Prise en charge thérapeutique de l‘insuffisance cardiaque chronique du sujet âgé : une (r)évolution des concepts ¿

ARTICLE

Auteur(s) : Olivier Montagne^1,3, Jean-Luc Dubois-Randé^{2, 3}, Eléna Paillaud¹, Françoise Sauvaget¹, Jean-Louis Lejonc¹

¹ Département de Médecine Interne et Gériatrie 
² Fédération de Cardiologie 
³ Centre d'investigation clinique
Hôpital Henri Mondor et Faculté de Médecine de Créteil, France

Aborder la question de l'IC du sujet âgé impose de s'entendre sur la définition (polémique sur certains aspects) de la personne âgée. L'Organisation Mondiale de la Santé a choisi de définir la personne âgée comme un sujet ayant dépassé l'âge de la retraite des pays occidentaux. En pratique médicale, ce sont plutôt des paramètres médicaux, sociologiques, psychologiques et économiques qui font considérer tel ou tel patient comme franchissant un seuil rendant nécessaire une prise en charge plus spécifiquement gériatrique. Plutôt que l'âge, c'est la polypathologie, l'intrication des pathologies modifiant l'expression et la prise en charge de chacune des autres, une perte d'autonomie, un état de dépendance ou un handicap, la polymédication qui fait considérer un patient comme devenant « âgé ».

Le diagnostic clinique

Parmi les pathologies à forte prévalence au sein de la population âgée, les maladies cardiovasculaires occupent une place prépondérante. Le diagnostic d'IC est souvent difficile chez le sujet âgé du fait de la plus grande fréquence des formes atypiques. Classiquement, selon les « historiques » critères de Framingham, le diagnostic doit être évoqué sur l'association de critères majeurs et/ou mineurs correspondant aux signes de décompensation ventriculaire gauche (dyspnée, oedème pulmonaire...) ou droite (distension jugulaire, reflux hépato-jugulaire, oedèmes des membres inférieurs...) mais de nouveaux tableaux cliniques compliquent la reconnaissance de l'IC chez le sujet âgé. L'apparition ou l'aggravation d'une dyspnée sibilante asthmatiforme, l'apparition de troubles neurologiques, d'une confusion mentale doivent faire évoquer la possibilité d'une décompensation cardiaque. Les formes pauci-symptomatiques sont également fréquentes et ce sont des signes ou symptômes non spécifiques qui dominent. La découverte d'une dysfonction cardiaque à l'occasion d'un trouble du rythme, d'une chute, d'une perte d'autonomie même progressive devient une situation de plus en plus fréquente.

Le diagnostic physiopathologique

Parallèlement aux atypies cliniques, l'avancée en âge induit des particularités physiopathologiques. L'altération de la fonction diastolique et du remplissage ventriculaire gauche est un phénomène fréquent et d'importance majeure au cours de la sénescence et du vieillissement cardiaque. Sa survenue est favorisée par des antécédents d'hypertension artérielle, une hypertrophie ventriculaire gauche ou une coronaropathie [4]. Un autre paramètre fortement relié à la forme d'IC à fonction systolique conservée est le sexe féminin et il est actuellement difficile de préciser si c'est l'âge lui-même et/ou le sexe féminin (du fait de la différence d'espérance de vie entre les deux sexes) qui est à l'origine de cette constatation épidémiologique [5].

En 1995, Vasan et al. publiaient une analyse colligeant 31 études parues entre 1970 et 1995 et concernant l'IC. La mise en commun des données de ces études permettait d'évaluer la prévalence de l'IC à fonction systolique conservée à près de 40 % des patients souffrant d'IC chronique [6]. Le même auteur a évalué cette prévalence au sein de la population de Framingham en définissant l'IC sur des critères cliniques et en considérant une fonction systolique ventriculaire gauche normale si la fraction d'éjection était supérieure à 50 %. Les IC à fonction systolique conservée représentaient 51 % des cas avec une prédominance chez des patients âgés et plus fréquemment de sexe féminin [7]. D'autres études ont permis d'étudier la dysfonction diastolique selon des paramètres échographiques non univoques ou les résultats de paramètres de cathétérisme cardiaque. Ces différentes techniques d'évaluation expliquent la variabilité des prévalences observées dans les différentes études.

Le diagnostic physiopathologique de l'IC impose de répondre à des critères diagnostiques précis et standardisés qui manquent en ce qui concerne la dysfonction diastolique ventriculaire gauche. Parmi ces critères, certains ont été proposés par un groupe de travail de la Société Européenne de Cardiologie. Pour ce groupe les critères sont au nombre de 3 et l'IC diastolique est défini par l'existence (a) d'un syndrome d'IC clinique (b) en présence d'une fonction systolique normale et définie par une fraction d'éjection VG supérieure à 50 % et (c) par l'existence d'une dysfonction diastolique prouvée lors d'un cathétérisme cardiaque mettant en évidence des anomalies de relaxation ou du remplissage ou des indices de distensibilité [8]. Ces recommandations utilisant les techniques de cathétérisme soulignent la difficulté d'obtenir une évaluation fiable des paramètres de remplissage par une technique non invasive (échocardiographie-doppler cardiaque) et posent le problème de la faisabilité et de l'innocuité des techniques invasives à large échelle dans une population âgée [9].

L'évaluation par échocardiographie-Doppler reste pour certains la méthode la plus pertinente et la plus aisément généralisable mais les paramètres utilisés sont multiples et il n'existe actuellement pas de standardisation de l'évaluation (figure 1). Parmi les paramètres d'exploration de la fonction diastolique, les plus classiquement utilisés sont le flux diastolique transmitral de remplissage ventriculaire gauche (ondes E et A, rapport E/A), le temps de relaxation isovolumique, la pente du flux de remplissage protodiastolique en mode TM couleur, le Doppler tissulaire, le flux des veines pulmonaires [10, 11]. Chez le patient âgé l'ensemble de ces paramètres est difficile à obtenir en raison d'une fréquente médiocrité de l'échogénicité.

Les étiologies

Les 2 grandes étiologies d'IC dans la population générale sont l'hypertension artérielle et les pathologies coronaires. Aux USA, du fait de l'amélioration du dépistage et de la prise en charge de l'hypertension artérielle, les coronaropathies représentent désormais l'étiologie la plus fréquente. Chez le sujet âgé ces données épidémiologiques sont difficiles à évaluer. L'hypertension artérielle (HTA) est le plus souvent une HTA systolique et les recommandations pour sa prise en charge thérapeutique sont récentes et probablement d'application moins exhaustive que pour l'HTA diastolique du sujet jeune. Concernant les coronaropathies, les décompensations aiguës sont également atypiques : douleur thoracique absente, infarctus non transmuraux et souffrances sous-endocardiques sont plus fréquents que chez le sujet jeune.

Les lésions coronaires sont fréquemment méconnues et non explorées chez les patients âgés polypathologiques qui bénéficient peu du cathétérisme. Ce sont les séries autopsiques qui ont permis de démontrer la forte prévalence des lésions coronaires serrées et la plus grande étendue de ces lésions sur les différents territoires coronaires. Cette observation n'est pas étonnante si l'on considère qu'il s'agit là de lésions plus anciennes liées à un temps d'exposition prolongé aux processus et facteurs évolutifs d'athérosclérose.

Les facteurs déclenchants et les comorbidités cardiaques : place de la fibrillation auriculaire

La survenue d'une poussée d'IC impose de retrouver le ou les facteurs déclenchants : une pathologie intercurrente extracardiaque (pneumopathie par exemple), une erreur thérapeutique (prise d'AINS par exemple), un défaut d'observance du traitement. D'autres facteurs déclenchants sont aussi des étiologies de la cardiopathie en décompensation et parmi les comorbidités cardiaques les plus fréquentes ; nous avons déjà évoqué l'importance des coronaropathies et des cardiopathies hypertensives.

Parmi les associations pathologiques ou les facteurs déclenchants fréquents, la fibrillation auriculaire (FA) mérite une attention particulière. La FA accompagne souvent les formes évoluées et peut être considérée comme un facteur de médiocre pronostic [12]. Il existe aussi une relation entre la présence d'anomalies du remplissage ventriculaire gauche (dysfonction diastolique) et le risque de survenue de FA. Ce risque à 5 ans a été estimé à 1 % en cas de remplissage normal, 12 % en cas d'anomalie de remplissage, jusqu'à 21 % en cas de profil restrictif [13].

Le maintien en rythme sinusal est un facteur important pour la conservation des performances cardiaques chez le sujet âgé car la systole auriculaire représente une part importante du remplissage diastolique ventriculaire gauche. L'amélioration des techniques de stimulation auriculo-ventriculaire fait partie intégrante de ce « défi rythmique » de la prise en charge de l'IC.

Pronostic

Les études ne sont pas univoques mais il ne semble pas exister de différence majeure dans le pronostic, médiocre, de ces 2 formes d'IC : la mortalité atteint approximativement 50 % à 5 ans. Un meilleur pronostic a été initialement attribué à l'IC diastolique lors de travaux portant sur des populations d'âge moins élevé que celles de travaux récents. Il est possible que cette disparité des résultats quant au pronostic soit aussi en rapport avec les critères diagnostiques qui deviennent plus précis pour les publications récentes. Les séries anciennes utilisaient largement les critères diagnostiques cliniques de Framingham, et permettaient peut-être le recrutement de « fausses » insuffisances cardiaques telles que des décompensations d'insuffisance respiratoire [14]. Il faudra attendre une standardisation des paramètres d'évaluation de la fonction diastolique et de nouvelles études pour conclure mais l'insuffisance cardiaque diastolique n'est certainement pas une forme bénigne d'IC.

Prise en charge thérapeutique

En France, les plus de 65 ans qui représentent environ 12 % de la population générale consomment 30 % des médicaments. Parmi les classes médicamenteuses les plus souvent prescrites, celles appartenant au domaine cardiovasculaire occupent une place prédominante. La polythérapie représente un problème majeur pour la population âgée avec une consommation de 4 à 5 médicaments quotidiens par Français de plus de 65 ans.

La standardisation des méthodes de prise en charge de l'IC du sujet âgé souffre de l'absence d'études spécifiques sur les tranches d'âge les plus élevées et de l'exclusion systématique des patients polypathologiques lors des essais thérapeutiques. L'IC diastolique n'a pas fait l'objet de travaux permettant des recommandations de haut grade et sa prise en charge est par définition basée sur l'empirisme. Concernant l'IC systolique, de multiples études ont été réalisées mais avec un recrutement de patients adultes jeunes, ce qui pose le problème de la validité d'une extrapolation des résultats chez des patients plus âgés souvent polypathologiques.

Les principes de la prise en charge non médicamenteuse

En dehors de la fibrillation auriculaire, d'autres facteurs déclenchants doivent systématiquement être recherchés et pris en charge (anémie, infection intercurrente, interaction médicamenteuse liée ou non à une automédication...). L'évaluation du mécanisme de l'IC doit être effectuée le plus tôt possible et la recherche de troubles du rythme, d'une ischémie myocardique, d'une valvulopathie, d'une poussée hypertensive doit être systématique.

La prise en charge de l'IC ne saurait ignorer les mesures hygiéno-diététiques quelle que soit la forme physiopathologique de l'IC. Le régime sans sel doit être prescrit avec prudence pour ne pas compromettre l'état nutritionnel parfois précaire de certains sujets âgés et une prise en charge diététique adaptée est toujours souhaitable mais rarement pratiquée.

La perte d'autonomie fréquente doit faire envisager le problème nutritionnel au delà de la simple prescription d'un régime : les modalités de préparation, la nécessité de livraison des repas au domicile doivent être évoquées. Un grand nombre de municipalités proposent un service de livraison de repas à domicile pour les personnes âgées. Il s'agit le plus souvent de repas standardisés ne laissant pas la possibilité de moduler les apports sodés ou d'adapter le contenu de ces plateaux à quelque type de régime que ce soit.

Des problèmes nutritionnels différents de l'apport sodé sont fréquents chez le sujet âgé. Pour certains auteurs il existerait un rationnel à la supplémentation vitaminique étant donné les fonctions anti-oxydantes des vitamines C et E, la diminution des taux d'homocystéine (facteur de risque cardiovasculaire) grâce à un apport de vitamines B6, B12 et de folates qui jouent également un rôle important dans le stress oxydatif. Ceci mérite d'être vérifié lors d'essais prospectifs. Un apport majoré en carnitine, en créatine, en coenzyme Q₁₀ semble permettre une amélioration des capacités à l'effort des patients IC [15].

Une activité physique régulière doit être maintenue et peut imposer une prise en charge en kinésithérapie au domicile. Les facteurs intercurrents pouvant altérer la mobilisation des patients doivent être pris en compte et la collaboration de l'ensemble des soignants et de l'entourage éventuel est nécessaire. Un habitat inadéquat, la présence de vertiges ou d'hypotension en orthostatisme doivent être recherchés pour faciliter la mobilisation et le maintien de l'autonomie des patients.

L'environnement social et le niveau économique des patients sont des éléments essentiels de la prise en charge. L'entourage familial, les possibilités de déplacement, les possibilités financières de recours à des aides au domicile seront systématiquement évalués et cela impose une collaboration médico-sociale étroite. Cette pluridisciplinarité de la prise en charge a des effets bénéfiques sur l'observance des prescriptions et permet de limiter les hospitalisations itératives en particulier chez des patients présentant des anomalies cognitives.

Prise en charge médicamenteuse (figure 2)

La plupart, voire la totalité, des données disponibles concernant la thérapeutique de l'IC concernent les dysfonctions systoliques. En l'absence d'études spécifiquement menées chez les sujets âgés, les recommandations restent actuellement les mêmes que celles des adultes plus jeunes. Cette prise en charge s'effectue donc par paliers, franchis en fonction de la persistance éventuelle de symptômes.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) représentent l'élément central du traitement de la dysfonction systolique.

Les IEC ont bouleversé la présentation clinique et le pronostic de l'IC permettant de réduire de 25 % la mortalité à un an [16]. Cette classe thérapeutique est trop peu employée chez le sujet âgé probablement en raison de la crainte d'une médiocre tolérance de ces molécules chez des patients porteurs de comorbidités. Les réticences les plus fréquentes concernant l'emploi des IEC sont liées au risque d'altération de la fonction rénale. En pratique l'introduction de cette classe doit se faire lorsque l'état d'hydratation du patient est satisfaisant. La plupart des échecs d'introduction des IEC résulte probablement de leur introduction trop précoce après une déplétion hydro-sodée par diurétiques à l'occasion d'une décompensation aiguë. Dans des conditions tout à fait acceptables, une élévation de 15 à 20 % des chiffres de créatininémie est fréquente durant les premiers jours de traitement et ne doit pas faire suspendre définitivement la classe des IEC. Parfois ce sont des craintes concernant la tolérance tensionnelle des IEC qui font surseoir à leur emploi. Il est important dans ces cas de vérifier l'intérêt du maintien d'autres thérapeutiques potentiellement hypotensives.

En pratique courante, les IEC sont délaissés au profit d'autres classes thérapeutiques considérées comme mieux tolérées mais sans effet démontré sur la mortalité (digitaliques, dérivés nitrés, diurétiques seuls). Pour ces « vieux » patients, il persiste une tendance à prescrire de « vieux » médicaments et nombre d'insuffisants cardiaques âgés reçoivent quotidiennement une mono- ou une bithérapie favorisant les digitaliques, les diurétiques et les dérivés nitrés.

Lorsque des effets secondaires telle que la toux des IEC empêche leur prescription, une alternative possible est de l'emploi des antagonistes de l'angiotensine II (AAII). La plupart des études visant à comparer les IEC et les AAII dans un objectif de supériorité d'un des traitements sont encore en cours. Les premiers résultats (études ELITE I et II) ont permis de montrer une meilleure tolérance des AAII (moins d'interruption du traitement) sans toutefois mettre en évidence une efficacité supérieure [17]. Une méta-analyse récente regroupant 17 études et près de 12 500 patients semble confirmer l'absence de supériorité des AAII sur les IEC en terme de réhospitalisation et de pronostic. Par contre ils ont une place comme alternative aux IEC lorsque ceux-ci occasionnent une toux [18]. Il est par ailleurs possible que le bénéfice du blocage des effets de l'angiotensine II puisse être majoré par l'association d'IEC et d'AAII. Cette association permettrait, par rapport aux IEC seuls, de réduire encore la fréquence des hospitalisations sans toutefois démontrer un bénéfice en terme de réduction de mortalité.

Lorsque les IEC seuls ne permettent pas d'amélioration clinique satisfaisante, un second palier de traitement peut être atteint et consiste en la prescription conjuguée d'un IEC (ou AAII) et d'un diurétique (généralement un diurétique de l'anse).

Une persistance de la gêne fonctionnelle pose ensuite la question de franchir un palier supplémentaire et de la prescription conjuguée d'IEC et diurétiques et d'un bêta-bloquant ou de faibles doses de spironolactone ou de l'adjonction d'un digitalique. Une tendance actuelle est de recommander un emploi des bêta-bloquants plus précoce dans la stratégie de prise en charge de l'IC mais cette notion doit être confirmée par des études encore en cours de réalisation.

La spironolactone est un diurétique épargneur de potassium et initialement sa prescription avec des IEC était contre-indiquée par crainte d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie exposant à des complications rythmiques ou conductives. L'étude RALES a permis de montrer que l'addition de faibles doses de spironolactone au traitement conventionnel permet de réduire de 30 % la mortalité à 2 ans des IC sévères [19]. La tolérance est généralement bonne pour des doses de 25 à 50 mg par jour qui n'entraînent pas de risque majeur d'hyperkaliémie en l'absence d'insuffisance rénale importante. Certains auteurs recommandent de débuter ce traitement à des doses moindres chez le sujet âgé (12,5 mg) en surveillant de façon rapprochée la kaliémie [20].

Chez un patient restant symptomatique sous IEC et diurétiques avec ou sans digitaliques, il est également possible d'ajouter un traitement par bêta-bloquants. Cette classe thérapeutique était contre-indiquée dans l'IC il y a encore peu d'années. Depuis, sur des concepts physiopathologiques solidement étayés par de nombreuses études menées avec différentes molécules bêta-bloquantes. Il semble que toutes les molécules ne soient pas égales entre elles et que les propriétés sympathomimétiques intrinsèques, la cardiosélectivité, une composante alpha-bloquante aient une importance pour un bénéfice en terme de réduction de morbidité et de mortalité.

La plupart des essais thérapeutiques (21 sur 22 études) concernant l'emploi des bêta-bloquants au cours de l'IC par dysfonction systolique ont été réalisés dans des populations dont la moyenne d'âge était inférieure à 65 ans. L'exclusion des patients plus âgés est le plus souvent due à des comorbidités telle une insuffisance respiratoire obstructive même modérée. Il n'existe pourtant pas de limitation de prescription seulement liée à l'âge et, dans la pratique, les patients atteints d'IC sont plus souvent polypathologiques et âgés, et près de la moitié des malades ont dépassé l'âge de 80 ans [21, 22].

Comme pour les IEC, les bêta-bloquants jouissent d'une bonne presse mais d'une image médiocre chez le sujet âgé. Les craintes liées à leur emploi résident dans le risque de survenue de troubles conductifs, d'hypotension orthostatique, de décompensation aiguë, et le prescripteur renonce souvent à leur emploi.

Dans une étude récente regroupant une cohorte de près de 12 000 patients insuffisants cardiaques de plus de 65 ans (moyenne = 79 + 8 ans), le bénéfice des bêta-bloquants paraît confirmé en termes de réduction du nombre d'hospitalisations, de mortalité toutes causes confondues et de mortalité par IC. Un élément important de cette étude est une tendance à un bénéfice d'autant plus grand que la dose employée était plus importante. Enfin il est important de souligner que l'étude s'est déroulée avec un suivi moyen de 21 mois, c'est-à-dire une durée suffisamment longue pour s'affranchir de l'exagération des bénéfices apparents de certaines thérapeutiques lors d'études de courte durée [23].

La place des digitaliques dans la prise en charge de l'IC chronique a longtemps été centrale puis décriée après l'avènement des IEC. Aucun bénéfice n'a pu être prouvé en terme de réduction de la mortalité toutes causes confondues. Les digitaliques gardent une place importante dans la prise en charge des patients souffrant d'IC en FA et l'âge ne paraît pas être un facteur modifiant l'effet bénéfique des digitaliques sur la réduction du nombre d'hospitalisations (pour IC ou pour une autre cause), sur la mortalité par IC [24].

La réalité de la prise en charge (figure 3)

La stratégie de prise en charge de l'IC systolique n'est donc en théorie pas modifiée par l'âge. Pour des raisons multiples et d'analyse difficile, cette prise en charge dans la « vraie vie » est pourtant toute différente de celle qui résulterait de l'application des recommandations. Pour les patients les plus âgés, on note un sous-emploi des thérapeutiques par IEC, spironolactone, bêta-bloquants par rapport aux plus jeunes. Les prescriptions de dérivés nitrés au long cours et de digitaliques restent fréquentes sans avoir recours à la stratégie actuelle par paliers thérapeutiques.

En réalité, les comorbidités et leur traitement influencent la prise en charge mais aussi le pronostic de l'IC chronique du sujet âgé. Ainsi les anti-inflammatoires non stéroïdiens semblent être à l'origine d'une déstabilisation de l'IC et leur consommation conduit à des hospitalisations plus fréquentes [25, 26].

Les syndromes démentiels, dont la prévalence est également croissante, sont un facteur limitant essentiel de la prise en charge de l'IC. Certains auteurs ont analysé cette association pathologique IC-démence et ont retrouvé une association des 2 pathologies chez près de 50 % des IC âgés [27]. Il existe par ailleurs une logique au rapprochement des 2 pathologies : leur prévalence est croissante avec l'âge et des facteurs de risque communs existent (tels que l'hypertension artérielle ou l'athérosclérose). Un autre argument pour ce rapprochement est l'altération des fonctions cognitives rencontrées au cours des IC sévères. Il est toutefois difficile dans ce cadre de distinguer les démences des syndromes confusionnels.

L'accès aux soins est probablement le problème crucial pour les patients âgés et particulièrement pour les femmes âgées. L'orientation vers un service de spécialité cardiologique est rare pour un vieillard dépendant, polypathologique hospitalisé par l'intermédiaire du service des urgences. La différence de prise en charge hospitalière ultérieure ne s'exerce pas tant par une différence de qualité médicale que par un recours et un accès restreint aux explorations complémentaires même aussi simples que l'échocardiographie. Il est possible que cette situation conduise à un cercle vicieux dans lequel une sous-évaluation de l'IC et la méconnaissance de son mécanisme compromettent la mise en route d'un traitement adapté. En l'absence de traitement adapté, le patient reste instable, exposé aux décompensations sur un mode aigu et aux réhospitalisations. Ces hospitalisations itératives renforçant le cercle vicieux de la non-évaluation justifiée par l'ampleur de la demande de soins spécialisés.

Au décours de l'hospitalisation, la mise en place d'une surveillance clinique et thérapeutique, l'éducation renforcée des patients concernant leur pathologie, son traitement, les facteurs déclenchants potentiels sont des moyens efficaces pour limiter les réadmissions hospitalières [28, 29]. Une étude menée en Suède montrait que seuls la moitié des patients âgés pouvaient énumérer leur traitement et préciser les doses employées [30]. La plupart des études concernant les interventions pluridisciplinaires au décours de l'hospitalisation présentent une limitation majeure qui réside dans le fait que la portée réelle de chacun des éléments pris isolément est difficilement estimée.

Parmi les facteurs de réhospitalisation, la plupart sont accessibles à la prévention. Les facteurs les plus fréquents sont la non-observance de la prescription ou du régime ou des recommandations médicales, une sortie hospitalière prématurée, un suivi ou un support social inadéquats [31].

Conclusion

La prise en charge de l'insuffisance cardiaque doit franchir un nouveau cap. Après la révolution thérapeutique occasionnée par le blocage des systèmes neuro-hormonaux, la recherche médicale doit faire face au défi représenté par le vieillissement de la population. Dans les années à venir, des efforts sont nécessaires pour évaluer les traitements disponibles et élaborer de nouvelles stratégies pour les patients âgés. Ces objectifs imposent une approche pluridisciplinaire médicale mais aussi sociale. Les méthodologies adaptées manquent actuellement et doivent prendre en compte la variabilité interindividuelle au sein de la population âgée qui impose une modélisation complexe prenant en compte un grand nombre de facteurs confondants potentiels.

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