Légionellose nosocomiale grave chez l’immunodéprimé

L'histoire récente de la maladie débute 1 mois avant l'admission en réanimation. La patiente est hospitalisée pour exploration d'une pancytopénie qui fait découvrir une myélodysplasie au myélogramme. À la suite d'une transfusion rendue nécessaire par l'importance de l'anémie (6,1 g/dl d'hémoglobine), et comme lors des transfusions précédentes, la patiente présente un épisode d'œdème aigu pulmonaire, qui disparaît avec un traitement par diurétiques et dérivés nitrés après arrêt du bêta-bloquant, remplacé par de la clonidine (Catapressan^®).

Au bout de 2 semaines d'hospitalisation, soit 7 jours avant l'admission en réanimation, s'installe progressivement un tableau neurologique déficitaire associant une dysarthrie, une paralysie faciale droite de type central et des troubles de la déglutition. Le scanner cérébral sans injection pratiqué alors est normal. Trois jours plus tard, la patiente est fébrile (39 °C) et faiblement dyspnéique. Le traitement par Imurel^® est interrompu et une antibiothérapie par amoxicilline (Clamoxyl^®), à la posologie de 2 g/j, est débutée dans l'hypothèse d'une surinfection bronchique.

Malgré ce traitement, la patiente reste fébrile et dyspnéique. La radiographie du thorax retrouve un foyer de la base droite (figure 1). Les gaz du sang montrent une pression artérielle en oxygène (PaO₂) à 66 mmHg sous 3 l/min d'oxygène, un pH à 7,41, une pression artérielle en gaz carbonique (PaCO₂) à 28 mmHg et des bicarbonates à 19 mmol/l. Un scanner thoracique confirme l'existence d'une pneumonie alvéolaire avec atteinte des lobes moyen et inférieur droits. L'antibiothérapie est élargie par l'association de céfotaxime (Claforan^®), à la dose de 3 g/j, et de métronidazole (Flagyl^®) à celle de 1,5 g/j, dans l'hypothèse d'une pneumonie d'inhalation.

L'absence d'amélioration clinique après 24 heures de ce nouveau traitement et la dégradation gazométrique avec l'apparition d'une acidose (pH 7,27, PaCO₂ à 42 mmHg et bicarbonates à 19 mmol/l) rendent nécessaire le transfert de la patiente en réanimation médicale.

À son admission dans ce service, la patiente est sub-fébrile (37,6 °C). Son hémodynamique est stable, avec une tension artérielle à 129/70 mmHg et une fréquence cardiaque à 101/min. La patiente est somnolente et dysarthrique, et présente un astérixis intense avec un score de Glasgow à 13. L'examen neurologique retrouve une paralysie faciale droite de type central et une diminution du réflexe nauséeux. Il n'existe pas d'autre déficit moteur ou sensitif, ni de syndrome cérébelleux. Les pupilles sont symétriques et photoréactives, la motricité oculaire est normale, les réflexes ostéotendineux sont présents et symétriques et les réflexes cutanéo-plantaires en flexion. L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants en foyer à la base droite et des ronchi diffus dans le champ pulmonaire gauche. Il existe une importante hépatosplénomégalie, déjà connue, sans signes d'insuffisance cardiaque droite. La patiente est oligurique et ne présente ni purpura ni lésion cutanée suspecte.

Un bilan paraclinique exhaustif est effectué à son arrivée en réanimation. La gazométrie artérielle montre une PaO₂ à 138 mmHg (sous 8 l/min d'oxygène), un pH à 7,20, une PaCO₂ à 41 mmHg et des bicarbonates à 18 mmol/l. Sur l'ionogramme sanguin, la natrémie s'élève à 128 mmol/l, la kaliémie à 5,1 mmol/l, la créatininémie à 260 mmol/l, l'urée à 30 mmol/l, les protides à 56 g/l et la glycémie à 7 mmol/l. Sur le bilan hépatique, les aspartates amino-transférases sont à 17 UI/l, les alanines amino-transférases à 32 UI/l, les phosphatases alcalines à 72 UI/l, les gamma-glutamyl transpeptidases à 70 UI/l et la bilirubine à 13 mmol/l. La créatine phosphokinase est à 222 UI/l, la lacticodéshydrogénase (LDH) est à 796 UI/l et l'amylase à 115 UI/l. Les lactates s'élèvent à 1,77 mmol/l. L'hémostase est perturbée avec un taux de prothrombine à 46 %, un fibrinogène à 5,3 g/l et une baisse des facteurs II, V, VII et X aux environs de 45 %. La numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 7,3 g/dl, des leucocytes à 2 800/mm³, dont 2 400 polynucléaires neutrophiles et 140 lymphocytes, et des plaquettes à 146 000/mm³. Toutes les hémocultures effectuées précédemment ainsi que l'examen cytobactériologique des urines sont négatifs. La radiographie du thorax à l'arrivée dans le service montre un aspect de pneumonie bilatérale (figure 2) et l'électrocardiogramme est normal. La ponction lombaire ramène un liquide céphalorachidien normal et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, pratiquée pour l'étude du tronc cérébral avec des séquences en T1, T2 et injection de gadolinium, l'est également.

Dès son admission en réanimation, la patiente est intubée et ventilée mécaniquement en raison de l'encéphalopathie. L'antibiothérapie, qui avait été instaurée 24 heures auparavant, est complétée par l'adjonction d'ofloxacine (Oflocet^®) pour obtenir une activité sur les germes intracellulaires, en raison d'un tableau de pneumonie grave chez cette femme immunodéprimée.

Le diagnostic étiologique est obtenu par les prélèvements pulmonaires : l'examen de l'aspiration bronchique révèle la présence de légionelles en immunofluorescence directe. Les cultures du prélèvement pulmonaire distal protégé par voie endoscopique sur milieux bactériologiques standard sont négatives alors que celles de l'aspiration bronchique sur milieu BYCE, spécifique des légionelles, sont positives. De plus, l'antigénurie légionelle est positive et la sérologie montre une séroconversion avec apparition d'anticorps dirigés contre les antigènes polyvalents de légionelles et les antigènes plus spécifiques du sérogroupe 1 (augmentation du taux d'anticorps qui passe de moins de 1/16 à 1/256 en 7 jours).

Le diagnostic de pneumonie nosocomiale grave à Legionella pneumophila chez une patiente cirrhotique immunodéprimée, avec une symptomatologie initiale atypique, neurologique, centrale et focale, est retenu. L'antibiothérapie est dès lors corrigée et seule l'ofloxacine (Oflocet^®), à la dose de 400 mg/j, est poursuivie, initialement par voie intraveineuse, pendant 21 jours.

L'évolution est favorable avec obtention d'une apyréxie, régression des troubles de la conscience et de la paralysie faciale et amélioration de la fonction rénale et hépatique, qui retournent à leur état de base. Néanmoins, après une première extubation, la réintubation de la patiente est nécessaire en raison d'une aggravation de son état respiratoire. Ce nouvel épisode est expliqué par l'abcédation de la pneumonie lobaire moyenne et la constitution d'un volumineux épanchement pleural droit (figures 3 et 4). L'analyse du liquide ramené lors de la ponction pleurale retrouve un exsudat aseptique et les prélèvements pulmonaires endoscopiques sont négatifs, y compris pour les germes anaérobies. L'évolution sera finalement favorable, sans modifications thérapeutiques ni recours à un drainage percutané ou chirurgical. La patiente est extubée au trente et unième jour et sort du service de réanimation au trente-huitième jour.

L'enquête épidémiologique menée à la suite de la déclaration de ce cas n'a pas permis de constater d'autres infections nosocomiales associées.

Discussion

Cette patiente cirrhotique et immunodéprimée présentait donc une pneumonie nosocomiale grave à L. pneumophila. Le tableau clinique était atypique : il commençait par une atteinte neurologique centrale focale (précédant les signes respiratoires et infectieux) suivie d'abcédation pulmonaire secondaire et se terminait par une régression complète de la symptomatologie neurologique sous antibiotique.

L'hypothèse initialement soulevée d'une pneumonie d'inhalation secondaire aux troubles de la déglutition était effectivement plausible chez cette patiente. Mais l'origine des troubles neurologiques centraux focaux restait inexpliquée, et ce d'autant qu'il n'existait pas d'arguments cliniques pour une poussée de vascularite, que le liquide céphalorachidien et l'IRM cérébrale étaient normaux. De plus, l'aspect bifocal (atteinte des lobes moyen et inférieur droits, au scanner) était peu évocateur d'inhalation et son caractère de très grande condensation pouvait faire évoquer le diagnostic de légionellose.

La légionellose, ou maladie des légionnaires, a été décrite pour la première fois après la survenue d'une pneumonie chez 221 personnes, en juillet 1976, lors de la Convention de la Légion américaine de Pennsylvanie, où le système de ventilation des salles de réunion avait été incriminé. Cette épidémie avait atteint 6,8 % des personnes présentes à la Convention et s'était soldée par 34 décès. Six mois plus tard, le Center for Disease Control and Prevention découvrait l'agent infectieux en cause et le baptisait Legionella pneumophila. Par ailleurs, grâce au suivi sérologique rétrospectif, on a pu également attribuer à ce germe la responsabilité du syndrome de Pontiac qui avait atteint, en 1968, 140 personnes qui avaient comme point commun d'être entrées dans le même bâtiment public et d'avoir contracté, dans les 36 heures suivantes, un syndrome fébrile pseudo-grippal sans signes respiratoires. Cette épidémie avait été interrompue, là également, par le changement du système d'air conditionné.

La légionellose est responsable, selon les séries, de 1 à 5 % des pneumonies communautaires (de 10 000 à 25 000 cas/an aux États-Unis) qui prennent la forme d'épidémies ou de cas sporadiques [1]. Elle peut également provoquer de véritables épidémies hospitalières. Ainsi, une incidence élevée, allant jusqu'à 30 % des pneumonies nosocomiales, a pu être rapportée dans les publications médicales après des enquêtes prospectives [2, 3]. Les facteurs de risque classiquement rapportés sont l'âge, le tabagisme, l'immunosuppression et la présence d'une pathologie chronique sous-jacente telle qu'une cardiopathie, une broncho-pneumopathie chronique, une néoplasie, une hémopathie ou une insuffisance rénale chronique [1, 2]. Elle ne survient pas plus fréquemment chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) puisqu'elle a, chez eux, une incidence de 2 %. Elle est, en revanche, responsable d'une mortalité plus élevée en cas d'immunodépression [1, 2]. Une étude en analyse multivariée des facteurs associés à une légionellose nosocomiale a retrouvé l'existence d'une immunodépression avec un risque relatif (RR) de 33, la présence d'une sonde nasogastrique (RR = 18), une antibiothérapie préalable (RR = 15) et la réalisation de la toilette au lit (RR = 11). L'utilisation d'un nébulisateur ou d'une oxygénothérapie nasale n'a été retrouvée qu'en analyse univariée. L'usage de la douche a été paradoxalement un facteur protecteur (RR = 0,1) [4]. Notre patiente cirrhotique et immunodéprimée présentait donc un certain risque de contracter une forme grave de pneumonie à légionelle.

Le mode de contamination de la légionellose, nosocomiale ou épidémique, est largement controversé dans les publications médicales [3, 5, 6]. La voie classiquement décrite est celle de l'inhalation d'aérosols contaminés. La contamination de l'eau peut survenir à tous les niveaux de sa chaîne d'acheminement et de traitement à l'hôpital : systèmes de refroidissement des tours, condensateurs d'évaporation, système de distribution de l'eau, notamment potable, réservoirs d'eau chaude, distributeurs d'eau glacée, humidificateurs, nébulisateurs, matériels pour respirateurs... Des cas de contamination par des aérosols situés dans le voisinage ont même été décrits. Cependant, cette voie exclusivement respiratoire semble être contestée et certains auteurs privilégient un mode de contamination par ingestion ou par inhalation de sécrétions oropharyngées contaminées. Les éléments qui plaident en faveur de cette hypothèse sont l'association fréquente de signes digestifs et la survenue d'épidémies chez les patients ventilés à cause de la contamination des produits d'alimentation entérale. Les légionelles pourraient alors diffuser, après pénétration par le tractus digestif, vers le poumon et les organes extrathoraciques, avec possibilité de mise en évidence d'une bactériémie chez 38 % des patients [5].

D'autres portes d'entrée ont pu également être évoquées, à la suite de la description de cas documentés de péricardite, d'endocardite sur prothèse et d'infection du tissu mou sans pneumonie associée [2, 5].

La légionelle est un bacille à Gram négatif, mobile, possédant un flagelle polaire ou latéral et des pilli lui assurant une fixation aux cellules épithéliales ou aux supports inertes. Trente-quatre espèces de Legionella (pneumophila, micdadei, bozemanii, hackeliae...) et 52 sérogroupes ont été décrits. L. pneumophila 1 est à l'origine de 90 % des infections respiratoires humaines.

Ce germe est thermosensible mais tolère des températures de 20 à 43 °C ; 90 % des bactéries sont tuées en 2 heures si la température excède 50 °C. Il est aquaphile et peut survivre plus de 1 an dans l'eau, même dans des gouttelettes de 1 à 5 mm de diamètre. Il peut adhérer aux sanitaires, y compris à la robinetterie et aux tuyaux, grâce à la formation d'un biofilm et survivre dans les protozoaires ou amibes présents dans les réservoirs d'eau [6].

Sa présence dans les circuits d'eau dépend de la température, du pH, de la composition ionique et de la conductivité de l'eau ainsi que du matériel de plomberie utilisé. Depuis la première épidémie hospitalière rapportée à Memphis en 1978 (39 cas), on estime que plus de 50 % des établissements hospitaliers ont été confrontés à des problèmes de contamination de leurs eaux par ce germe [1, 3]. Il existe de nombreuses méthodes pour contrôler et désinfecter les circuits et les réservoirs d'eau [6] (encadré). Les méthodes thermiques sont les moins nocives, permettent une meilleure bactéricidie et sont le plus adaptées aux situations d'urgence, mais leur mise en place nécessite des investissements coûteux et un personnel spécialisé permanent. En revanche, les techniques à base de chloration, bien qu'elles soient corrosives pour les circuits d'eau, peuvent garantir une meilleure désinfection résiduelle.

Dans tous les cas, à côté des moyens de contrôle environnementaux à mettre en place, le moyen le plus efficace de prévention des légionelloses nosocomiales reste l'usage, à l'hôpital, de l'eau minérale pour la boisson et la préparation des alimentations entérales, ainsi que de l'eau stérile pour la nébulisation et le nettoyage des matériels [7].

Le diagnostic de légionellose n'est pas toujours aisé. Devant un tableau de pneumonie, il n'existe aucun élément clinique ou paraclinique spécifique pouvant orienter formellement le diagnostic vers cette étiologie infectieuse [2]. Cependant, le tableau clinique associe souvent une atteinte multiviscérale à la pneumonie. Par ailleurs, l'existence de certains signes, tels des douleurs abdominales, une diarrhée, des signes neurologiques ou une dissociation de la fréquence cardiaque et du pouls, doit faire penser à la légionellose. La présence d'une hyponatrémie, d'une hypophosphorémie ou d'une élévation des transaminases est également caractéristique. Les cliniciens peuvent ainsi s'aider d'échelles de probabilité diagnostique telles que le système d'évaluation par points du Winthrop University Hospital [1].

Les manifestations neurologiques sont fréquentes dans la légionellose, survenant dans 40 à 50 % des cas [8]. Il s'agit généralement de céphalées, d'une somnolence ou d'un syndrome confusionnel. Les localisations neurologiques focales sont bien plus rares et tendent à persister après la régression des signes infectieux, contrairement aux troubles de la conscience qui disparaissent quasi systématiquement à la guérison. L'atteinte déficitaire des nerfs crâniens est exceptionnelle (moins de 0,5 % des cas). Chez notre patiente, les signes neurologiques, précédant d'ailleurs les signes infectieux et respiratoires, étaient liés à la légionellose (liquide céphalo-rachidien et IRM cérébrale normaux) et ont totalement régressé avec l'antibiothérapie.

La présentation radiologique n'est également pas spécifique de la légionelle [2]. Elle consiste, dans 37 % des cas, en un infiltrat distal, dans 33 % des cas en une atteinte diffuse de type parcellaire (patchy) et, dans 31 % des cas, en une atteinte lobaire [9]. L'atteinte interstitielle diffuse n'est pas du tout typique et ne s'observe dans 1 % des cas. Un épanchement pleural n'est présent initialement que dans 10 % des cas. Chez notre patiente, la pneumonie était bilobaire alvéolaire et extensive. En effet, l'évolution radiologique est marquée, surtout pour les formes traitées avec retard, par une atteinte bilatérale (65 % des cas) ou lobaire (53 % des cas) des lésions, ou encore par la constitution d'un épanchement pleural (35 % des cas). Après traitement, l'amélioration radiologique se fait généralement sentir, en moyenne, au quinzième jour alors que la normalisation du cliché est beaucoup plus tardive (80 % au cent vingtième jour) [9].

Le diagnostic est établi par l'un ou plusieurs des examens suivants, dont la spécificité est excellente mais dont la sensibilité est fonction de la qualité du prélèvement [2] : immunofluorescence directe sur les sécrétions respiratoires, culture sur milieux spécifiques, présence d'antigènes spécifiques dans les urines et séroconversion (apparition d'immunoglobulines M ou multiplication du taux d'anticorps spécifiques par un facteur supérieur ou égal à 4 en 15 jours). L'ensemble de ces tests diagnostiques étaient positifs chez notre patiente.

L'antibiothérapie doit être efficace sur les germes à développement intracellulaire [2, 10]. Les macrolides (érythromycine, spiramycine ou josamycine), les nouveaux macrolides (clarithromycine ou azithromycine), les tétracyclines (doxycycline ou minocycline), les fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, péfloxacine, sparfloxacine, trovafloxacine ou lévofloxacine), le cotrimoxazole, la rifampicine et l'imipénème sont actifs sur la légionellose. Mais des cas d'échec ont été rapportés pour l'utilisation clinique de chacun de ces antibiotiques.

Il n'existe aucun essai clinique prospectif contrôlé comparant ces différents antibiotiques entre eux et le traitement de référence (en s'appuyant uniquement sur des études rétrospectives) était, jusqu'à présent, l'érythromycine à la posologie de 4 g/j pendant 21 jours. En se fondant sur l'analyse des études in vitro, des modèles expérimentaux animaux et des cas d'échec clinique, il semblerait qu'il faille désormais préférer, pour les pneumonies graves ou chez les patients immunodéprimés, la prescription d'azithromycine ou d'une fluoroquinolone [2, 10]. L'association, également conseillée en raison de son activité bactéricide in vitro, d'érythromycine ou d'une fluoroquinolone et de rifampicine, à la posologie de 20 à 30 mg/kg/j, ne semble pas apporter de bénéfice clinique supplémentaire. En revanche, pour les pneumonies communautaires des patients immunocompétents, la prescription d'érythromycine seule reste parfaitement justifiée.

Chez notre patiente, l'évolution sous traitement de la pneumonie lobaire s'est faite vers la formation d'un abcès intraparenchymateux. L'abcédation des pneumonies à légionelle est décrite, avec environ 30 cas rapportés dans les publications médicales [2, 11]. Cette présentation clinique apparaît essentiellement chez des patients immunodéprimés (greffes de rein ou de cœur, corticothérapie au long cours, lupus érythémateux disséminé ou splénectomie). Il s'agit, le plus fréquemment, d'une atteinte lobaire supérieure (62 % des cas) survenant au cours d'une légionellose nosocomiale (73 % des cas). Le traitement peut nécessiter le recours à des gestes invasifs (drainage transthoracique ou chirurgie à thorax ouvert), en plus de l'antibiothérapie recommandée pour les formes graves. La mortalité est importante (30 %) et la régression des images thoraciques tardive (entre 3 et 6 mois). Pour notre patiente, en l'absence de surinfection de l'abcès ou de fistule pleurale, le traitement médical initialement entrepris a été suffisant pour permettre la guérison.