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Médecine thérapeutique

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Traitement de la pancréatite chronique Volume 5, numéro 7, Août - Septembre 1999

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La « classification de Marseille » définit la pancréatite chronique comme des altérations structurelles sévères du parenchyme et du système canalaire, des calcifications, des kystes, des pseudokystes, et des infiltrats inflammatoires des organes voisins qui conduisent à une déficience des fonctions exocrine et endocrine [1]. On distingue : les pancréatites chroniques calcifiantes, de loin les plus fréquentes, et les pancréatites chroniques obstructives en amont d’un obstacle. La conduite à tenir est résumée sur un algorithme. Etiologie de la pancréatite chronique : Elle peut être due à : – alcool (70 % des pancréatites chroniques) : c’est l’étiologie prédominante ; – pancréatite chronique idiopatique (20 % des cas) ; – autres causes (10 % des cas) [2] : anomalies du métabolisme lipidique, hyperparathyroïdie, pancréas divisum… Physiopathologie de la pancréatite chronique alcoolique : L’alcool enrichit la sécrétion pancréatique exocrine en protéines qui forment des agglomérats (où le bicarbonate de calcium sera déposé) [1, 3]. Ceux-ci vont boucher les petits canaux [3], ce qui aboutira à des lésions de leur paroi et des cellules acineuses. La baisse du taux de la « protéine des calculs » pourrait favoriser les calcifications canalaires. Une toxicité directe de l’alcool sur les cellules acineuses est également très probable. Symptômes et histoire naturelle : Le symptôme cardinal est la douleur. L’amaigrissement est le 2e signe. Les manifestations aiguës de la pancréatite aiguë, pseudo-kystes, ictères et épanchements séreux, surviennent précocement dans l’évolution de la maladie. Il y a ensuite une phase où ces manifestations deviennent moins fréquentes. Au-delà de 10 ans, l’évolution est dominée par le diabète et l’insuffisance pancréatique exocrine [4]. D’autres lésions peuvent survenir : sténoses digestives, de la voie biliaire principale, ulcères, cancers (2 à 3 %) [5, 6]. L’endoscopie permet d’éviter la chirurgie par laparotomie dans un bon nombre de complications de la pancréatite chronique. Tous ces traitements endoscopiques doivent être réalisés par des opérateurs expérimentés, dans des centres de référence, et toujours après discussion médico-chirurgicale. Le traitement endoscopique a l’avantage d’être conservateur, réversible et reproductible.