Stratégies thérapeutiques dans l’ostéoporose

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Stratégies à l'échelle de la population

La distribution de la masse osseuse et des vitesses de perte osseuse est continue dans la population, de sorte qu'il n'est pas possible de différencier avec précision un individu malade du reste de la population normale. Plusieurs facteurs de risque de l'ostéoporose ont été identifiés. En fonction de leur degré de relation causale avec cette affection et de la possibilité de les corriger, on peut envisager leur impact sur l'ostéoporose. Les facteurs sur lesquels on s'est proposé d'agir avec le plus de chances de succès sont l'exercice physique, l'arrêt du tabac, une alimentation riche en calcium et l'utilisation à grande échelle d'un traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée.

Cette approche pose cependant plusieurs problèmes. Le premier est que, en fait, il n'est pas certain que tous ces facteurs soient des facteurs étiologiques de l'ostéoporose. C'est en particulier le cas du tabagisme et de la consommation modérée d'alcool. En outre, même si ces facteurs entrent en ligne de compte dans l'étiologie de l'ostéoporose, il n'est pas non plus certain que la suppression de l'un d'eux permette de réduire le risque de fracture.

Le deuxième problème tient aux difficultés à changer les habitudes de vie. Même si plusieurs essais cliniques ont bien montré les effets bénéfiques de l'exercice physique sur la masse osseuse ou sur la prévention de la perte osseuse, il est vraisemblable que ce type d'intervention nécessite d'être prolongé la vie durant. Il est probable, comme c'est le cas dans beaucoup d'autres domaines médicaux, que l'adhésion à long terme serait très faible et que la perte osseuse réapparaîtrait dès l'arrêt de l'exercice physique. Par ailleurs, est-il pertinent d'appliquer les résultats d'études réalisées chez des patientes de 40 ans qui ont accepté de faire régulièrement de l'exercice pendant cinq ans, à une patiente âgée de 75 ans ? De plus, on ne connaît pas le type ni la durée de l'exercice qu'il faudrait proposer.

Ceci soulève un troisième problème : la valeur et la faisabilité des programmes appliqués à l'échelle de la population générale n'ont jamais vraiment été évaluées. Ces considérations s'appliquent aussi aux chutes car, intuitivement, on s'attendrait à ce que toute tentative de prévention des chutes chez les sujets âgés permette de prévenir les fractures. En fait, aucune intervention n'a prouvé son efficacité dans la prévention des chutes [7].

Enfin, on connaît mal l'impact de la correction des facteurs étiologiques sur la fréquence des fractures dans une population donnée. Même si la prévalence de nombre de ces facteurs est importante, l'augmentation du risque relatif associé à chacun d'eux est relativement faible [8]. Par exemple, dans une vaste enquête menée auprès de femmes européennes, il a été montré que le calcium constituait un facteur protecteur significatif vis-à-vis du risque de fracture du col du fémur. Pourtant, ce risque était limité aux femmes dont la consommation de calcium était inférieure au dixième percentile de la distribution des consommations calciques. Si la relation entre la prise de calcium et le risque de fracture était de cause à effet, l'augmentation de la prise de calcium au-dessus de 500 milligrammes par jour environ devrait permettre d'éviter près de 4 % des fractures du col fémoral (tableau 1). Ce bénéfice pourrait encore être majoré si l'on ciblait l'intervention sur la fraction de la population dont la consommation de calcium est la plus basse. Si tous les facteurs de risque de fracture du col fémoral connus étaient étiologiques et pouvaient être corrigés, l'impact sur la réduction de l'incidence des fractures devrait atteindre 50 %. Ceci n'est, en pratique, pas réalisable.

Dans la pratique quotidienne, d'autres problèmes s'ajoutent encore. Par exemple, on présente souvent l'arrêt du tabac comme un moyen approprié et important pour la santé du squelette. Si les informations épidémiologiques sont fondées, le risque de fracture du col fémoral devrait être approximativement doublé chez les fumeurs. En fait, le risque n'est pas réduit à zéro chez les patients ayant arrêté de fumer, il ne diminue que de 40 %. En d'autres termes, l'éviction du risque ne ramène pas toujours à un niveau de risque équivalent à celui de la population non exposée. L'impact d'une réduction du risque de 40 % dépend de la prévalence du tabagisme qui est, chez les femmes européennes, de l'ordre de 5 % [8] ; ceci ramène alors à un impact maximum de 2 %. Si la moitié des femmes n'arrêtent pas de fumer malgré ces recommandations et si, dans l'autre moitié, seules 10 % adhèrent à un arrêt complet du tabac, l'impact total sur les fractures du col sera donc d'environ 0,1 %.

L'impact de l'utilisation à grande échelle du traitement hormonal substitutif de la ménopause devrait être supérieur à celui des traitements précédents. Il est probable qu'elle diminue la charge liée aux fractures de 50 %, voire plus, dans la population féminine. Indépendamment des problèmes pratiques posés par ce type de traitement, de son coût et du fait que la plupart des femmes ne le poursuivent pas, à long terme, le traitement hormonal substitutif, d'autres questions restent posées, en particulier celle de la prescription de médicaments présentant aussi bien des risques que des bénéfices (voir ci-après).

Pour toutes ces raisons, une stratégie de prévention à l'échelle de la population n'est pas sérieusement envisageable à l'heure actuelle. Il est donc probablement plus justifié de proposer des interventions ciblées sur des sous-groupes de la population présentant un risque élevé d'ostéoporose.

Stratégies visant les femmes à haut risque d'ostéoporose

Dans le contexte de l'ostéoporose (qui n'est pas celui des fractures), la prévention consiste à éviter la survenue d'une masse osseuse basse. À l'opposé des stratégies à l'échelle de la population générale, elle pourrait s'adresser à des individus déterminés, et ce à différents âges. Puisque la masse osseuse, au moins jusqu'à 75 ans environ, dépend largement du pic de masse osseuse, on pourrait soutenir que la prévention doit s'attacher à optimiser ce pic. Malheureusement, ses déterminants principaux (en l'occurrence l'origine ethnique et l'hérédité) sont immuables : il nous est en effet impossible de choisir nos parents ! De plus, la valeur de l'impact d'autres facteurs potentiels déterminant le pic de masse osseuse, tels l'exercice et la nutrition, est incertaine. Enfin, on dispose de peu d'informations sur les possibilités d'identifier, chez les adolescentes ou même plus tôt, celles d'entre elles qui deviendront ostéoporotiques et celles qui risquent de présenter des fractures. Même si cela était possible, il est peu probable que l'on puisse persuader des adolescentes de modifier leur style de vie ou d'accepter une intervention thérapeutique... simplement par crainte d'une possible fracture un demi-siècle plus tard.

Bien que les rôles précis de nombreux facteurs tenant au style de vie soient conjoncturels, il faut reconnaître que des facteurs non hormonaux (c'est-à-dire non œstrogéno-dépendants) expliquent en grande partie les importantes différences interrégionales observées dans l'incidence de l'ostéoporose. En effet, ces différences touchent aussi bien les hommes que les femmes [9, 10] (figure 3). De même, la tendance séculaire à l'augmentation de l'incidence des fractures du col fémoral a été observée dans de nombreux pays européens, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Ces observations suggèrent que des facteurs liés aux conditions de vie jouent un rôle majeur dans la détermination de la masse osseuse et, donc, des taux de fracture ostéoporotique. C'est probablement la diminution de l'exercice physique qui représente le facteur d'environnement le plus important pour expliquer cette évolution. Ceci n'est cependant à l'heure actuelle qu'une hypothèse.

C'est pour toutes ces raisons que la principale mesure prophylactique a été dirigée vers la prévention de la perte osseuse observée à la ménopause, dès le diagnostic de l'affection porté ou au tout début de l'immobilisation. Les interventions utilisées sont essentiellement pharmacologiques. Pratiquement toutes les stratégies thérapeutiques ont visé à prévenir ou à traiter l'ostéoporose vertébrale. Parmi les modalités thérapeutiques testées, le traitement hormonal substitutif a retenu la plus grande attention. De nombreuses études épidémiologiques ont bien démontré la capacité des œstrogènes à prévenir la perte osseuse progressive des premières années de la ménopause [11]. Des arguments, maintenant nombreux, indiquent que la prévention de la perte osseuse par le traitement hormonal substitutif est associée à une diminution du risque de fracture ostéoporotique [3]. Ironiquement, c'est essentiellement sur des études épidémiologiques cas/témoins ou à partir d'études de cohorte qu'est fondée l'efficacité des œstrogènes sur le risque de fracture du col... alors qu'une étude prospective randomisée récente a surtout montré un effet sur la réduction de l'incidence des fractures vertébrales [12].

La plupart des autres modalités thérapeutiques évaluées dans l'ostéoporose se sont particulièrement focalisées sur la prévention et le traitement de femmes relativement jeunes. Les études portant sur les effets de ces traitements sur les fractures ont été surtout confinées au risque de fracture vertébrale, ce qui n'a pas contribué à clarifier la portée de ces interventions [13]. Le manque de clarté des conclusions tient aux incertitudes concernant la proportion de patients présentant une fracture vertébrale asymptomatique et au manque de consensus quant à la définition d'une fracture vertébrale significative [14]. En effet, dans les études portant sur la population générale, la définition des fractures vertébrales est rarement concordante et plusieurs algorithmes ont donc été utilisés [15].

Dans ce contexte, il peut paraître surprenant que l'on n'ait pas porté plus d'attention à l'efficacité des interventions thérapeutiques sur d'autres fractures ostéoporotiques, alors même que celles-ci sont plus facilement identifiables et que leur morbidité est mieux connue. Ceci est particulièrement vrai pour les fractures du col fémoral dont la morbidité et la mortalité sont bien documentées et dont le nombre a constamment été largement supérieur à celui des autres fractures ostéoporotiques. En termes économiques, la fracture du col fémoral, en Grande-Bretagne, rend compte de plus de 80 % des coûts directs de l'ostéoporose [16]. Dans la mesure où ces fractures surviennent tard dans l'histoire naturelle de l'ostéoporose, on pourrait arguer du fait que des traitements efficaces appliqués tardivement dans l'histoire naturelle de la perte osseuse procureraient plus sûrement un bénéfice thérapeutique significatif et que, peut-être, notre attention s'est trop centrée sur la prévention précoce.

Arguments pour une intervention précoce

Mieux vaut prévenir que guérir. En effet, chacun s'accorde à penser que l'ostéoporose n'est pas curable. Plusieurs raisons expliquent cette position. En premier lieu, la plupart des interventions thérapeutiques (encadré) n'augmentent pas de façon substantielle la masse osseuse. Elles évitent simplement la poursuite de la perte osseuse. Des augmentations de la masse osseuse de 2 à 7 % sont observées avec des inhibiteurs du renouvellement osseux comme le traitement substitutif de la ménopause, les calcitonines, les biphosphonates et le calcium à dose pharmacologique. Mais, pour peu que les patientes soient suivies au-delà de trois ans, on observe clairement que la masse osseuse n'augmente plus, mais qu'elle se stabilise [17]. Si un individu présente un déficit substantiel de masse osseuse, en dessous d'un seuil fracturaire, un traitement quel qu'il soit (à l'exception peut-être de la parathormone et du fluor) ne l'empêchera pas de rester ostéoporotique.

La deuxième raison qui ferait préférer une intervention précoce à une intervention tardive est que la perte osseuse progressive est associée à une discontinuité de l'architecture des éléments trabéculaires de l'os lamellaire, notamment dans les états d'hypogonadisme [18]. Ces modifications architecturales diminuent les compétences mécaniques de l'os, et ceci sans proportion avec l'importance de la perte osseuse. De plus, lorsqu'une perforation trabéculaire a eu lieu, il y a de bons arguments pour penser que les structures restantes s'atrophient, peut-être du fait des changements dans les contraintes que subit l'os lamellaire. Le remodelage osseux étant un phénomène de surface et compte tenu de l'atrophie des structures restantes, les interventions thérapeutiques agissant sur ce remodelage sont, au mieux, capables d'épaissir des éléments trabéculaires mais sont probablement incapables de normaliser leur nombre [19]. En effet, là où le contenu minéral osseux est normalisé, par exemple par l'utilisation de fluorure de sodium, le nombre des éléments trabéculaires n'est pas augmenté et le risque de fracture n'est pas ramené à celui de la population normale [20].

La troisième raison qui ferait privilégier une intervention précoce, au moins chez les femmes, tient à l'accélération de la perte osseuse survenant à la ménopause. Les vitesses de perte osseuse sont particulièrement marquées entre 50 et 60 ans puis décroissent fortement. On peut s'attendre à ce que les interventions ne soient plus aussi efficaces quand il n'y aura plus de perte osseuse. Cependant, les données sur lesquelles repose cet argument présentent un point faible. La plupart des informations décrivant l'atténuation de la perte osseuse avec l'âge sont fondées sur des études épidémiologiques et transversales qui n'ont jamais réussi à prendre en compte les facteurs qui surestiment ou, plus fréquemment, sous-estiment la vitesse de perte osseuse liée à l'âge [21, 22]. En effet, et cela sera discuté plus loin, la perte osseuse semble se poursuivre tout au long de la vie.

Enfin, si les stratégies thérapeutiques ont visé des femmes plus jeunes, c'est aussi parce que la ménopause est une bonne période pour intervenir. On identifie facilement le moment où elle a lieu et on propose alors, pour d'autres raisons que le risque d'ostéoporose, un traitement hormonal substitutif de la ménopause. Beaucoup pensent que la ménopause est un moment idéal pour dépister les patientes présentant une densité minérale osseuse basse et/ou une vitesse de perte osseuse importante et pour proposer une intervention thérapeutique.

Arguments pour une intervention tardive

Même si l'on dispose d'arguments convaincants pour penser qu'il existe une relation de cause à effet entre le déficit en œstrogènes et les fractures ostéoporotiques, il est peut-être important de prendre du recul vis-à-vis de la ménopause et du traitement hormonal substitutif. Il faut d'abord souligner que les problèmes, avec un tel traitement, dépassent largement ceux de la seule ostéoporose. L'un des bénéfices complémentaires que l'on en retire est la diminution de la morbidité cardio-vasculaire. Quand on prend en compte, à la fois, les risques et les bénéfices du traitement hormonal substitutif de la ménopause, les bénéfices générés par la diminution de la pathologie cardio-vasculaire sont bien supérieurs à ceux liés à la diminution de l'incidence des fractures ostéoporotiques [3]. C'est pourquoi il est probablement illogique de centrer l'intérêt du traitement hormonal substitutif de la ménopause sur la seule densité minérale osseuse... alors que les bénéfices les plus nets (comme les risques d'ailleurs) sont extra-osseux. En fait, il vaudrait mieux le proposer aux femmes à haut risque cardio-vasculaire et l'éviter à celles dont le risque de cancer du sein est élevé. Malheureusement, l'identification de ces groupes à risque au moment de la ménopause pose des problèmes. Il ne faut pas interpréter ces considérations comme signifiant que l'évaluation de la densité minérale osseuse n'est pas indiquée dans certaines groupes à risque comme celui, par exemple, des femmes ayant présenté une ménopause précoce. Cela suggère plutôt qu'un examen systématique de la densité minérale osseuse au moment de la ménopause est inapproprié car la principale indication du traitement hormonal substitutif de la ménopause relève, dans la majorité des cas, d'autres considérations [3].

Dans de nombreux pays, la faculté de comprendre l'intérêt du traitement hormonal substitutif de la ménopause est relativement limitée. Du reste, on sait maintenant que, si l'on veut obtenir un bénéfice osseux significatif, ce traitement doit être poursuivi de façon continue pendant cinq à dix ans. Même dans les pays où il est bien intégré, son suivi au long cours par les femmes ménopausées est faible [3], principalement parce qu'il entraîne une disparition rapide des symptômes pendant plusieurs mois, favorisent l'abandon du traitement.

Dans ce contexte il semblerait plus logique d'essayer de caractériser les femmes à risque à un stade plus tardif que celui de la ménopause dans l'histoire naturelle de la perte osseuse, au moment où l'indication du traitement hormonal substitutif pour les symptômes associés à la ménopause ou pour la prévention des pathologies cardio-vasculaires est résolue.

Une telle stratégie serait certainement moins optimale pour prévenir les fractures de Pouteau-Colles et les fractures vertébrales qui surviennent relativement tôt dans l'histoire naturelle de l'ostéoporose. Mais ces fractures ostéoporotiques classiques sont finalement responsables d'une morbidité relativement faible dans la population au regard de celle liée à la fracture du col fémoral. En effet, l'évaluation de la morbidité, de la mortalité et des coûts liés à l'ostéoporose repose essentiellement sur celle de la fracture du col fémoral. À l'opposé des fractures vertébrales, qui surviennent tôt dans l'histoire naturelle de l'ostéoporose, les fractures du col fémoral en sont une conséquence plus tardive. En Europe du Sud, l'âge moyen des fractures du col est de 84 ans chez les femmes et de 80 ans chez les hommes avec une augmentation d'incidence de type exponentiel [10]. Un traitement proposé à l'âge de 60-70 ans serait probablement plus satisfaisant si, toutefois, on parvenait à prouver qu'un traitement est efficace à cet âge.

Comme cela a été mentionné, l'efficacité des inhibiteurs du renouvellement osseux a peu de chances d'être importante en dehors des phases de perte osseuse. De nombreuses études de population suggèrent une absence de perte osseuse chez les personnes âgées. En tout cas, si elle existe, sa vitesse est très atténuée par rapport à celle survenant au moment de la ménopause. En fait, ces conclusions ont probablement été tirées d'une mauvaise interprétation des données disponibles. En effet, les études de population effectuées chez les sujets âgés suggèrent que la perte osseuse se produit à une vitesse comparable à celle de la ménopause au niveau du col fémoral [21-23]. Des études prospectives menées chez le sujet âgé confirment ce point de vue [24, 25]. Les indices biochimiques de formation et de résorption augmentent de façon constante avec l'âge. Ceci est particulièrement marqué chez les femmes au moment de la ménopause ou après ovariectomie chirurgicale [26] et indique qu'il existe une augmentation du renouvellement osseux qui, en tant que tel, diminue la masse osseuse, particulièrement au niveau de l'os lamellaire où l'activité métabolique du remodelage osseux est supérieure à celle des sites corticaux. Toutefois, les études biochimiques apportent aussi des arguments favorables à une augmentation du renouvellement osseux qui se poursuivrait tout au long de la vie [21, 27, 28]. Ceci renforce l'opinion que les vitesses de perte osseuse sont substantiellement sous-estimées dans les études où la densité minérale osseuse a été mesurée à l'échelle de la population et confirme les données cinétiques et histologiques. Des études prospectives bien conduites indiquent également que l'âge lui-même a peu d'impact sur le gradient de risque de fracture évalué à partir de la mesure de la densité minérale osseuse [23]. Finalement, ces données suggèrent que la perte osseuse est prononcée aussi bien chez les hommes que chez les femmes âgés. L'idée selon laquelle des agents actifs sur l'activité osseuse auraient, chez les sujets âgés, une efficacité limitée par rapport à celle observée chez des sujets plus jeunes mérite donc d'être réévaluée.

Savoir si une intervention tardive peut diminuer le risque de fracture du col fémoral chez l'individu âgé constitue un sujet important de préoccupation. Le problème n'est pas facile à régler puisque les classiques études prospectives en double insu, à l'âge de la ménopause, demanderaient l'inclusion de plusieurs milliers de patientes traitées pendant des périodes particulièrement longues pour parvenir à mettre en évidence un effet [19].

De nombreuses publications suggèrent que les médicaments qui modifient le métabolisme osseux, comme le calcium, les œstrogènes, la calcitonine et les biphosphonates, atténuent la perte osseuse aussi bien, voire mieux, chez les personnes âgées que chez les femmes au moment de la ménopause [12, 29-32]. Des études récentes ont montré que la vitamine D, seule ou associée à des suppléments calciques, diminue l'incidence de la fracture du col fémoral d'environ un tiers chez les sujets en institution, ce qui évoque une inhibition de la perte osseuse ultérieure [33, 34]. Toutefois, ces effets peuvent être liés au déficit en vitamine D et s'appliquent peut-être moins bien à la population générale. De même, on a montré que les systèmes de protection de la hanche diminuaient le risque de fracture du col fémoral chez les patients en institution [35], mais leur intérêt dans la population générale est, là encore, incertain. D'autres études prospectives ont suggéré qu'une intervention thérapeutique avec les biphosphonates, la calcitonine ou les œstrogènes pourrait être efficace dans la prévention des fractures chez des femmes de 65 ans [12, 29-31]. Une étude rétrospective cas/témoin, effectuée dans le sud de l'Europe chez des femmes de 78 ans d'âge moyen, a montré que le traitement par le calcium, la calcitonine et les stéroïdes anabolisants était associé à une diminution significative de la fracture du col fémoral et que ses effets étaient aussi marqués chez les sujets âgés que chez les sujets plus jeunes [36, 37]. Des effets significatifs de la vitamine D ont aussi été mis en évidence chez des gens âgés maigres, alors qu'ils sont beaucoup moins marqués chez des individus plus jeunes et de poids corporel supérieur [38]. Il faut souligner que tous ces traitements, contrairement à ce qui est fait pour les œstrogènes, ont été commencés à l'âge de 70 ans ou plus, ce qui suggère qu'il n'est jamais trop tard pour traiter l'ostéoporose. Les résultats de toutes ces études sont convergents et amènent à penser que la perte osseuse se poursuit tout au long de la vie et que son traitement chez le sujet âgé a la même efficacité que chez le sujet d'âge moyen.

L'intervention tardive a donc ses défenseurs. Mais faut-il préférer cette stratégie à celle d'une intervention précoce ? Ce n'est pas de savoir si l'intervention thérapeutique est efficace qui est crucial mais plutôt si l'effet thérapeutique se poursuit lorsque les médicaments ne sont pas donnés de façon permanente. Quelques études ont suggéré que les effets des œstrogènes, par exemple sur la fracture du col, étaient moindres chez les femmes âgées qu'au moment de la ménopause [39]. Ceci contraste avec l'utilisation des autres agents actifs sur l'os. Toutefois, dans le cas des œstrogènes, ce traitement est habituellement donné à l'âge de la ménopause alors que les autres sont souvent donnés aux femmes plus âgées [36]. Il a été soutenu que, lorsque les œstrogènes étaient arrêtés, une perte osseuse de rattrapage survenait, de sorte que, dix à vingt ans plus tard, la masse osseuse des patientes traitées redevenait comparable à celle des témoins non traités [39]. Cependant, cet argument a des limites puisque l'augmentation de la mortalité des patients présentant une ostéoporose [40] diminue l'efficacité apparente enregistrée dans les études épidémiologiques rétrospectives [41]. Ainsi, le risque relatif de fracture du col fémoral chez les femmes non traitées en comparaison avec les femmes traitées pourrait être sous-estimé chez les femmes âgées, du fait de la disparition sélective observée chez les patientes ostéoporotiques non traitées. En effet, des études prospectives suggèrent que l'arrêt des œstrogènes ne s'accompagne pas, au moins dans les sept ans suivant l'arrêt du traitement, d'un rattrapage de la perte osseuse [42]. Cet effet n'est peut-être pas, cependant, illimité dans le temps.

L'opinion selon laquelle les effets du traitement hormonal substitutif de la ménopause pourraient s'estomper avec le temps est étayée par d'autres observations. Dans la plupart des populations étudiées, le risque de fracture du col fémoral est, chez les femmes, supérieur à celui des hommes. Le risque en excès chez les femmes augmente progressivement avec l'âge et atteint, à 70 ans, une valeur maximale double de celle du risque de l'homme. Puis il n'augmente plus [10]. Des observations similaires ont été faites pour les autres fractures liées à l'âge [16]. La durée limitée de l'excès de morbidité chez la femme pendant près de vingt ans après la ménopause suggère que l'effet de celle-ci est limité dans le temps. Si cela est vrai, les implications sont importantes : cela suggère en effet que l'impact du traitement hormonal substitutif de la ménopause est probablement, lui aussi, limité dans le temps. Ainsi, après dix ans de traitement hormonal substitutif, si celui-ci a été commencé à la ménopause, l'impact sur les fractures du col fémoral pourrait progressivement diminuer après l'âge de 70 ans, période où les chutes concernent les personnes âgées (figure 4).

Par ailleurs, le risque attribuable à la ménopause est faible à l'âge où surviennent les fractures du col fémoral. Des facteurs autres que le statut gonadique sont alors quantitativement plus importants, et ce à la fois chez l'homme et chez la femme [6]. L'augmentation séculaire d'incidence des fractures du col observée dans de nombreux pays en représente un bon exemple puisqu'elle affecte aussi bien les hommes que les femmes [43] et n'est donc pas dépendante du statut œstrogénique.

Les effets à long terme des autres agents actifs sur l'os n'ont pas été bien étudiés. Dans le cas des calcitonines, une disparition rapide des effets a été observée après l'arrêt du traitement [44]. Il en est de même pour les dérivés de la vitamine D [45]. À l'inverse, la durée d'action des biphosphonates, après leur interruption, semble prolongée mais il est peu probable que l'effet soit de durée illimitée [46]. Ce problème est crucial. En effet, si, après l'arrêt, l'efficacité des traitements s'estompe, l'effet sur les fractures du col fémoral sera beaucoup moins important, même si les fractures vertébrales sont évitées à un âge plus précoce. Ceci suggère que, pour de nombreux médicaments, le traitement doit être poursuivi pendant des périodes très longues, certains traitements comme les œstrogènes ne pouvant être administrés indéfiniment.

Ces considérations ont des répercussions majeures en termes d'économie de la santé. Si l'on adopte un point de vue raisonnable selon lequel la durée des traitements ne doit pas concerner toute la vie et compte tenu que que la plupart des fractures du col surviennent chez les gens âgés, il est probablement avantageux de démarrer le traitement de façon plus tardive. On obtient, en termes de nombre de fractures du col fémoral évitées, des bénéfices similaires lorsque le traitement est institué à l'âge de 70 ans ou à l'âge de 50 ans (tableau 2). Toutefois, si un traitement donné pendant cinq ans a un effet transitoire, quel que soit le moment où il a été institué, celles ciblées sur des populations autour de l'âge de 70 ans permettraient d'éviter plus de fractures du col que celles ciblées sur des femmes au moment de la ménopause [47]. Ainsi, contrairement à l'opinion la plus couramment répandue, il faudrait probablement diriger les interventions thérapeutiques non seulement vers les femmes à l'âge de 50 ans mais aussi vers la population plus âgée, quelque vingt ans après l'âge moyen de la ménopause.

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