événements cardiovasculaires chez ceux qui
présentaient une PA élevée en ambulatoire [3].
Ces nouvelles recommandations encouragent l’utilisation de
l’automesure tensionnelle en mesure d’apporter les informations
nécessaires au praticien pour la prise de décision avec la
perspective d’améliorer l’observance du patient comme le
mentionnent les recommandations européennes [1].
L’automesure doit s’inscrire dans le cadre d’une éducation
thérapeutique du patient et il est recommandé de proposer le
recours à l’automesure de la PA ou à la Mapa pour confirmer l’HTA
lorsque le niveau de PA est situé entre 140-179 ou 90-109 mmHg.
L’évaluation initiale, l’estimation du risque cardiovasculaire
de l’hypertendu et le dépistage de l’HTA secondaire
L’objectif de l’évaluation initiale de l’hypertendu est
d’identifier des facteurs de risque cardiovasculaires, une atteinte
des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire et rénale
associées afin d’estimer le niveau de risque cardiovasculaire du
patient et de ne pas méconnaître une HTA secondaire.
Les examens complémentaires recommandés ne sont pas
« nouveaux » ; ils constituent les examens
nécessaires et suffisants pour la prise en charge d’un patient
atteint d’HTA.
Trois points méritent une attention particulière : la
nécessité de disposer d’une évaluation de la kaliémie sans garrot
de façon à ne pas méconnaître une hypokaliémie même minime, la
nécessité de ne pas en rester au niveau de créatininémie et de
disposer d’une estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)
selon la formule de Cockcroft et Gault (140 – âge ×
poids/créatininémie × k (1,23 chez l’homme, 1,04 pour la femme), et
de disposer d’un bilan lipidique comprenant cholestérol total, HDL
et triglycérides à partir duquel s’effectue le calcul du LDL selon
la formule de Friedewald (cholestérol total – HDL –
triglycérides/5 ; exprimé en g/L).
L’estimation du risque cardiovasculaire est le pivot de la
décision thérapeutique.
Il est nécessaire d’évaluer le niveau de risque cardiovasculaire
(RCV) d’un patient hypertendu, définissant le risque d’événements
cardiovasculaires à 10 ans en terme de morbidité (à l’image de
l’équation de Framingham), ou de mortalité (tel que le propose
l’équation Score).
Le reproche fait à l’équation de Framingham est un calibrage
inadapté, non applicable aux populations européennes,
particulièrement du sud de l’Europe. Les recommandations
européennes ont proposé l’équation Score à partir de données
épidémiologiques européennes en distinguant les pays d’Europe du
nord et les pays d’Europe du sud. Cette méthode précise,
discriminante (permettant de « classer » les patients
selon le niveau de risque), calibrée (adaptée au niveau de risque
cardiovasculaire européen) reste encore éloignée de la pratique
clinique quotidienne. C’est la raison pour laquelle il a été
proposé d’en rester à une estimation du RCV basée sur la liste des
facteurs de risque cardiovasculaires : dans un souci
d’homogénéisation des recommandations, il a été proposé une liste
de facteurs de risque commune avec celles des recommandations sur
la prise en charge des dyslipidémies, récemment publiée par
l’Afssaps. L’existence d’un antécédent d’AVC s’ajoute à cette liste
pour évaluer le RCV chez un hypertendu.
Trois autres paramètres sont à prendre en compte pour la prise
en charge du patient hypertendu et viennent directement influencer
le risque cardiovasculaire du patient à savoir l’obésité abdominale
(selon les critères déjà proposés par les recommandations
européennes : périmètre abdominal > à 102 cm chez
l’homme et 88 cm chez la femme ou index de masse corporelle ≥
à 30 kg/m2) permettant le dépistage du syndrome
métabolique, la sédentarité, et la consommation excessive
d’alcool.
La reconnaissance de l’atteinte des organes cibles constitue
l’avancée scientifique des dernières années, et vient s’intégrer à
la fois dans l’étude du retentissement de l’HTA, et dans
l’estimation du RCV. Il s’agit de prendre en compte l’atteinte
infraclinique myocardique, rénale ou artérielle.
Le groupe de travail a longtemps réfléchi sur l’évaluation des
organes cibles à pratiquer lors de la prise en charge de
l’hypertendu en pratique clinique quotidienne, amenant à proposer
la détermination de l’hypertrophie ventriculaire gauche (par l’ECG
(Sokolow, indice de Cornell ou produit de Cornell), et/ou par
l’échocardiographie pratiquée en milieu spécialisé permettant
d’estimer l’index de masse ventriculaire gauche), et la
microalbuminurie, considérée ici chez le patient hypertendu non
diabétique.
Parmi les études récentes, les données apportées par l’étude
LIFE ont argumenté la valeur de l’HVG dans la reconnaissance d’un
hypertendu à haut risque cardiovasculaire [4] et l’intérêt
pronostique de la microalbuminurie [5].
Les recommandations n’ont pas proposé l’évaluation de
l’épaisseur intima média carotidienne, ou des index de rigidité
artérielle qui restent l’apanage d’équipes spécialisées. La
recherche sur cette thématique se poursuit et des études
médico-économiques seront nécessaires pour situer leur place, en
pratique, dans l’avenir.
Ainsi la stratification du niveau de RCV s’effectue en croisant
le niveau de PA 140-159/90-99 mmHg ou 160-179/100-109 mmHg ou PA ≥
à 180/110 mmHg avec les facteurs de risque cardiovasculaires
associés : en l’absence de facteur de risque associé le RCV
est considéré comme faible, il est moyen en cas d’association à 1
ou 2 FDR, et devient élevé si ≥ à 3 FDR ou atteinte d’organes
cibles et/ou diabète. Les patients en prévention secondaire ayant
déjà présenté une maladie cardiovasculaire ou rénale ont un haut
niveau risque cardiovasculaire, et sont de fait à RCV élevé.
Le dépistage de l’HTA secondaire
La poursuite des investigations à la recherche d’une forme
secondaire d’HTA fait suite à l’évaluation initiale de
l’hypertendu, ou/à la réévaluation d’une HTA au cours du suivi.
Elle est proposée 1) si cette évaluation initiale a fourni une
orientation étiologique, 2) chez un hypertendu jeune de moins de
30 ans, 3) devant une HTA sévère d’emblée (au-delà de 180/110
mmHg), 4) en cas d’HTA s’aggravant rapidement, 5) en cas d’HTA
avérée résistante au traitement (PA > 140/90 mmHg malgré une
trithérapie incluant un diurétique).
Le traitement de l’HTA
Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les
patients hypertendus quel que soit le niveau de PA avec ou sans
traitement médicamenteux. Le bénéfice de la limitation des apports
sodés et de la réduction pondérale selon un régime alimentaire
limité en sodium à 6 g/j, riche en légumes, en fruits et pauvre en
graisses saturées est bien documenté particulièrement par l’étude
Dash [6] et par l’étude Tone [7] chez la personne âgée. La pratique
de l’activité physique régulière adaptée à l’état clinique du
patient est en mesure de favoriser la perte de poids, et d’induire
la baisse de PA si sa pratique est régulière (30 mn × 3/semaine).
Les effets presseurs de l’alcool sont bien établis, ainsi que
les relations entre la fréquence des AVC et la consommation
d’alcool amenant à proposer moins de 3 verres de vin ou
équivalent/jour chez l’homme et 2 verres chez la femme.
L’interruption du tabac est essentielle à la réduction du niveau de
RCV du patient hypertendu.
Le traitement pharmacologique
Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant tout dépendant
de la baisse de PA quelle que soit la classe d’antihypertenseur
utilisée [8].
Cinq classes d’antihypertenseurs sont recommandées en première
intention dans le traitement de l’HTA essentielle non compliquée
légère à modérée : les diurétiques thiazidiques, les
bêtabloquants, les inhibiteurs calciques (ICa), les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC) et des antagonistes de l’angiotensine
II (ARA II).
Pour décider du traitement de première intention de l’HTA parmi
ces cinq classes, il convient de considérer les indications
préférentielles selon les situations cliniques particulières,
l’efficacité et/ou la tolérance des médicaments antihypertenseurs
déjà utilisés par le patient, l’existence d’une comorbidité, et le
coût du traitement et de sa surveillance. En effet, on se doit de
respecter les niveaux de preuves apportés par les essais cliniques
et, selon les situations le choix de classe d’antihypertenseur peut
s’imposer (voir le tableau proposé dans les recommandations) par
exemple le diurétique thiazidique ou l’ICa chez la personne âgée,
l’ARA II ou l’IEC chez le diabétique, l’IEC chez le patient
hypertendu insuffisant cardiaque.
La présence d’une comorbidité peut faire opter pour un choix
thérapeutique adapté à sa prise en charge, par exemple l’hypertendu
migraineux redevable d’un bêtabloquant comme le propranolol ou le
métoprolol, l’insuffisant coronarien justifiant la prescription
d’un antiangineux comme un bêtabloquant ou un ICa, et à l’inverse
cette comorbidité peut contre-indiquer une classe
d’antihypertenseurs comme la présence d’un asthme pour le bêta
bloquant, ou limiter son utilisation, comme l’existence d’un
adénome prostatique chez un homme hypertendu âgé pour le
diurétique.
La tolérance du traitement sera déterminante pour l’observance
et la qualité du contrôle tensionnel ; une expérience
antérieure chez un patient ayant déjà fait l’objet d’un traitement
sera pris en compte parallèlement à l’efficacité observée pour le
choix d’un nouveau traitement s’il s’impose.
Enfin les considérations médico-économiques ne peuvent pas être
méconnues lors de la prise en charge d’une HTA en 2005, à cet égard
la Haute Autorité de santé a souhaité attirer l’attention des
praticiens sur le faible coût du traitement diurétique thiazidique
qui peut être choisi en première intention et fait volontiers
partie de toutes les associations thérapeutiques proposées pour
atteindre l’objectif.
Choix d’une association thérapeutique
Les associations d’antihypertenseurs à proposer font référence aux
études cliniques et pharmacologiques ayant démontré des effets
additifs et/ou de potentialisation.
Les associations recommandées sont bêtabloquants-diurétique
thiazidique, IEC-diurétique thiazidique, ARAII-diurétique
thiazidique, bêtabloquant-ICa dihydropyidine, IEC-ICa, ARAII-ICa,
et ICa-diurétique thiazidique (voir la figure 2 des
recommandations).
Il est bien établi que les diurétiques thiazidiques exercent des
effets de potentialisation avec les bloqueurs du système
rénine-angiotensine comme les bêtabloquants, les IEC et les ARAII .
De nombreuses associations fixes sont proposées pour le traitement
de deuxième intention. Il est possible de proposer une association
fixe de deux classes d’antihypertenseurs à faible dose dont
l’efficacité est comparable à celle d’une monothérapie, conçue pour
le traitement de première intention et ayant l’AMM dans cette
indication.
Les bêtabloquants, les IEC et les ARAII ont démontré des effets
additifs avec les ICa.
Le bénéfice de l’association diurétique et Ica, longtemps
incertain, a été récemment démontré dans un essai clinique.
Par contre, il n’est pas démontré dans l’HTA essentielle légère
à modérée, d’effets additifs antihypertenseurs entre le
bêtabloquant et IEC, ARAII et bêtabloquant. Ceci n’exclut pas la
possibilité de les associer en particulier chez l’insuffisant
coronarien mais il ne faut pas en attendre de bénéfice au regard de
la prise en charge de l’HTA.
Quant à l’association IEC et ARAII ; elle fait toujours
l’objet d’essais cliniques et les perspectives se situent plus dans
leur utilisation avec un objectif de néphroprotection [9] ou de
prise en charge de l’insuffisance cardiaque [10] que dans des
effets additifs d’antihypertenseurs ; elle concerne peu l’HTA
essentielle légère à modérée.
La décision de traiter et les objectifs du traitement
antihypertenseur
L’objectif proposé par les recommandations est conforme aux
recommandations internationales à savoir l’obtention d’une PA chez
l’hypertendu essentiel d’une PAS < à 140 mmHg et PAD < 90
mmHg.
Chez le diabétique, l’objectif est une PAS < à 130 et une PAD
< à 80 mmHg et chez l’hypertendu insuffisant rénal une PAS <
à 130 et une PAD < à 80 mmHg avec une protéinurie < à 0,5
g/24 h. Le bien-fondé de ces objectifs tensionnels, conformes
aux recommandations internationales (ESH 2003 et JNCVII) est
présenté dans l’argumentaire. Leur justification répond à un
objectif de prévention cardiovasculaire, mais aussi de
néphroprotection chez le diabétique et l’insuffisant rénal. Dans
cette dernière situation on doit prendre en compte parallèlement la
réduction du niveau de PA et de la protéinurie. On peut suggérer de
se reporter aux récentes recommandations HAS sur la prévention de
la progression de l’insuffisance rénale [11].
La décision de traiter
Le niveau de RCV constitue le pivot de la décision thérapeutique.
Au-delà du niveau de PA, il détermine le délai de mise en œuvre
d’un traitement médicamenteux antihypertenseur, la démarche non
pharmacologique s’imposant dans tous les cas. Lorsque le risque
cardiovasculaire est élevé, le traitement antihypertenseur est
établi sans attendre, alors qu’un délai de 1 à 3 mois est
possible en cas de risque moyen et de 6 mois en cas de risque
cardiovasculaire faible. Si la réponse au traitement initial est
insuffisante, les recommandations font la distinction entre la
possibilité d’introduire une bithérapie en deuxième intention dans
un délai d’au moins 4 semaines en présence d’une HTA légère à
modérée, et de pouvoir instaurer une bithérapie dans un délai plus
court lorsque le niveau de PA est élevé au-delà de 180/110 mmHg, et
lorsque le niveau de RCV initial s’avère élevé.
Le choix du traitement antihypertenseur en situations
particulières
Les recommandations proposent de retenir en fonction des situations
particulières une classe thérapeutique dont le bénéfice a été
démontré par les essais cliniques (Cf tableau, proposé dans les
recommandations). Il s’agit de prendre en compte les résultats des
essais cliniques de ces dernières années et de confirmer le choix
thérapeutique en fonction des niveaux de preuves. Ainsi :
- – dans l’HTA du sujet âgé et plus particulièrement dans
l’HTA systolique, le choix du diurétique thiazidique ou de l’ICa
dihydropyridine fait référence aux études SHEP et
SYST-EUR ;
- – dans la néphropathie diabétique type I à partir du
stade de microalbuminurie la proposition de l’IEC (ou de l’ARAII)
voire du diurétique thiazidique, et diurétique de l’anse en cas
d’insuffisance rénale en référence à l’étude initiale de
Lewis) ;
- – en cas de néphropathie diabétique du diabète type II à
partir du stade de microalbuminurie, l’ARA II (ou l’IEC) puis aux
diurétiques thiazidiques et aux diurétiques de l’anse en cas
d’insuffisance rénale en référence aux essais cliniques Renaal,
IDNT, Hope ;
- – dans le postinfarctus du myocarde, aux bêtabloquants
et à l’IEC en référence aux études Save, Aire, Trace ;
- – dans l’insuffisance cardiaque outre la combinaison
IEC-diurétique, les recommandations font référence à la possibilité
de recourir à un ARAII en cas d’intolérance (études Valheft et
Charm), aux bêtabloquants (Cibis, Copernicus, Merithf) et aux
traitements antialdostérones (études Rales et Ephesus) ;
- – chez l’hypertendu avec HVG référence à l’antagoniste
de l’angiotensine II et au diurétique (LIFE) ;
- – dans le post-AVC le diurétique thiazidique et l’IEC,
volontiers combinés (étude Progress).
Références
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Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. J Hypertens 2003 ;
21 : 1011-53.
2 Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al.
Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood
pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients.
JAMA 2004 ; 291 : 1342-9.
3 Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA,
et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure
recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med
2003 ; 348 : 2407-15.
4 Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al.
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For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised
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5 Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, et al.
Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular
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reduction in hypertension study. Hypertension 2005 ; 45 :
198-202.
6 Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al.
Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium
Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001 ; 344 :
3-10.
7 Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al.
Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension
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nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE
Collaborative Research Group. JAMA 1998 ; 279 :
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8 Turnbull F. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’
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Kayano T, Ideura T. Combination treatment of
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inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised
controlled trial. Lancet 2003 ; 361 : 117-24.
10 McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K,
et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart
failure and reduced left-ventricular systolic function taking
angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial.
Lancet 2003 ; 362 : 767-71.
11 Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de
l’insuffisance rénale. Recommandations HAS septembre 2004.
http ://www.has-sante.fr.
1 Recommandations HAS 2005 sur « La
prise en charge des patients adultes atteints d’HTA
essentielle », octobre 2005. http//www.has-sante.fr.
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