Auteur(s) : Olivier Langeron, Françoise Lille, Département d’anesthésie-réanimation ;
F. Lille : Service de neurophysiologie ;
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
47, boulevard de l’Hôpital,
75651 Paris cedex 13, France..
Résumé : Le monitorage médullaire peropératoire repose sur des techniques électrophysiologiques et a pour but de dépister les atteintes médullaires d’origine traumatique ou ischémique pouvant survenir au cours d’interventions à « risque pour la moelle », en particulier au cours de la chirurgie du rachis, de malformations artério-veineuses médullaires ou d’anévrismes de l’aorte. Les techniques d’exploration électrophysiologique du système nerveux reposent sur l’étude de la conduction des fibres nerveuses sensitives et motrices, tant au niveau périphérique que central. Elles permettent une évaluation quantifiée de l’intégrité des voies testées mais aussi, par l’étagement des points de stimulation et de détection, une évaluation du niveau lésionnel. Toutefois, ces techniques sont sophistiquées et de nombreux facteurs peropératoires, en particulier les agents anesthésiques, peuvent altérer le recueil des signaux. Ainsi, pour optimiser le monitorage médullaire, il est important de connaître et de maîtriser au mieux ces différents facteurs.
Figure 1. Potentiels évoqués somesthésiques.Au centre, emplacement des points de stimulation et de recueil étagé.
À gauche, stimulation du nerf médian au poignet (A), recueil
étagé au niveau du plexus brachial (1), de la septième
vertèbre cervicale (2) et de la région pariétale
latérale (3). À droite, stimulation du nerf tibial postérieur
à la cheville (B), recueil étagé au niveau du creux
poplité (4), de la région lombaire (5) et de la région
pariétale centrale (6). La dénomination des différentes
composantes des réponses correspond à leur polarité
(N : négative ; P : positive), suivie de leur latence moyenne (exprimée
en millisecondes). Les vitesses de conduction sensitive périphérique
sont calculées à partir des réponses 1 et 4, et les
temps de conduction centraux par les différences N20 N13,
et P40 N22.
Figure 2. Potentiels évoqués moteurs.
Au centre, emplacement des points de stimulation étagée
et de recueil.
À gauche, recueil sur le muscle court abducteur
du pouce (A), réponses à la stimulation du nerf médian
au poignet (1), de la racine cervicale (2) et de la région rolandique
latérale (3).
À droite, recueil sur le muscle jambier antérieur (B), réponses
à la stimulation du nerf sciatique poplité externe (4),
des racines lombaires (5) et de la région rolandique centrale (6).
Les stimulations 1 et 4 permettent de mesurer les latences périphériques
(LP),les stimulations 2 et 5 les latences cervicales (LC) et lombaire
(LL), et les stimulations 3 et 6 les latences totales (LT). Les différences
de latence, LT LC et LT LL, permettent de calculer les temps
de conduction centraux.
Figure 3. Potentiels évoqués somesthésiques
(PES)
et moteurs (PEM) recueillis au cours des deux temps
d'une intervention pour scoliose.
En haut, au cours du premier temps, potentiels évoqués
somesthésiquesdes membres inférieurs droit (D) et gauche
(G), avec abolition transitoiredes potentiels évoqués somesthésiques
à droite, avec des potentiels évoqués moteurs absents.
Le test de réveil confirme le déficit moteur et le matériel
orthopédique est enlevé. En postopératoire, les potentiels
évoqués somesthésiques étaient dans la limite
de la normale, les potentiels évoqués moteurs absents et
des troubles moteurs et vésicaux étaient observés.
En bas, au cours de la reprise, les potentiels évoqués moteurs
restent
abolis par stimulation sus-jacente à D9 (A et B) et normaux par
stimulation sous-jacente à D9 (C), les potentiels évoqués
somesthésiques sont conservés à droite (D) et à
gauche (G). Trois mois plus tard, la patiente présentait une vessie
neurologique (d'après Lille et al. [9]).
Figure 4. Technique de monitorage
peropératoire invasif (en haut) avec recueil simultané des
potentiels évoqués somesthésiqueset des potentiels
évoqués moteurs (en bas) 'après Burke et al.
[15])
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