ARTICLE
Importance de l'affection
L'importance clinique de l'ostéoporose est liée à
la survenue de fractures. Les plus fréquentes et les plus classiquement
rapportées à l'ostéoporose sont les tassements vertébraux,
les fractures du poignet (Pouteau-Colles) et celles de l'extrémité
supérieure du fémur. Mais la plupart des fractures qui surviennent
chez les femmes âgées sont associées à une
masse osseuse basse indépendamment de l'âge, et peuvent donc
être considérées comme ostéoporotiques [2].
Les femmes courent un risque plus élevé de fracture que
les hommes pour plusieurs raisons : le pic de masse osseuse (c'est-à-dire
le maximum de masse osseuse atteint en fin de croissance) est plus bas
chez les femmes que chez les hommes, la ménopause s'accompagne
d'une accélération de la perte osseuse et, enfin, le risque
de chute est plus élevé chez les femmes âgées
que chez les hommes âgés. De plus, comme les femmes ont une
espérance de vie plus longue que les hommes, le nombre de fractures
dues à l'ostéoporose est environ six fois plus élevé
chez les femmes âgées que chez les hommes âgés
[3].
Fréquence des fractures ostéoporotiques
Les données épidémiologiques issues de la compilation
de plusieurs enquêtes françaises récentes indiquent
que l'incidence annuelle des fractures de l'extrémité supérieure
du fémur pour 100 000 personnes (âgées de 20 ans et
plus) est de 170 pour les femmes et de 62 pour les hommes [4]. À
partir de 60 ans, l'incidence augmente de façon exponentielle avec
l'âge avec un sex ratio femme/homme proche de 3 (figure
1). Environ 87 % des femmes et 67 % des hommes ont plus de 70
ans lors d'une fracture. L'âge moyen de sa survenue est de 81,3
ans (± 9,8) chez les femmes et de 73,3 ans (± 15,3) chez les
hommes. On estime qu'il y a eu en France, en 1990, environ 50 000 nouveaux
cas de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
Par rapport aux taux d'incidence rapportés dans les autres pays
européens, la France se situe dans une position intermédiaire,
les taux les plus élevés étant observés dans
les pays du Nord de l'Europe (Danemark, Suède, Norvège)
et les taux les plus bas dans les pays méditerranéens (Grèce,
Portugal) [5].
On ne dispose pas de données précises sur la fréquence
des autres fractures ostéoporotiques en France. Aux États-Unis,
on estime qu'il y a chaque année environ 1,5 million de fractures
ostéoporotiques : environ 250 000 fractures de l'extrémité
supérieure du fémur, 250 000 fractures du poignet et plus
de 500 000 tassements vertébraux [6]. À partir des données
d'incidence américaines, on a estimé que la probabilité
qu'une femme blanche de plus de 50 ans souffre d'au moins une fracture
ostéoporotique majeure jusqu'à la fin de sa vie s'élevait
à 40 % [7] (tableau 1).
Si l'on s'intéresse plus spécifiquement à la fracture
de l'extrémité supérieure du fémur, le risque
serait de 17 %.
Conséquences des fractures ostéoporotiques
Les conséquences de l'ostéoporose varient selon le type
de fracture. Celles de l'extrémité supérieure du
fémur, qui entraînent systématiquement une hospitalisation,
sont sans conteste les plus graves. La mortalité des victimes de
ces fractures dans l'année qui suit l'accident est de 12 à
20 % plus élevée que celle de sujets de même âge
et de même sexe de la population générale [6, 8, 9].
Cependant, comme un grand nombre de victimes de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur étaient déjà malades
ou fonctionnellement dépendantes avant la fracture, il est probable
qu'une part de l'excès de mortalité attribué à
la fracture soit due au mauvais état de santé initial des
patients. Parmi les survivants à un an, beaucoup ne retrouvent
pas leur niveau précédent de mobilité ou d'indépendance
pour les activités de la vie quotidienne. C'est ainsi que 15 à
25 % des sujets qui vivaient de façon indépendante à
leur domicile avant la fracture entrent dans un établissement spécialisé
pour un séjour d'au moins un an, tandis que 25 à 35 % retournent
chez eux mais en dépendant d'une tierce personne ou d'une aide
pour leurs déplacements [8].
Les conséquences des autres fractures ostéoporotiques
sont moins bien évaluées. Le tassement vertébral
peut s'accompagner d'une douleur aiguë, profonde et localisée
qui disparaît généralement en quatre à six
semaines, ou peut passer inaperçu. On sait, par ailleurs, que la
présence de tassements sévères ou multiples peut
entraîner des douleurs rachidiennes chroniques altérant la
qualité de vie et conduire éventuellement à une perte
de taille ou une cyphose [6]. Selon des estimations américaines,
environ un cas de déformation vertébrale décelable
à la radiographie sur trois serait traité et un sur dix
entraînerait une hospitalisation [10, 11]. On manque de données
quantitatives précises concernant la morbidité associée
à d'autres fractures, celle du poignet par exemple, et leurs conséquences
sont probablement sous-estimées, surtout chez les personnes âgées.
D'un point de vue économique, le coût de l'ostéoporose
est élevé. À partir de données hospitalières,
le coût du traitement chirurgical et de la prise en charge post-opératoire
des fractures de l'extrémité supérieure du fémur
a été estimé à environ 3,5 milliards de francs
en 1987 [12]. Si l'on tient compte également du coût social
lié à l'entrée ou pour un long séjour dans
un établissement spécialisé, les fractures de l'extrémité
supérieure du fémur auraient entraîné une dépense
de l'ordre de 5 milliards de francs en 1989 [13]. Aux États-Unis,
le coût global des soins liés à l'ostéoporose
serait de 7 à 10 milliards de dollars par an [6], les soins associés
aux fractures de l'extrémité supérieure du fémur
et les hospitalisations liées aux autres types de fractures représentant
la majorité des dépenses.
Progression des fractures ostéoporotiques
Compte tenu de l'augmentation attendue du nombre de personnes âgées,
le problème de l'ostéoporose ne peut qu'augmenter dans les
années à venir. On estime ainsi que le nombre de nouveaux
cas de fractures de l'extrémité supérieure du fémur
enregistré chaque année devrait tripler d'ici à 2050
en France [4]. Cette augmentation pourrait être encore plus importante
si, comme le suggèrent certaines études, le risque de fracture
de l'extrémité supérieure du fémur pour un
âge donné tend à augmenter au fil du temps [14]. Quoi
qu'il en soit, le problème de l'ostéoporose, en particulier
celui des fractures de l'extrémité supérieure du
fémur, va prendre, dans les décennies à venir, une
dimension véritablement mondiale. En effet, on estime que, d'ici
à 2050, le nombre total de fractures de l'extrémité
supérieure du fémur dans le monde aura quadruplé,
passant de 1,66 million à 6,26 millions par an [15]. Cette augmentation
sera particulièrement importante dans les pays d'Asie où
la population âgée croît très rapidement : au
milieu du siècle prochain, la moitié des fractures de l'extrémité
supérieure du fémur y surviendra, contre un quart seulement
aujourd'hui.
Déterminants de la fragilité
osseuse
Pendant la première phase de la vie, la masse osseuse augmente
très rapidement pour atteindre un maximum, ou pic de masse osseuse,
plus élevé chez l'homme que chez la femme, généralement
avant l'âge de 30 ans [8]. Après cet âge, la masse
osseuse commence à décliner faiblement. Cette « perte
osseuse » liée au vieillissement est propre aux deux sexes
et se poursuit jusqu'à un âge très avancé (taux
de perte probablement de l'ordre de 3 à 5 % par décennie).
Mais, chez la femme, la perte osseuse s'accélère de façon
transitoire pendant les dix années suivant la ménopause
(taux moyen de perte estimé à 2 % par an). Pendant cette
période, la perte osseuse suit en fait une courbe exponentielle,
plus importante dans les premières années post-ménopausiques
que pendant les dernières (où elle rejoint alors le taux
antérieur à la ménopause). À 80 ans, les femmes
ont ainsi perdu en moyenne 40 % de leur pic de masse osseuse tandis que
les hommes en ont perdu environ 25 %.
Les études d'héritabilité comparant des jumeaux
monozygotes et dizygotes suggèrent que 60 à 80 % du pic
de masse osseuse est contrôlé génétiquement
[16, 17]. Elles tendent également à montrer que l'influence
génétique sur la masse osseuse s'atténue avec l'avancée
en âge, ce qui est en faveur d'un influence progressivement croissante
des facteurs d'environnement. Les résultats d'une étude
récente réalisée dans une population de jumelles
australiennes montrent une association significative entre la présence
d'un génotype spécifique des récepteurs de la vitamine
D et la masse osseuse [18]. Cette association n'a cependant pas été
retrouvée de façon constante [19] et le rôle joué
par les variations alléliques du gène codant pour le récepteur
de la vitamine D a probablement été initialement surestimé.
Si le facteur héréditaire intervient essentiellement sur
l'acquisition du pic de masse osseuse, le facteur prépondérant
de la perte osseuse est la carence en œstrogènes survenant
chez la femme à la ménopause [6, 8]. Des périodes
prolongées d'oligoménorrhée et d'aménorrhée
semblent avoir des effets délétères sur la densité
minérale osseuse vertébrale, même si cette dernière
augmente après le retour à des menstruations normales. De
même, les troubles de l'ovulation et l'insuffisance lutéale
sont des facteurs favorisant la perte osseuse.
Tout au long de la vie du squelette, la carence d'apport en calcium
et en vitamine D peut constituer un facteur d'ostéoporose [6, 8].
Cependant, ce risque prend toute son importance avec l'avancée
en âge et, tout particulièrement, chez les personnes âgées
souffrant de malnutrition ou vivant dans des établissements spécialisés
et ne bénéficiant que rarement d'une exposition au soleil.
Enfin, plusieurs autres facteurs liés au comportement de l'individu,
comme le fait de fumer, de consommer de grandes quantités d'alcool
ou de café et d'être sédentaire ou physiquement peu
actif ont été signalés comme pouvant intervenir de
manière sensible sur la diminution de la masse osseuse.
L'encadré résume
les principaux facteurs qui ont été trouvés associés
à une masse osseuse basse à partir d'enquêtes épidémiologiques
[6, 8]. Les facteurs d'anamnèse expliquent seulement de 20 à
40 % de la variance de la masse osseuse et ne permettent pas de distinguer
nettement les femmes ayant les masses osseuses les plus basses [20]. La
mesure directe de la masse osseuse reste donc, pour l'instant, le meilleur
moyen d'apprécier la fragilité osseuse en pratique clinique.
Fragilité osseuseet risque de
fracture
De nombreuses études épidémiologiques transversales
et longitudinales ont montré qu'il existait une relation inverse
significative entre le niveau de masse osseuse et le risque de fracture,
ce dernier étant multiplié environ par deux pour toute diminution
de la densité minérale osseuse égale à un
écart type [6, 21]. Sur le plan clinique, l'intérêt
de cette association réside dans la possibilité éventuelle
de pouvoir identifier les sujets à haut risque de fracture susceptibles
de bénéficier d'un traitement préventif. Il est important
de noter que la notion de seuil de haut risque, ou de « seuil fracturaire
», bien qu'utile en pratique clinique, ne correspond pas à
une réalité physiopathologique. Du fait que le risque de
fracture augmente progressivement avec la diminution de la masse osseuse,
le terme de « gradient de risque » est donc plus approprié.
Toutefois, la notion de seuil est importante à conserver car c'est
sous cette forme que la mesure intervient dans la décision de mise
en route d'une stratégie préventive.
Plusieurs possibilités ont été envisagées
pour définir le seuil de haut risque [22]. Dans certains travaux,
il est défini chez les sujets souffrant de fractures où
il est égal au 90e ou au 95e percentile de
la distribution de leur masse osseuse. D'autres auteurs considèrent
que le seuil de haut risque est la valeur de la masse osseuse de sujets
normaux, par exemple de femmes préménopausées. Dans
ces deux cas, le seuil est défini à partir de mesures réalisées
sur un seul groupe de sujets, indemnes ou non de fractures. Une autre
méthode consiste à comparer les valeurs de la masse osseuse
chez des sujets témoins et chez des sujets avec fracture. Il est
alors possible de calculer, pour une valeur du seuil, la sensibilité
(proportion de sujets avec fracture dont la masse osseuse est en dessous
du seuil) et la spécificité (proportion de sujets indemnes
de fracture dont la masse osseuse est au-dessus du seuil) des mesures.
Grâce à la construction de courbes ROC (receiving operator
characteristics), il est possible de rechercher la valeur du seuil
qui permet d'obtenir les meilleures sensibilité et spécificité.
Une dernière façon de déterminer le seuil consiste
à le définir dans une population à partir du risque
de fracture. Il peut correspondre à une masse osseuse au-dessus
de laquelle ce risque est nul ou à une valeur de la masse osseuse
associée à un doublement du risque de fracture par rapport
aux femmes préménopausées. Comme le montrent les
tableaux 2 et
3, la valeur du seuil peut varier considérablement
en fonction du critère utilisé pour le définir. Le
type de fracture considéré et la technique utilisée
pour mesurer la masse osseuse diffèrent également d'une
étude à l'autre, ce qui contribue aussi à expliquer
les différences de valeurs du seuil selon les études.
Récemment, des experts de l'Organisation mondiale de la santé
ont proposé de considérer comme ostéoporotiques (donc
à « haut risque ») les femmes dont la masse osseuse (mesurée
par le contenu minéral osseux ou la densité minérale
osseuse) est égale ou inférieure à 2,5 écarts
types par rapport à la moyenne de masse osseuse chez les femmes
adultes, jeunes et en bonne santé [3]. Bien que ce seuil diagnostique
constitue une aide précieuse à la décision d'intervention,
il ne doit pas forcement être considéré comme un seuil
d'intervention thérapeutique. En effet, pour une même valeur
de densité osseuse, le risque de fracture est encore augmenté
avec l'âge et la présence de facteurs tels que les antécédents
maternels de fracture de l'extrémité supérieure du
fémur ou personnels de fractures [40], ou bien encore la susceptibilité
aux chutes [41]. L'ensemble des éléments cliniques ainsi
que les avantages, les risques et le coût des actions préventives
envisagées doivent donc être pris en considération
pour décider de l'opportunité d'une intervention thérapeutique.
De nouvelles techniques d'évaluation de la fragilité osseuse
qui utilisent les ultrasons sont actuellement à l'étude.
Des études expérimentales en laboratoire suggèrent
que les paramètres ultrasonores (vitesse et atténuation
des ondes ultrasonores à travers l'os) reflètent non seulement
la densité osseuse mais également d'autres éléments
impliqués dans le processus de fragilisation osseuse comme la micro-architecture
et l'élasticité du tissu osseux [42]. De plus, les mesures
ultrasonores sont simples, rapides, non irradiantes et relativement moins
coûteuses que les mesures d'ostéodensitométrie. Plusieurs
études transversales montrent que des femmes présentant
une ostéoporose vertébrale ou une fracture de l'extrémité
supérieure du fémur ont des mesures ultrasonores significativement
inférieures à celles de femmes témoins appariées
par l'âge [42]. Par ailleurs, une étude prospective dans
un établissement spécialisé a également montré
que les femmes qui ont souffert d'une fracture de l'extrémité
supérieure du fémur avaient des valeurs d'atténuation
des ultrasons significativement plus basses que les autres femmes, mais
la densité minérale osseuse de l'ensemble des femmes n'avait
pas été mesurée [43]. Récemment, à
partir d'une étude prospective réalisée, dans la
population générale, chez des femmes françaises de
plus de 75 ans (étude ÉPIDOS : épidémiologie
de l'ostéoporose), Hans et al. [44] ont montré que
les paramètres ultrasonores mesurés au niveau du calcanéum
étaient prédictifs du risque de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur, indépendamment du niveau de
masse osseuse, et que leur valeur prédictive était comparable
à celle de la densité minérale osseuse mesurée
au niveau du col fémoral (par absorptiométrie biphotonique
à rayons X). Ces résultats laissent penser que les mesures
ultrasonores pourraient constituer, à l'avenir, une excellente
technique d'évaluation de la fragilité osseuse chez le sujet
âgé.
Chutes et risque de
fracture
Chez les femmes âgées, qui constituent le groupe à
plus haut risque, plus de 80 % des fractures non vertébrales sont
la conséquence d'une chute [6]. En particulier, environ 90 % des
fractures de l'extrémité supérieure du fémur
surviennent à la suite d'une simple chute de sa propre hauteur.
Donc, les facteurs liés aux chutes pourraient également
jouer un rôle important dans le déterminisme des fractures.
Ils pourraient agir en augmentant soit le risque de chute, soit la force
d'impact de la chute, par exemple en diminuant la rapidité et l'efficacité
des réflexes de protection des sujets lors de chute (figure
2).
L'étiologie des chutes est complexe et multifactorielle. De nombreux
facteurs de risque ont été identifiés, en particulier
les troubles de la marche et de l'équilibre, la faiblesse musculaire,
les troubles de la vision, la prise de médicaments sédatifs,
les troubles cognitifs et l'exposition aux dangers de l'environnement
[45]. Plusieurs de ces facteurs ont été trouvés associés
à une augmentation du risque de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur [6]. Cependant, la plupart des études
ont mis l'accent sur un seul facteur et n'ont pas mesuré la densité
minérale osseuse.
Deux études prospectives récentes ont étudié
simultanément un grand nombre de facteurs liés aux chutes
et ont évalué le rôle respectif de ces facteurs par
rapport à la fragilité osseuse. L'étude SOF (Study
of Osteoporotic Fractures) [4] porte sur plus de neuf mille femmes
de plus de 65 ans recrutées dans quatre régions des États-Unis
et suivies en moyenne pendant quatre ans. Les résultats de cette
étude montrent que la prise de benzodiazépines à
demi-vie longue, les troubles de la vue (mauvaise vision des contrastes
et du relief) et les troubles neuro-musculaires (mesurés par des
tests fonctionnels simples tels que la capacité à se lever
d'une chaise sans prendre appui avec les bras) sont associés à
une augmentation significative du risque de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur, et ceci indépendamment du niveau
de densité minérale osseuse [40]. La deuxième étude
prospective est l'étude française ÉPIDOS qui porte
sur plus de sept mille cinq cents femmes de plus de 75 ans recrutées
dans cinq grandes villes et suivies en moyenne pendant deux ans. À
partir des données de cette étude, Dargent-Molina et
al. [41] ont montré que, à densité osseuse fémorale
égale, les femmes qui ont une vitesse de marche ralentie, des troubles
de l'équilibre (appréciés par la difficulté
à marcher le long d'une ligne, en plaçant un pied devant
l'autre à la manière d'un funambule) et une acuité
visuelle réduite ont un risque significativement plus élevé
de fracture de l'extrémité supérieure du fémur
que les autres. Le poids de ces facteurs combinés est comparable
à celui de la densité minérale osseuse fémorale
dans le déterminisme des fractures de l'extrémité
supérieure du fémur. Ces résultats suggèrent
que la prévention des fractures de l'extrémité supérieure
du fémur chez les sujets âgés doit être orientée
non seulement vers la prévention de la perte osseuse, mais aussi
vers celle des chutes, notamment par l'amélioration des capacités
physiques et la correction ou le traitement des troubles de la vision.
Les résultats de plusieurs essais contrôlés randomisés
récents montrent que des programmes d'exercice physique axés
sur la rééducation de l'équilibre peuvent permettre
d'améliorer significativement les capacités physiques des
personnes âgées et de diminuer la fréquence des chutes
[46-48]. Cependant, aucun de ces essais n'avait une puissance statistique
suffisante pour mettre en évidence un effet potentiel sur la diminution
de la fréquence des chutes graves avec fractures. En ce qui concerne
le dépistage et le traitement des troubles de la vision, il n'y
a pour l'instant aucune étude suggérant que ce type d'intervention
pourrait contribuer à prévenir les fractures chez les personnes
âgées. Cependant, deux points sont importants à considérer
: les troubles de la vision sont très souvent sous-diagnostiqués
chez les personnes âgées et nombre d'entre eux sont susceptibles
d'être améliorés ou corrigés [49, 50].
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