ARTICLE
Auteur(s) : Aoumeur Hadj-Aïssa, Hamid Assaqua, Jean-Pierre Fauvel
Service d’exploration fonctionnelle rénale et métabolique,
Département de néphrologie et d’hypertension artérielle, Hôpital E.
Herriot, 69437 Lyon Cedex 03, France
Il est crucial d’estimer de façon fiable la fonction
rénale
L’incidence et la prévalence de l’insuffisance rénale chronique
(IRC) augmentent régulièrement. Les causes principales en sont
l’hypertension artérielle, le diabète et le vieillissement de la
population [1]. Compte tenu des complications cardiovasculaires qui
émaillent l’évolution de l’IRC et du coût de l’épuration
extra-rénale, tout doit être mis en œuvre pour détecter le plus
précocement possible une IRC. C’est dans cette optique que s’est
généralisé l’usage de l’estimation de la fonction rénale par le
calcul selon l’équation de Cockcroft et Gault [2]. L’estimation de
la fonction rénale permet d’adapter la thérapeutique afin de
ralentir l’évolution de l’IRC et d’éviter l’échéance de l’épuration
extrarénale qui est un souvent un drame à titre individuel et
collectif (tableau 1)( Tableau 1 ).
Tableau 1 L’estimation fiable de la fonction rénale est
cruciale pour plusieurs raisons
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• Détecter précocement une insuffisance rénale chronique
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• Déterminer le stade d’altération de la fonction rénale
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• Mettre en place les mesures thérapeutiques néphroprotectrices
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• Eviter toutes les causes surajoutées de détérioration de la
fonction rénale
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• Suivre l’évolution de la fonction rénale
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• Adapter les posologies des thérapeutiques, en particulier celles
à élimination rénale prépondérante
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Comment mesurer ou estimer la fonction rénale ?
La mesure de la capacité de filtration des reins est souvent
assimilée à la mesure de la fonction rénale. En pratique clinique,
il est indispensable de compléter l’exploration par la mesure de la
protéinurie (microalbuminurie ou protéinurie), par la
quantification du sédiment urinaire (hématurie/leucocyturie) et
parfois par la mesure des fonctions tubulaires.
La filtration glomérulaire est mesurée par le débit de
filtration d’une substance librement filtrée qui ne subit pas de
modification dans les structures tubulaires. Pour toute molécule
satisfaisant à ces conditions, la quantité excrétée (U*V) par unité
de temps sera égale à la quantité qui a été filtrée (DFG *P)
=).
DFG ≈ UcréatV/Pcréat = clairance de la créatinine
(DFG = débit de filtration glomérulaire ; Ucréat =
concentration urinaire ; Pcréat = concentration
plasmatique ; V = débit urinaire)
En cas d’insuffisance rénale, la créatinine est un peu sécrétée,
si bien que sa clairance surestime le DFG. Plus récemment, on a
proposé de mesurer la concentration plasmatique de la cystatine C
(substance endogène synthétisée par l’ensemble des cellules
nucléées), mais son coût plus élevé et l’absence de bénéfice
fondamental par rapport à la créatininémie expliquent le succès
relatif de son utilisation clinique [3].
Dans les laboratoires d’exploration fonctionnelle rénale, la
mesure du DFG fait appel à la mesure de la clairance de l’inuline
qui impose une perfusion continue et deux à trois recueils
urinaires minutés. Parfois, on mesure le DFG par la décroissance
plasmatique de traceurs exclusivement filtrés (Iodexol, produit de
contraste) qui sont parfois marqués par la radioactivité à dose
traceuse (51Cr-EDTA, 99Tc-DTPA,
125I-Iothalamate).
Comment estimer la fonction rénale ?
La créatininémie est insuffisante pour estimer la fonction rénale.
La créatinine qui est d’origine musculaire est fonction de la masse
musculaire des sujets. Elle varie aussi selon le sexe. Elle ne
s’élève significativement que lorsque la fonction rénale des sujets
est amputée de 50 % ( (figure 1) ).
Dans leur étude, Cockcroft et Gault, en 1976 [2], ont eu l’idée
géniale de développer une formule qui prenne en compte les facteurs
non rénaux de variations de la créatininémie, c’est-à-dire le
poids, l’âge et le sexe pour prédire la clairance de la créatinine
(Cl-Cr). Leur formule a été établie grâce à 2 recueils urinaires de
24 heures effectués en double par 236 sujets (226 hommes et
seulement 10 femmes). Les Cl-Cr des patients d’âge compris entre 18
et 92 ans variaient de 11 à 190 mL/min.
Clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft
et Gault :(Le résultat est à multiplier par 0,85 pour les
femmes.)
Certains proposent de normaliser le résultat par la surface
corporelle moyenne 1,73 m2.
D’autres formules qui ne seront pas développées ici ont depuis
été proposées, dont la formule dite « MDRD
simplifiée » (Modification of Diet in Renal Disease) qui
a l’avantage de ne pas prendre en compte le poids des sujets et
d’être un peu plus fiable en cas d’insuffisance rénale sévère [4].
Cette formule, au moins aussi fiable que celle de C-G pour les
insuffisances rénales sévères, devrait permettre aux laboratoires
centralisés des hôpitaux qui ne disposent pas du poids du malade
d’estimer la clairance de la créatinine et d’alerter le clinicien
quant à la fonction rénale du patient.
Limites de la formule de Cockcroft et Gault
Lorsqu’on examine la formule, on se rend compte qu’elle consiste à
estimer l’excrétion urinaire (Ucréat × V) de créatinine (donc la
masse musculaire des sujets) en fonction de l’âge, du poids et du
sexe. La correction effectuée pour les femmes est basée sur le fait
qu’à poids égal la femme a en moyenne 15 % de muscle en moins
que l’homme. La formule est donc potentiellement prise en défaut
chaque fois que la masse musculaire des sujets ne correspond pas à
celle qu’ils devraient avoir pour leur sexe en fonction de leur âge
et de leur poids (tableau 2)( Tableau 2
).
Une deuxième limitation importante de l’estimation de la
fonction rénale est la variabilité inter-laboratoires de la mesure
de la créatininémie surtout pour les valeurs de créatininémie
inférieures à 150 μmol/L. Ainsi une variation de 60 à 90 μmol/L
dans la mesure de la créatininémie fera varier de 30 % la Cl
C-G de 93 à 62 mL/min pour un homme de 70 ans pesant 65
kg.
Tableau 2 Limites d’utilisation de la formule de
Cockcroft et Gault
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• Insuffisance rénale aiguë
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• Dénutrition
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• Nanisme disharmonieux
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• Grands sportifs
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• Personne âgée mince
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• Chimiothérapie
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Comparaisons entre mesure de la filtration glomérulaire, mesure
de la clairance de la créatinine et estimation de la fonction
rénale Cl C-G
Nous présentons ici les résultats obtenus chez 426 patients dont
les données ont été reprises de façon rétrospective dans le
registre d’exploration fonctionnelle rénale. Les patients étaient
soit sains (donneurs vivants de rein), soit avaient une
néphropathie primitive, soit avaient une pathologie susceptible de
modifier la fonction rénale. Tous les sujets inclus dans l’analyse
avaient recueilli de façon satisfaisante leurs urines de
24 heures la veille de l’exploration fonctionnelle rénale. La
clairance de la créatinine a été calculée à partir de ces recueils.
Les dosages de créatinine plasmatique et urinaires ont été
effectués selon la technique de Jaffé (automate Cobas Mira). La
mesure du débit de filtration glomérulaire a été effectuée par le
calcul de la clairance de l’inuline selon une méthodologie bien
standardisée [5, 6]. Toutes les données présentées ont été
corrigées pour une surface corporelle de 1,73 m2.
Les données sont présentées selon les recommandations de Bland et
Altman [7]( (figure
3) ) qui permet de déterminer le biais systématique et la
variabilité de différentes méthodes de mesure d’un même paramètre.
La Cl C-G surestime le DFG en cas d’insuffisance rénale sévère,
donne une bonne estimation moyenne du DFG en cas d’insuffisance
rénale modérée, et sous-estime la fonction rénale lorsque le DFG
est supérieur à 60 mL/min/L.73 m2(tableau 3)(
Tableau 3 )[8]. La clairance de la
créatininémie sur 24 heures, si elle fiable en moyenne lorsque
la fonction rénale est normale, surestime significativement le DFG
en présence d’une insuffisance rénale (tableau 3) en raison de sa
sécrétion tubulaire.
Tableau 3
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Tous
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DFG < 30
|
30 < DFG < 59
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60 < DFG < 89
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DFG ≥ 90
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p
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(mL/min/1,73 m2)
|
ANOVA
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Nombre
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426
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59
|
90
|
128
|
149
|
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Sexe (H/F)
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203/223
|
34/25
|
57/33
|
56/72
|
56/93
|
|
|
Âge (ans)
|
48 ± 8
|
55 ± 14
|
54 ± 15
|
49 ± 14
|
41 ± 11
|
< 0,05
|
|
Créatininémie (μmol/L)
|
140 ± 92
|
323 ± 99
|
168 ± 47
|
102 ± 26
|
82 ± 16
|
< 0,05
|
|
DFG (mL/min/1,73 m2)
|
75 ± 36
|
20 ± 5
|
44 ± 8
|
75 ± 9
|
114 ± 18
|
< 0,05
|
|
24-h Clcr (mL/min/1,73 m2)
|
80 ± 41c
|
24 ± 12a
|
49 ± 16b
|
85 ± 25c
|
115 ± 30
|
< 0,05
|
|
Cl C-G (mL/min/1,73 m2)
|
67 ± 31c
|
23 ± 8b
|
43 ± 13
|
70 ± 17c
|
96 ± 22c
|
< 0,05
|
Que signifie en pratique l’estimation de la fonction rénale par
la formule de Cockcroft et Gault ?
Il ne faut pas faire dire à la Cl C-G plus qu’elle ne signifie. La
( figure 2 )
montre clairement que l’estimation du débit de filtration
glomérulaire est satisfaisante en moyenne mais qu’il existe des
possibilités de surestimation ou de sous-estimation de la fonction
rénale dépassant les 50 % pour des sujets pris isolément. Ceci
est particulièrement important pour des sujets dont la fonction
rénale est précaire et pour lesquels se posent les questions de
prise en charge en épuration extrarénale ou d’adaptation de
thérapeutiques à fortes iatrogénies. Chez ces sujets, il peut
s’avérer nécessaire de mesurer la filtration glomérulaire par une
technique de référence.
L’immense avantage de la Cl C-G est d’avoir fait prendre
conscience aux médecins de la fréquence de l’insuffisance rénale
dans la population générale [9]. En particulier chez les sujets
âgés. Oui, une femme de 80 ans dont la Cl C-G est à
30 mL/min malgré une créatininémie à 90 μmol/L a une
insuffisance rénale modérée à sévère. Ses reins ont donc des
pouvoirs de concentration limités (ce qui aggrave les risques de
déshydratation) et il faut adapter les thérapeutiques, en
particulier celles à élimination rénale prépondérante.
Le deuxième bénéfice du calcul systématique de la Cl C-G par les
laboratoires est le dépistage plus précoce d’une insuffisance
rénale débutante, surtout pour les hypertendus et les sujets
diabétiques. Quand on connaît l’importance de la thérapeutique
néphroprotectrice pour préserver à long terme la fonction rénale,
il est crucial de la débuter le plus précocement possible. Plus ces
mesures sont prises tardivement plus leur efficacité sera modeste
en particulier lorsque le DFG est inférieur à 30 mL/min.
Cependant, la ( figure
4 ) montre que l’erreur potentielle de sous-estimation (en
valeur absolue) du DFG par la Cl C-G augmente avec le niveau de
fonction rénale. En cas de Cl C-G anormalement basse, il est
conseillé de réaliser une clairance de la créatinine qui sera,
elle, d’autant plus juste que la fonction rénale est élevée.
Conclusion
- • La créatininémie qui demeure dans les limites de la
normale malgré une diminution en moyenne de 50 % de la
fonction rénale est insuffisante pour évaluer la fonction
rénale.
- • L’estimation de la fonction rénale par la Cl C-G
permet un dépistage plus précoce de l’insuffisance rénale.
Cependant, c’est lorsque la créatininémie est dans les limites de
la normale que la Cl C-G sous-estime le plus (en valeur absolue) la
fonction rénale. Un contrôle de la fonction rénale est dans ces cas
souhaitable (clairance de la créatinine sur 24 heures,
protéinurie, sédiment urinaire).
- • La Cl C-G est d’un intérêt majeur pour définir le
stade d’insuffisance rénale car elle est d’autant plus précise que
la fonction rénale est altérée.
Références
1 K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease : evaluation, classification, and stratification.
Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis
2002 ; 39(2 Suppl 2) : S1-S246.
2 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine
clearance from serum creatinine. Nephron 1976 ; 16 :
31-41.
3 Delanaye P, Chapelle JP, Gielen J,
Krzesinski JM, Rorive G. L’intérêt de la cystatine C dans
l’évaluation de la fonction rénale. Néphrologie 2003 ;
25 : 457-68.
4 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T,
Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate
glomerular filtration rate from serum creatinine : A new
prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study
Group. Ann Intern Med 1999 ; 130 : 461-70.
5 Galli A, Jeanmaire J. Dosage colorimétrique de
l’inuline dans le sang et dans les urines. Application à l’analyse
automatique. Ann Biol Clin (Paris) 1965 ; 23 :
931-41.
6 Mpio I, Laville M, Hadj-Aissa A,
Fauvel JP. Predicted creatinine clearance to evaluate
glomerular filtration rate in black Caribbean subjects. Nephrol
Dial Transplant 2003 ; 18 : 1307-10.
7 Bland JM, Altman DG. Comparing methods of
measurement : why plotting difference against standard method
is misleading. Lancet 1995 ; 346 : 1085-7.
8 Froissart M, Rossert J, Jacquot C,
Paillard M, Houillier P. Predictive performance of the
modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations
for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005 ;
16 : 763-73.
9 Clase CM, Garg AX, Kiberd BA. Prevalence of low
glomerular filtration rate in nondiabetic Americans : Third
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Am
Soc Nephrol 2002 ; 13 : 1338-49.
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