ARTICLE
Auteur(s) :, Bruno Guias1,*,
Claudine Hamel Desnos2, Pierre Gouny3, Luc
Bressollette1, Dominique Mottier1
1Département de médecine interne et pneumologie (EA
3878), CHU La Cavale Blanche 29609 Brest Cedex
2Centre hospitalier privé Saint-Martin, 14050 Caen
Cedex
3Service de chirurgie cardiaque thoracique et
vasculaire, CHU La Cavale Blanche 29609 Brest Cedex
Après l’étape clinique de la gestion de la maladie veineuse
superficielle et son exploration à visée préthérapeutique, ce
deuxième article est orienté vers la prise en charge thérapeutique
de la maladie veineuse chronique superficielle au stade variqueux.
Après avoir revu les différentes procédures disponibles, nous
discuterons les indications thérapeutiques, en sachant qu’il existe
très peu d’essais permettant de valider formellement une attitude.
L’évaluation par des essais cliniques randomisés constitue un
véritable défi en 2005 pour l’angiologie.
Les moyens thérapeutiques
Les règles d’hygiène de vie et la contention ne sont volontairement
pas abordées car ce travail est centré sur les techniques de
traitement radical des varices. L’ensemble des moyens
thérapeutiques sera envisagé en insistant sur les techniques
émergentes.
La chirurgie
La chirurgie d’exérèse classique
Son but est double : éliminer les points de fuite majeurs,
franchement pathologiques, entre le réseau profond et le réseau
superficiel et supprimer au mieux le réseau variqueux. Longtemps
reléguée au second plan, cette suppression du réseau veineux
superficiel pathologique est au moins aussi importante que la prise
en charge des points de fuite majeurs. La cartographie le souligne
bien, en mettant en évidence des varices tronculaires ou de
collatérales sans atteinte de crosse ou de perforante associée [1].
Toutes ces constatations battent en brèche la conception
étiopathogénique que nous avions des varices primitives. L’élément
hémodynamique n’est probablement pas le primum movens ;
l’hypothèse d’une maladie pariétale première est la plus probable.
L’élément hémodynamique est important mais il n’est le plus souvent
que secondaire car engendré par une maladie initiale de la paroi
veineuse [2].
- • Techniques de suppression des points de fuite
majeurs : pour les crosses, la technique de référence est la
crossectomie, consistant en une résection de l’abouchement saphène
au ras de la veine profonde avec ligature des collatérales de
voisinage, dites de crosse. Pour les perforantes, le chirurgien a
le choix entre la ligature sous-aponévrotique ou la chirurgie
endoscopique des perforantes sous-fasciales.
- • Techniques de suppression du réseau veineux
superficiel pathologique : pour les troncs saphènes, le
stripping ou éveinage est la technique la plus répandue. Le plus
souvent il s’agit d’un éveinage par invagination. Pour le
territoire grande saphène, l’éveinage peut être court, s’arrêtant à
la jarretière, ou long, descendant jusqu’à la cheville. Enfin, pour
les collatérales sus-fasciales et les varices non saphènes, la
technique chirurgicale la plus utilisée est la phlébectomie.
La chirurgie dite conservatrice
Ce sont des techniques dominées par la cure CHIVA (cure
conservatrice hémodynamique de l’insuffisance veineuse
ambulatoire). Pour mémoire, il faut aussi citer :
l’association crossectomie/phlébectomie de collatérales plus ou
moins accompagnée de ligature de perforante, les manchonnages et
valvuloplastie externe (procédé Venocuff) de la grande saphène.
L’ensemble de ces techniques reste peu usité. La classique
opposition chirurgie d’exérèse, technique conservatrice ayant perdu
de sa vigueur depuis l’apparition des techniques endovasculaires.
Les techniques d’oblitération endovasculaires
Trois techniques d’oblitération des troncs saphènes par voie
endovasculaire sont actuellement possibles : le laser
endoveineux, l’oblitération thermique par radiofréquence, la
sclérothérapie sur cathéter long.
Le laser endoveineux
Cette technique endovasculaire sans crossectomie associée entraîne
une photocoagulation de la paroi veineuse par l’intermédiaire du
sang (effet thermique : température de l’ordre de 100 degrés
Celsius) [3-5]. Le dispositif est introduit dans la lumière
veineuse par ponction percutanée sous contrôle échographique ou par
ponction directe après avoir dénudé la veine à prendre en charge.
La fibre est positionnée un peu en dessous de la jonction
saphéno-fémorale ou poplitée sous contrôle échographique ou par
visualisation transcutanée de la lumière laser apparaissant en bout
de fibre. Le contrôle par visualisation de la lumière à travers la
peau est à notre sens peu contributif, utilisé par défaut par les
opérateurs ne maîtrisant pas les techniques d’explorations
ultrasonores. Ce type de contrôle ne donne pas de façon certaine la
position de la fibre à l’intérieur de la veine ni la distance par
rapport à la crosse et la veine fémorale commune. Le contrôle par
échographie, bien meilleur et plus sûr, doit lui être préféré. Une
compression manuelle peut être exercée à travers la peau tout au
long de la procédure de retrait de l’ensemble du dispositif qui est
réalisé progressivement. Les tirs lasers sont réalisés tous les
3 mm, faisant appel à un protocole puissance/durée fonction du
diamètre de la veine à prendre en charge, mais non standardisé [6,
7]. C’est une procédure dite de tir pulsé. Actuellement, la
tendance serait plutôt de réaliser du tir continu. La mesure étagée
du diamètre de la saphène à prendre en charge est un paramètre
susceptible de fournir un guide pour définir des critères de tir
plus reproductibles [7]. L’énergie délivrée exprimée en joules par
centimètre est aussi à prendre en compte : 60 J/cm est
une dose moyenne pour la grande veine saphène. Le recours à une
anesthésie générale n’est pas nécessaire. Le plus souvent, une
anesthésie locale par tumescence est utilisée. La technique est
ambulatoire avec des suites simples en dehors de la présence
habituelle d’ecchymoses et d’une induration locale. Cette technique
trouve un champ d’application particulièrement adapté dans la prise
en charge de la petite saphène et du tronc jambier grande saphène,
car la brûlure thermique ne touche que l’endothélium, sans atteinte
transpariétale majeure. Dans ces conditions, le risque d’atteinte
neurologique associée (nerf saphène ou nerf sural médial) est quasi
nulle par rapport à la technique par radiofréquence (closure). La
technique ne demande pas non plus d’exsanguination (vidange des
veines en cours de traitement). Les varices très sinueuses sont une
limite à la technique et la vitesse de retrait de la fibre est un
facteur important de réussite de la procédure [8]. Le laser
endoveineux entraîne un arrêt de travail très réduit. Cette
technique connaît un développement très rapide car elle peut
traiter des varices de gros diamètre (calibre > 12 mm). La
procédure est moins longue, plus économique que la radiofréquence.
En effet, une fibre de laser endoveineux coûte de 100 à 150 euros
contre 500 euros pour une sonde de radiofréquence (closure). La
procédure manque encore de recul et il n’existe que des études
permettant de préciser la faisabilité de la technique (études de
cas, résumés d’expérience avec des reculs relativement courts [9].
L’oblitération endoveineuse par radiofréquence
La radiofréquence (closure) est une procédure endovasculaire dont
le principe consiste en l’application d’un courant à haute
fréquence au niveau de la paroi veineuse [5, 10, 11]. L’énergie
transmise entraîne un échauffement local de l’ordre de 85 °C à
l’origine d’une destruction de l’intima et d’une rétraction du
collagène de la média conduisant à une sclérose pariétale. Cette
technique réalisée sur veine vide (exsanguination) n’entraîne pas
de thrombose in situ et met donc à l’abri d’une éventuelle
reperméation [2]. Le courant à haute fréquence est délivré par un
cathéter avec une électrode à son extrémité distale. Le cathéter
est introduit par voie percutanée ou après dénudation de la veine.
Le positionnement de la sonde au niveau de la jonction
saphéno-fémorale est réalisé au mieux sous contrôle échographique
[12]. Avant l’application de la radiofréquence, on injecte du sérum
sur tout le trajet pour augmenter l’épaisseur entre la veine et la
peau, afin d’éviter les brûlures cutanées (en cas d’anesthésie
locale par intumescence, l’injection du liquide anesthésiant
remplace le sérum). Pour éviter tout contact entre les électrodes
bipolaires et le sang, et donc des phénomènes de coagulation à
l’extrémité de la sonde, on pratique une exsanguination de la veine
à traiter. Pour cela, le patient est mis en Trendelenbourg, la
sonde et la veine sont lavées au sérum physiologique, un point de
compression manuel au niveau de la jonction saphéno-fémorale est
réalisé (pli de l’aine) et il est mis en place une bande d’Esmarch.
Le retrait de l’électrode est progressif, à raison de 2 à 3 cm
par minute. Le plus souvent, sur le plan ultrasonore, à distance de
la réalisation du geste, l’examen retrouve une oblitération
complète de la jonction saphéno-fémorale au ras de la veine
fémorale avec une ou plusieurs collatérales de crosse perméables
[12]. La technique ne peut être réalisée que sur des segments
veineux relativement rectilignes. Le diamètre des veines à traiter
peut aller de 2 à 12 mm [5]. Le risque neurologique par
brûlure lors de la prise en charge de la petite saphène ou du tronc
jambier de la grande saphène est supérieur à celui du laser
endoveineux, mais ne doit pas être surestimé. La durée de l’arrêt
de travail associé à cette procédure est relativement courte par
rapport à une chirurgie d’exérèse classique. Ceci a été confirmé
dans un travail scandinave comparant l’oblitération endoveineuse
par radiofréquence à l’éveinage traditionnel [13]. La technique est
très prometteuse. Cependant, actuellement aucune étude de
méthodologie indiscutable ne peut fournir un niveau de preuves
suffisant pour proposer des recommandations de haut grade entre
chirurgie d’exérèse classique et oblitération endovasculaire par
radiofréquence, même si cette technique bénéficie de meilleurs
éléments d’évaluation et d’un recul plus important que le laser
endoveineux [14].
La sclérose sur cathéter
L’injection par cathéter court se réalise le plus souvent par
ponction au niveau de la région périgonale pour la grande veine
saphène et au tiers moyen du mollet pour la petite veine saphène.
Ce cathéter peut être ensuite fixé et relié à la seringue de
produit sclérosant par une tubulure souple. L’injection s’effectue
sous contrôle de la vue : visualisation du reflux dans la
tubulure. Dans l’idéal, la ponction et la vérification du bon
positionnement du cathéter en intraveineux peuvent bénéficier d’un
contrôle échographique. Dans l’injection par cathéter long, ce
dernier est monté jusqu’à proximité de la jonction saphéno-fémorale
ou saphéno-poplitée suivant le territoire à prendre en charge,
après ponction en regard d’un segment veineux palpable de bon
diamètre (tronc saphénien ou grosse branche superficielle). Ce
cathéter est aussi relié à la seringue de produit sclérosant par
une tubulure souple. Il est ensuite progressivement retiré, tout en
pratiquant simultanément le largage de l’agent sclérosant.
L’injection s’effectue sous contrôle de la vue : visualisation
du reflux dans la tubulure. La vérification du bon positionnement
du cathéter en intraveineux bénéficie d’un contrôle échographique.
Cette technique d’injection demande la présence de veines
variqueuses relativement tubulaires. C’est une technique
d’injection sûre car il n’est pas rapporté dans la littérature
d’injection intra-artérielle lors de son usage [15]. La procédure
permet l’injection d’une plus grande quantité d’agent sclérosant et
entraîne une brûlure chimique circulaire de l’ensemble de la paroi
veineuse traitée. Pour certains auteurs [5], le recours à
l’exsanguination est nécessaire, ce qui alourdit la procédure.
C’est certainement la procédure endovasculaire la plus économique,
mais son manque de standardisation (cathéter court ou long, usage
de forme liquide ou de mousse) ainsi que le petit nombre de
patients inclus en font une technique en cours d’évaluation.
La sclérothérapie
Principe de la sclérothérapie
Le principe de la sclérothérapie est d’entraîner la disparition des
varices, à partir de l’injection intraveineuse directe d’un
principe actif dit « agent sclérosant ». Cette injection,
qui sera le point de départ d’une transformation fibreuse du réseau
veineux pathologique injecté, aura quatre conséquences : un
spasme veineux, une desquamation endothéliale, une réaction
inflammatoire pariétale et la naissance éventuelle d’un thrombus.
Ce thrombus a des caractéristiques différentes des thrombus usuels
de la maladie veineuse thromboembolique, notamment une très forte
adhérence à la paroi veineuse, ce qui lui vaut aussi le nom de
sclérus. [16] À terme et dans l’idéal, le réseau veineux traité se
transformera en cordon fibreux cicatriciel résorbable [17]. Deux
types d’agents sclérosants sont d’usage courant : les agents
détergents à l’origine d’une rupture endothéliale, et les agents
irritants agissant par effet toxique direct sur les cellules
endothéliales. « La sclérothérapie est un geste difficile qui
nécessite une formation spécifique et une pratique régulière. Elle
ne peut être confiée à des mains inexpérimentées » [18].
Compte tenu des risques liés à la technique (injection
intra-artérielle et extravasation intradermique), la sclérothérapie
ne doit pas être pratiquée de manière occasionnelle mais demande un
exercice suivi dans le temps. Quels que soient la technique et
l’agent sclérosant, la cartographie veineuse superficielle
contribue utilement à la planification de la stratégie
thérapeutique [17, 19] comme pour tout autre choix thérapeutique
(chirurgie, laser endoveineux, closure, phlébectomie).
Les différentes techniques d’injection
- • La sclérothérapie conventionnelle. L’injection ne peut
s’envisager que si la veine pathologique est visualisée et/ou
perçue cliniquement à la palpation. L’injection s’effectue sous
contrôle de la vue (visualisation du reflux dans la seringue) et du
toucher (recherche de la perception d’une induration ou d’une
papule en regard du point d’injection témoin d’une extravasation).
Technique très répandue pour la prise en charge des branches
variqueuses et des varices résiduelles après chirurgie, elle ne se
pratique presque plus pour le traitement des troncs saphènes ou des
récidives.
- • L’échosclérothérapie. Il s’agit du principe de
l’échographie interventionnelle appliquée à la l’injection d’agent
sclérosant. Cette technique répond à une procédure précise en
quatre points [20] :1) repérage échographique du segment
veineux à injecter et des artérioles de voisinage, sources de
complications potentielles ;2) ponction veineuse sous contrôle
échographique ;3) vérification du positionnement de l’aiguille
et injection de l’agent sclérosant sous contrôle ultrasonore après
visualisation du reflux dans la seringue ;4) contrôle
échographique post-injection.
Cette dernière étape évalue l’impact immédiat du geste :
présence d’un spasme veineux, répartition homogène de l’agent
sclérosant au niveau des segments veineux traités. L’étude de cette
répartition est facilitée par l’usage d’un agent sclérosant sous
forme de mousse.
La procédure doit être complète pour parler
d’échosclérothérapie. Tout particulièrement, la technique du
« repérage/ponction sous contrôle échographique suivie d’une
injection sans contrôle ultrasonore » ne peut prétendre à
l’appellation d’échosclérothérapie. Le gain en termes de sécurité
(risque d’injection intra-artérielle) de l’échosclérothérapie par
rapport à la sclérothérapie conventionnelle n’est plus discuté [19,
20].
Les agents sclérosants
- • Une molécule est disponible en France : le
lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol Tamponné®). Elle
appartient à la classe des détergents. Elle est utilisée sous forme
liquide ou sous forme de mousse. L’Aetoxisclérol
Tamponné® est à l’origine de rares réactions allergiques
(réaction cutanée à type de papule urticarienne). Son injection
intravasculaire est indolore, contrastant avec une extravasation
d’emblée sensible. Le risque de nécrose cutanée est faible en cas
d’injection intradermique. La sclérothérapie à la mousse, débutée
avant la fin de la seconde guerre mondiale avec comme pionnier Mac
Ausland [21], connaît depuis une dizaine d’années un regain
d’intérêt. Les apports de la mousse par rapport à la forme liquide
sont les suivants [20, 22, 23] :
- 1) Augmentation du temps de contact entre l’agent
sclérosant et l’endothélium veineux avec une augmentation du
pouvoir sclérosant.
- 2) Meilleur remplissage des segments veineux traités
avec un effet traçant utile pour évaluer l’impact du geste sous
contrôle échographique.
- 3) Longueur d’occlusion supérieure à la forme liquide à
concentration et volume injecté égaux et mise en évidence plus
fréquente d’un spasme veineux immédiat après l’injection dont la
présence paraît être un bon facteur prédictif positif de succès
thérapeutique à 1 an [24] (( figure 1 )).
Le principal inconvénient de la sclérothérapie à la mousse est le
relatif manque de standardisation de cette dernière. Au moins vingt
techniques ont été publiées [21], les mousses produites n’étant
comparables ni dans leur compacité ni dans leurs cohérences [22,
25]. La technique dite de Tessari fait l’objet d’un relatif
consensus, avec le plus souvent un ratio agent sclérosant/mousse de
1 à 3, c’est-à-dire qu’un volume d’agent sclérosant et trois
volumes d’air produisent quatre volumes de mousse. La mousse est
produite par un système de va-et-vient entre deux seringues en
plastique en environ dix à vingt mouvements. La méthode est simple
mais la mousse peu standardisée. Le laboratoire Kreussler-Pharma
devrait commercialiser en 2005 le premier dispositif de fabrication
standardisée et extemporanée de mousse sclérosante, le
Turbo-Foam®. Les microbulles ainsi fabriquées sont
mesurées à moins de 100 μm sans grande variabilité de taille,
ce qui confère à cette mousse une stabilité et une qualité
supérieures à celle fabriquée par la technique de Tessari [26](
(figure 2) ). La
conférence de consensus européenne (4-6 avril 2003 – Tegernsee)
[27, 28] donne pour définition physique d’une mousse les
caractéristiques suivantes : une mousse de sclérosant est une
dispersion instable de bulles de gaz dans une solution de
sclérosant. La solution doit contenir des molécules tensioactives
et un gaz physiologiquement bien toléré. Une mousse sclérosante est
caractérisée par les paramètres suivants :
- 1) le type et la concentration de l’agent
tensio-actif,
- 2) le type du gaz,
- 3) le rapport entre le gaz et le liquide,
- 4) le mode de préparation,
- 5) la taille des bulles et le temps écoulé depuis la
préparation.
Ces paramètres déterminent la viscosité et la stabilité de la
mousse. Comparativement au sclérosant liquide, le comportement de
la mousse est différent par sa diffusion et son efficacité [25,
27]. La combinaison d’une échosclérothérapie et d’un usage de forme
mousse représente une alternative à la chirurgie avec un gain
appréciable par rapport à la forme liquide en termes de sécurité et
de résultats à un an [24, 29].
La controverse thérapeutique
La chirurgie conventionnelle seule
Classiquement, la chirurgie conventionnelle (crossectomie/éveinage)
est le Gold Standard et donc le traitement de référence en matière
de prise en charge des varices. Cependant, et de manière
surprenante, aucune étude comparative et de méthodologie correcte
ne permet de valider à moyen et long terme cette technique par
rapport à ses concurrentes [6]. Il s’agit donc d’un Gold Standard
par défaut, consacré par l’usage mais ne reposant pas sur une
démonstration scientifique. De manière formelle, seule la
supériorité relative de l’association crossectomie/éveinage versus
éveinage simple a été évaluée pour le réseau grande saphène [30].
La sclérothérapie seule
La sclérothérapie a été évaluée dans un essai randomisé en double
aveugle versus placebo. Sur un critère hémodynamique, la
sclérothérapie apparaît supérieure [31]. Il s’agit cependant d’un
petit essai avec un petit effectif (25 personnes). La
sclérothérapie présente à court terme (1-2 ans) des résultats
attrayants. Pour Schadeck [32], 80 % de bons résultats, en
considérant un recul modéré, est une moyenne représentative des
performances de la technique. L’échosclérose et l’injection sur
cathéter semblent apporter un gain significatif en termes de
sécurité : aucune injection intra-artérielle n’est rapportée
par Kanter et Belcaro [33, 15]. De plus, le coût de la technique
est favorable par rapport à la chirurgie isolée si on le compare à
celui de la chirurgie isolée ou à l’association
chirurgie/sclérothérapie complémentaire [15]. Les critères
d’évaluation ont pratiquement toujours reposé sur les signes
fonctionnels et peu sur les signes objectifs. Sur un plan
méthodologique, le nombre des perdus de vue, l’absence de
randomisation et de comparaison systématique, le caractère ouvert
des essais et l’hétérogénéité des techniques nuisent dans une
grande mesure à une évaluation rationnelle de la technique.
Néanmoins, au vu de certains travaux publiés [15, 33] concernant le
traitement du reflux ostial de la grande saphène, l’échosclérose
peut être, dans des mains expérimentées, une solution à proposer à
certains patients, sous réserve d’une relative fragilité des
résultats dans le temps. L’association échosclérose/mousse marque
une nouvelle étape à la fois en termes de résultats et très
probablement d’élargissement des indications [24].
Chirurgie + sclérothérapie
La sclérothérapie complémentaire post-opératoire associée au port
d’une contention améliore les résultats de la chirurgie [34]. Ainsi
les chiffres de récidive, qui semblent moins importants dans les
études françaises, pourraient être en rapport avec cette
association chirurgie/sclérothérapie complémentaire fréquemment
pratiquée dans l’hexagone. Le travail de Belcaro [15] va dans le
sens de celui plus ancien de Jakobsen [35] et accrédite
l’efficacité de ce schéma thérapeutique. Dans cette étude
prospective, randomisée, avec suivi à dix ans, l’association
chirurgie plus sclérothérapie complémentaire paraît supérieure à la
chirurgie seule, en particulier au niveau du réseau veineux
superficiel distal jambier (16,1 % d’incontinence à
l’écho-Doppler à dix ans, contre 34,6 % avec p < 0,05).
Les techniques d’oblitération endovasculaire
Un travail prospectif et randomisé de Lurie [36] comparant
radiofréquence et chirurgie conventionnelle dans la prise en charge
de la grande saphène montre qu’à deux ans les résultats des deux
techniques sont équivalents en termes de récidive et de
néovascularisation, mais avec un bénéfice en termes de qualité de
vie pour la radiofréquence.
Le but de cet article n’est pas de susciter une polémique entre
le choix de l’une ou l’autre des techniques, car en pratique, comme
le dit J.J. Guex, « la maladie veineuse superficielle est
suffisamment chronique, évolutive et capricieuse pour conduire la
grande majorité des angiologues-médecins vasculaires et chirurgiens
vasculaires à mettre en œuvre un ensemble de techniques
complémentaires plus que concurrentes [37] ». Cependant, et
sans doute est-ce là le cœur de la question, comme le souligne le
dernier et récent rapport de l’Anaes sur le traitement des varices
des membres inférieurs [38], force est de constater qu’il n’existe
que très peu d’études de méthodologie indiscutable avec
suffisamment de recul pour apporter des éléments de réponse étayés
par des preuves scientifiquement établies. Ceci est
particulièrement vrai pour les essais comparant chirurgie et
échosclérothérapie à la mousse car il n’y a pas d’études
randomisées, prospectives avec un suivi à court, moyen et surtout
long terme.
Dans ces conditions, les propositions thérapeutiques suivantes
ne sont que le reflet de l’opinion des auteurs de ce travail.
Proposition de prise en charge des varices des membres
inférieurs
Les varices secondaires
Les varices post-thrombotiques
Elles relèvent très rarement de la chirurgie et leur traitement est
surtout médical : règles de vie veineuses,
contention/compression, et parfois sclérothérapie prudente. La
présence d’un syndrôme obstructif est une contre-indication à tout
geste agressif sur les varices. En dehors de ce cas de figure, il
est logique, tout en étant très prudent (voire sous couvert d’une
prévention héparine de bas poids moléculaire), de traiter les
varices post-thrombotiques qui sinon vont aggraver la surcharge du
réseau veineux profond.
Les varices des angiodysplasies
L’ablation de ce type de varices a des indications en cas d’absence
d’aplasie des troncs veineux profonds avec décompensation cutanée
[2]. Leur prise en charge est multidisciplinaire. Elle ne
s’envisage que dans des centres très spécialisés après un bilan
spécifique. Cette chirurgie ne dispense pas par la suite du port
régulier d’une contention compression. L’embolisation par mousse
sclérosante est aussi une technique possible en cours d’évaluation.
Les varices essentielles
Les varices essentielles non compliquées
Ces indications ne concernent que les patients symptomatiques, ou
présentant des varices volumineuses certes asymptomatiques mais
dont l’histoire naturelle exposera leur porteur à des complications
du fait de l’hyperpression veineuse les caractérisant. Rappelons
que si l’indication d’un traitement radical est fondée sur la
clinique, le choix des techniques est grandement guidé par la
cartographie veineuse superficielle.
- • Varices grande saphène : c’est sans doute le
territoire où, jusqu’à l’apparition d’alternatives crédibles à la
chirurgie, il existait le moins de controverses. En cas
d’incontinence ostiotronculaire significative (reflux de plus d’une
seconde), la chirurgie conventionnelle était classique, proposant
un éveinage long en cas d’incontinence tronculaire crurale et
jambière et un éveinage court en cas d’incontinence tronculaire
crurale. Ce geste était complété par des phlébectomies concernant
les branches variqueuses sus-aponévrotiques et une ligature des
perforantes incontinentes ou dilatées (grand diamètre supérieur à
3,5 mm). L’échosclérose à la mousse et les techniques
d’oblitération endovasculaire ont modifié les choses. Concernant
les techniques d’oblitération endovasculaire, la radiofréquence et
le laser endoveineux représentent une alternative d’autant plus
adaptée que le réseau variqueux à prendre en charge est
relativement tubulaire. L’association du laser endoveineux au
niveau ostiotronculaire et de la phlébectomie pour les branches
sus-aponévrotiques est une option qui a déjà des adeptes.
L’échosclérose à la mousse est aussi une alternative, et ce
d’autant que la nature très sinueuse du réseau à traiter n’est pas
une limite de la technique. De plus, l’usage de la mousse permet la
prise en charge de varices plus volumineuses, jusqu’à 10-12 mm
de grand diamètre par rapport à la forme liquide. Cette technique
bénéficie en outre, ce qui n’est pas négligeable pour une
pathologie fréquente chronique et évolutive, d’une grande facilité
de mise en œuvre et d’un bon rapport coût/efficacité. En cas
d’incontinence tronculaire isolée significative (reflux de plus
d’une seconde), l’échosclérose à la mousse trouve de première
intention une indication légitime, la chirurgie, les techniques
d’oblitération endovasculaire devenant alors les solutions
alternatives. Rappelons pour mémoire que malgré les différentes
options possibles, la chirurgie conventionnelle représente dans
90 % des cas la solution thérapeutique choisie pour les
tableaux cliniques et ultrasonores que nous évoquons [2].
- • Varices petite saphène : les nombreuses
variations anatomiques caractérisant la terminaison de la petite
saphène rendent la crossectomie malaisée. Il est vrai qu’avec un
taux de récidives de l’ordre de 50 % à 6 ans, la
chirurgie du réseau petite saphène ne paraît pas très attractive
[39]. En pratique, le choix de la technique nous semble devoir être
fait en fonction du type de la terminaison de la crosse, de la
topographie des reflux mis en évidence et du calibre de la petite
saphène. Une incontinence ostiotronculaire significative (reflux de
plus d’une seconde) avec crosse simple s’abouchant à plein canal
dans la poplitée est une indication chirurgicale possible. Le
stripping du tronc se doit d’être réalisé par invagination. La
crossectomie isolée n’est légitime qu’en cas d’incontinence ostiale
significative simple (reflux de plus d’une seconde) sans atteinte
tronculaire associée. Cependant, même dans ces situations, notre
préférence va en première intention à une prise en charge non
chirurgicale. Jusqu’à 8 mm de diamètre, le traitement de
première intention est à notre sens l’échosclérose à la mousse ((
figure 3 )).
Au-delà de 8 mm, nous pensons que le laser endoveineux, si le
réseau variqueux s’y prête, est préférable à la chirurgie. Notre
logique thérapeutique est d’éviter autant que possible un abord
chirurgical de première intention du creux poplité. Concernant les
autres cas de figure, incontinence ostiale ou ostiotronculaire
significative (reflux de plus d’une seconde) avec crosse double, en
delta de fleuve, ou d’anatomie plus complexe sont à notre sens des
indications d’échosclérose à la mousse de première intention peu
discutables, comme d’ailleurs, les incontinences tronculaires
isolées significatives (reflux de plus d’une seconde).
- • La prise en charge des perforantes : lorsqu’elles
sont dilatées (grand diamètre transverse de plus de 3,5 mm à
l’aponévrose) et refluantes, elles sont chirurgicales (ligature
sous-fasciale). Si elles sont de petite taille (jusqu’à 3,5 mm
de grand diamètre transverse à l’aponévrose) mais refluantes, la
prise en charge de ce type de perforantes peut aussi relever de
l’échosclérose et de préférence à la mousse. Compte tenu de l’effet
traçant de cette forme, il est souvent alors possible de prendre en
charge dans le même temps le réseau veineux superficiel incontinent
en cause et les perforantes pathologiques associées (( figure 4 )).
- • Les varices résiduelles après chirurgie : elles
relèvent de la sclérothérapie conventionnelle. L’usage de la forme
liquide ou de la mousse étant surtout une question d’écoles et de
tendances.
- • Les varices non saphènes : veine de fosse
poplitée, écharpe antérolatérale de cuisse (saphène antérieure de
cuisse). Ces formes cliniques et ultrasonores concernent des
réseaux variqueux incontinents mais indépendants de toute
incontinence ostiotronculaire grande ou petite saphène associée.
Leurs prises en charge restent discutées et notre faveur va plutôt
à la chirurgie (phlébectomies) pour ces cas particuliers, compte
tenu d’un risque non négligeable de pigmentation post-sclérose,
notamment en ce qui concerne la saphène antérieure de cuisse.
Les varices essentielles compliquées
- • La thrombose veineuse superficielle sur veine
variqueuse : la question de cette prise en charge
thérapeutique n’est pas tranchée. Il est possible d’envisager deux
types de prise en charge : une option chirurgicale ou
l’institution d’un traitement anticoagulant. Certains se contentent
d’une crossectomie en urgence sans éveinage associé. Enfin,
d’autres sont plus favorables à un traitement anticoagulant. Cela
pose alors la question de la durée de l’anticoagulation, qui n’est
pas une question réglée même si l’usage de manière empirique est
d’envisager environ deux semaines de traitement.
- • L’ulcère variqueux : le plus souvent, la
chirurgie est proposée, associant crossectomie éveinage court et
ligature des perforantes incontinentes. Après un certain
engouement, la ligature par voie endoscopique est en perte de
vitesse du fait de la fragilité de ces bons résultats initiaux avec
un recul à 5 ans. La chirurgie est envisageable avant la
cicatrisation totale de l’ulcère. L’échosclérothérapie est aussi
possible dans la prise en charge des ulcères isolée ou en
association à la chirurgie.
Varices essentielles et patients polyvasculaires
Dans ces conditions, la protection du capital veineux du patient
est une notion à prendre en compte avant d’envisager un traitement
radical. Le réseau veineux utilisable se résume essentiellement au
tronc du réseau grande saphène qui est utile en cas de pontage
fémoropoplité bas ou fémorojambier, voire coronaire. En cas de
varices légitimant une prise en charge radicale chez un patient à
risque sur le plan cardiovasculaire mais sans artériopathie avérée,
il faut s’efforcer de préserver au maximum l’intégrité des troncs
saphènes sur la plus grande longueur possible et sans doute avoir
recours dans une large mesure à la crossectomie isolée. En cas de
varices légitimant une prise en charge radicale chez un patient
ayant une artériopathie établie, la situation s’évalue au coup par
coup en pesant chaque fois le poids respectif : de la sévérité
de l’atteinte artérielle, du risque de décompensation cutanée en
rapport avec la varicose, et de la qualité réelle des troncs
saphènes. En effet, il est inutile de préserver des troncs saphènes
tortueux, dilatés, siège d’ectasies mais pathogènes dans le souci
d’un éventuel pontage que leur qualité intrinsèque n’autorise pas.
Comme nous l’avons vu, les techniques et les indications
évoluent. La crossectomie-éveinage, de préférence long concernant
la grande saphène, n’est plus le traitement systématique de toute
varicose. La chirurgie devient moins agressive [40], plus ciblée et
sélective [41], avec pour conséquences une altération relativement
modérée de la qualité de vie des patients en post-opératoire. De
son côté, l’échosclérose à la mousse, technique ambulatoire et
sécurisée du fait du guidage ultrasonore, est bien plus qu’une
alternative très crédible à la chirurgie, bénéficiant également
d’un rapport coût/efficacité très favorable par rapport aux autres
procédures [26]. Enfin, les techniques d’oblitération
endovasculaire ont fait la preuve et même davantage de leur
faisabilité et amènent à s’interroger sur leur place dans la prise
en charge quotidienne des varices essentielles. D’une manière
générale, les indications laissent une part plus importante aux
techniques les moins agressives.
Cependant, la prise en charge des varices garde encore une note
empirique car il existe, de manière surprenante, un déficit certain
en grands essais comparatifs, prospectifs, randomisés,
multicentriques, avec surtout un suivi à long terme d’au moins
5 ans. Ces évaluations doivent s’imposer compte tenu de la
variété des procédures possibles, du caractère chronique et
évolutif de la maladie variqueuse essentielle et du coût que
représente pour la société cette pathologie certes bénigne, mais si
fréquente.
Références
1 Guias B, Schadeck M, Bressollette L. Le reflux
veineux superficiel : revue de la littérature. Phlébologie
1998 ; 51(2) : 147-54.
2 Ramelet AA, Kern P, Perrin M. Les varices et
télangiectasies. Paris : Masson, 2003.
3 Guex JJ, Min RJ, Pittaluga P. Traitement de
l’insuffisance de la grande veine saphène par photocoagulation
laser endoveineuse : techniques et indications. Phlébologie
2002 ; 55(3) : 239-43.
4 Anastasie B, Celerier A, Cohen-Solal G,
et al. Laser endoveineux. Phlébologie 2003 ; 56(4) :
369-82.
5 Creton D, Milleret R, Uhl JF. Comment choisir
la meilleure technique d’oblitération endovasculaire :
closure, laser ou sclérose à la mousse sur cathéter long?
Phlébologie 2004 ; 57(1) : 31-5.
6 Bénigni JP, Gobin JP, Uhl JF. Stratégie thérapeutique de
première intention de la maladie veineuse chronique superficielle.
Encycl Méd Chir, Angéiologie. Paris : Elsevier. 19-2090,
2003.
7 Blin E, Bénigni JP, Genevoix L,
Schadeck M, Bonnevie L. Paramètres de tir pour le laser
endoveineux : tentative de standardisation à travers un essai
de cohorte. Angéiologie 2004 ; 56(3) : 55-63.
8 Guex JJ, Pittaluga P. Traitement laser endoveineux
des grandes veines saphènes incontinentes. Données complémentaires.
Phlébologie 2004 ; 57(1) : 43-4.
9 Proebstle TM, Gul D, Lehr HA, Kargl A,
Knop J. Infrequent early recanalization of greater saphenous
vein after endovenous laser treatement. J Vasc Surg 2003 ;
38(3) : 511-6.
10 Creton C. Principes, techniques, et indications de
l’oblitération endoveineuse par radiofréquence (Closure).
Phlébologie 2002 ; 55(2) : 127-32.
11 Fassiadis N, Kianifard B, Holdstock J,
Whiteley M. A novel endoluminal technique for varicose vein
management: the VNUS closure. Phlebology 2002 ; 16(4) :
145-8.
12 Pichot O, Perrin M. Aspects échographiques de la
jonction saphéno-fémorale après oblitération de la Grande Veine
Saphène par radiofréquence (Closure). Phlébologie 2002 ;
55(4) : 329-44.
13 Rautio T, Ohinmaa A, Perala J, et al.
Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in
the treatment of primary varicose veins : a randomized
controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg
2002 ; 35(5) : 958-65.
14 Perrin M. Traitement endovasculaire des varices des membres
inférieurs. Encycl Méd Chir, Techniques Chirurgicales – Chirurgie
Vasculaire. Paris : Elsevier. 43-161-C, 2003.
15 Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, et al.
Endovascular sclerotherapy, surgery, and surgery plus sclerotherapy
in superficial venous incompetence: A randomized, 10-year follow-up
trial – Final results. Angiology 2000 ; 51 : 529-34.
16 Chleir F, Vin F. Sclerus versus thrombus.
Actualités Vasc Int 1995 ; 38 : 18-20.
17 Lance G, Barrelier MT. La Sclérothérapie. In :
Boissier C, Guilmot JL, eds. Thérapeutique en médecine
vasculaire. Paris : Masson, 1995 : 115-8.
18 Anaes. Recommandations et références médicales. Rapport de
l’ANAES sur l’insuffisance veineuse chronique des membres
inférieurs. Concours Med 1996 ; 42(suppl) : 10-1.
19 MC Donagh B, Huntley DE, Rosenfeld R,
et al. Efficacy of the comprehensive objective mapping precise
image guided injection anti-reflux positioning and sequential
sclerotherapy (COMPASS) technique in the management of greater
saphenous varicosities with saphenofemoral incompetence. Phlebology
2002 ; 17 : 19-28.
20 Hamel-Desnos C, Desnos P, Ouvry P. Nouveautés
thérapeutiques de la prise en charge de la maladie
variqueuse : échosclérothérapie et mousse. Phlébologie
2003 ; 56(1) : 41-8.
21 Wollmann JC. The history of sclerosing foams. Dermatol
Surg May 2004 ; 30(5) : 694-703.
22 Sadoun S, Bénigni JP, Sica M. Etude
prospective de l’efficacité de la mousse de sclérosant dans le
traitement des varices tronculaires des membres inférieurs.
Phlébologie 2002 ; 55(3) : 259-62.
23 Cavezzi A. Sclérothérapie à la mousse (méthode de
TESSARI) : étude multicentrique. Phlébologie 2002 ;
55(3) : 149-54.
24 Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC,
Ouvry P, Mako S, Allaert A. Evaluation of the
efficacy of polidocanol in the form of foams compared with liquid
form in scleroof the greater saphenous vein : initials
results. Derm Surg 2003 ; 29 : 1170-5.
25 Frullini A. Foam sclertherapy: a review.
Phlebolymphology 2003 ; 40 : 125-9.
26 Hamel-Desnos C, Desnos P. L’écho-sclérothérapie à
la mousse en 2004 : technique de la ponction-injection
directe. Phlébologie 2004 ; 57(3) : 289-300.
27 Bénigni JP, Diamand JM, Hamel-Desnos C,
Schadeck M. Consensus sur la sclérothérapie à la mousse,
l’opinion française. Angéiologie 2003 ; 55(2) : 60-3.
28 Breu FX, Guggenbichler S. European consensus
meeting on foam sclerotherapy, april, 4-6, 2003, tegernsee,
Germany. Dermatol Surg May 2004 ; 30(5) : 709-17.
29 Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Comparative
study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid
sclerotherapy for the treatment of superficial venous
insufficiency. Dermatol Surg May 2004 ; 30(5) :
718-22.
30 Sarin S, Scurr JH, Coleridge-Smith P.
Stripping of the long saphenous vein in the treatement of primary
varicose veins. Br J Surg 1984 ; 81 : 1455-8.
31 Kahle B, Leng K. Efficacy of sclerotherapy in
varicose veins-a prospective, blinded, placebo-controlled study.
Dermatol Surg May 2004 ; 30(5) : 723-8.
32 Schadeck M, Allaert FA. Résultats à long terme de
la sclérothérapie des saphènes internes. Phlébologie 1997 ;
50(2) : 257-62.
33 Kanter A, Thibault P. Saphenofemoral incompetence
treated by ultrasound-guided sclerotherapy. Dermatol Surg
1996 ; 22 : 648-52.
34 Perrin M. Prévention des récidives dans le traitement
chirurgical des varices. Angéiologie 2000 ; 52 : 92.
35 Jakobsen BH. The value of different forms of treatment
for varicose veins. Br J Surg 1979 ; 66 : 182-4.
36 Lurie F, Creton D, Eklof B, et al.
Prospective randomised study of endovenous radiofrequency
oblitération (closure) versus ligation and vein stripping
(EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 ;
29 : 67-73.
37 Guex JJ. Chirurgie des varices des membres inférieurs.
Les indications : le point de vue de l’angiologue. Phlébologie
1999 ; 52(2) : 189-90.
38 Anaes. Traitement des varices des membres inférieurs. Rapport
de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé.
Service Évaluation en santé publique, Évaluation technologique.
Juin 2004.
39 Creton D. 125 réinterventions pour récidives variqueuses
poplitées après exérèse de la petite saphène. Hypothèse anatomiques
et physiopathologiques du mécanisme de la récidive. J Mal Vasc
1999 ; 24(1) : 30-6.
40 Pittaluga P, Marionneau N, Creton D,
et al. Traitement chirurgical des varices des membres
inférieurs : approche moderne. Phlébologie 2004 ;
57(3) : 301-7.
41 Vin F, Lemasle P, Lefebvre-Vilardebo M,
Uhl JF. Niveau de reflux de la grande veine saphène :
indications thérapeutiques. Phlébologie 2004 ; 57(3) :
255-9.
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