ARTICLE
La survenue d'une cholécystite aiguë alithiasique au cours
d'une leptospirose est rare mais potentiellement létale. Nous présentons
le cas d'un patient chez lequel est survenue cette complication au cours
d'une leptospirose sévère, qui a bénéficié
d'une prise en charge en réanimation et subi une cholécystectomie.
Ce cas clinique est l'occasion de discuter des moyens diagnostiques et
thérapeutiques utilisables lors d'une suspicion de leptospirose
et d'une cholécystite aiguë alithiasique.
Observation
M. B., 36 ans, est adressé aux urgences devant un tableau clinique,
évoluant depuis une semaine environ, associant une hyperthermie,
une anorexie, des nausées et vomissements, des épisodes
diarrhéïques, un ictère cutanéo-muqueux franc
sans prurit et des troubles du comportement. Aucun antécédent
médico-chirurgical n'est retrouvé et aucune prise médicamenteuse
récente ou chronique n'est signalée.
Les constatations de l'examen clinique sont les suivantes : hyperthermie
à 38,5 °C, faciès creusé, pli cutané,
pression artérielle conservée (120/80 mmHg), tachycardie
à
150 battements par minute, urines brunâtres, ictère cutanéo-muqueux
et notamment conjonctival, injection conjonctivale associée, abdomen
souple mais discrète sensibilité de l'hypochondre droit,
pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie palpables,
auscultation cardiaque et pulmonaire sans particularités. L'examen
neurologique ne révèle pas de signe de focalisation, la
réactivité pupillaire est normale, aucun signe de méningite
n'est retrouvé mais le niveau de conscience oscille entre des phases
de somnolence et d'agitation. Le reste de l'examen clinique est normal.
Les radiographies pulmonaires sont sans particularités. L'électrocardiogramme
confirme la tachycardie sinusale et révèle un bloc de branche
droit (pas d'électrocardiogramme de référence).
Le bilan biologique est le suivant :
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
(globules blancs : 20 700/mm3, polynucléaires neutrophiles
: 79,7 %, polynucléaires éosinophiles : 2,7 %, lymphocytes
: 8,4 %, monocytes : 9,1 %) ;
absence d'anémie (hémoglobinémie : 11,7
g/100 ml) ;
thrombopénie : 52 000/mm3 ;
perturbations du bilan d'hémostase (taux de prothrombine
: 30 %, temps de céphaline activée : 31/51, absence de produits
de dégradation du fibrinogène) ;
insuffisance rénale sévère (urée
: 41 mmol/l, créatinine 966 mu mol/l) ;
hypokaliémie (2,9 mmol/l), natrémie normale (136
mmol/l), chlorémie normale (96 mmol/l), bicarbonates à 30
mmol/l ;
créatine phosphokinase : 4 082 UI/l ;
hyperbilirubinémie (356 mu mol/l, dont directe : 336 mu
mol/l), cytolyse hépatique (transaminases glutamo-oxaloacétiques
: 640 UI/l, transaminases glutamo-pyruviques : 290 UI/l), phosphatases
alcalines normales (55 UI/l), gamma glutamyl transpeptidases normales
(43 UI/l), hyperamylasémie (660 UI/l) ;
gaz du sang artériel : hypercapnie (pH : 7,38 ; pression
partielle en oxygène du sang artériel : 73 mmHg, pression
partielle du gaz carbonique dans le sang artériel : 55 mmHg, bicarbonates
31,4 mmol/l, saturation en oxyhémoglobine SaO2 : 93
% en air ambiant).
Ce tableau clinique et biologique fait évoquer une leptospirose
et la notion de contage est retrouvée (rinçages corporels
avec de l'eau douce de récupération).
Le traitement initial associe donc :
réhydratation et expansion volémique, sous contrôle
de la pression veineuse centrale, par voie jugulaire interne droite ;
administration de plasma frais et de concentrés plaquettaires
;
antibiothérapie par pénicilline G (2 000 000 U/8
h) ;
hémodialyse d'emblée, sur voie fémorale
droite, devant la sévérité de l'atteinte rénale,
sans ultrafiltration en raison des signes d'hypovolémie, et sans
héparine de bas poids moléculaire en raison de la thrombopénie
et des anomalies du bilan de coagulation (hémodialyse à
J1, puis J2, J3, et J6) ;
dopamine (5 mu g/kg/min) ;
furosémide après remplissage vasculaire, avec compensation
de la diurèse ;
correction prudente de l'hypokaliémie dans ce contexte
d'insuffisance rénale aiguë avec rhabdomyolyse associée.
Sous ce traitement, l'évolution initiale est satisfaisante avec
un état hémodynamique stable, une diurèse des 24
heures supérieure à 3 000 mil-
lilitres et une amélioration relative des paramètres biologiques,
mais avec la persistance d'une fébricule à 38 °C.
À J2, devant la persistance d'une discrète sensibilité
de l'hypochondre droit, sans signe de défense abdominale, et devant
la sévérité des perturbations biologiques hépato-rénales,
une échographie abdominale est pratiquée. La paroi vésiculaire
est épaissie (4 mm), feuilletée, et une lame d'épanchement
périvésiculaire est signalée sans visualisation de
lithiase. Les voies biliaires intra et extrahépatiques ne sont
pas dilatées, la voie biliaire principale est fine. Le pancréas
est normal, ainsi que le foie, la rate est homogène avec présence
d'un petit épanchement périsplénique. Les reins sont
hyperéchogènes mais ni dilatés ni lithiasiques. Le
diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est donc évoqué.
Un avis chirurgical est demandé. Aucune intervention chirurgicale
n'est retenue devant le caractère fruste de la symptomatologie
clinique et l'absence de perturbations hémodynamiques importantes.
Les anomalies biologiques sont jugées peu interprétables
dans le contexte d'une suspicion de leptospirose (hyperleucocytose, bilan
hépatique).
À J3, une nouvelle échographie est pratiquée, qui
confirme l'épaississement de la paroi vésiculaire (7 mm),
la réaction liquidienne périvésiculaire et l'absence
de lithiase associée. Une discrète splénomégalie
est signalée et les reins sont jugés d'aspect un peu dédifférencié
dans le cadre de l'insuffisance rénale.
Un nouvel avis chirurgical est demandé mais ne débouche
sur aucune intervention, le tableau clinique n'ayant pas évolué.
À ce stade, les examens bactériologiques sont tous négatifs
(hémocultures, examen cytobactériologique des urines) et
aucun leptospire n'est mis en évidence à l'examen direct.
Les sérologies HIV et HTLV sont négatives et le patient
ne présente pas d'hépatite virale évolutive (immunisé
pour l'hépatite A, non immunisé pour les hépatites
B et C). L'examen de la goutte épaisse ne retrouve pas de plasmodium.
Après correction partielle de la thrombopénie (nombre
de plaquettes supérieur à 100 000/mm3), une ponction
lombaire est pratiquée : liquide xanthochromique, hyperprotéinorachie
à 1,02 g/l, glycorachie à 4,91 mmol/l corrélée
à la glycémie du moment, une hématie, deux leucocytes,
absence de germes à l'examen direct, y compris au microscope à
fond noir.
À J4, la symptomatologie s'accentue avec reprise des vomissements,
hyperthermie à 39 °C, agitation, réduction du débit
urinaire non corrigée par l'expansion volémique initiale
et dégradation hémodynamique franche avec hypotension artérielle
(pression artérielle systolique à 75 mmHg) et tachycardie
sinusale à 150 battements par minute. L'examen de l'abdomen est
comparable aux précédents. Dans un premier temps, l'état
hémodynamique est stabilisé (pression artérielle
systolique à 110 mmHg, fréquence cardiaque à 110
battements par minute) par remplissage vasculaire et administration de
catécholamines (adrénaline : 1 mg/h à la seringue
électrique) sous contrôle de la pression veineuse centrale
et monitorage artériel invasif par cathéterisme radial.
La laparotomie est décidée dans ce contexte.
Une laparotomie médiane sus-ombilicale est pratiquée qui
permet de découvrir une vésicule biliaire distendue, à
paroi œdématiée, sans calcul palpable. Le canal cystique
est fin et long et le cholédoque n'est pas dilaté. Aucun
épanchement péritonéal n'est signalé ; le
foie ainsi que la loge pancréatique sont macroscopiquement normaux.
La cholécystectomie antérograde est facilitée par
l'œdème de la paroi vésiculaire : le pédicule
vasculaire cystique est lié et un cathéter est introduit
dans le canal cystique (drain de type Manovac® dont la
perméabilité est vérifiée). La vésicule
est enlevée et contient une bile épaisse, sombre et sans
calculs. Une biopsie hépatique est pratiquée.
L'évolution hémodynamique peropératoire puis postopératoire
est préoccupante, rendant nécessaires l'administration de
fortes posologies d'adrénaline puis le recours à la noradrénaline
chez ce patient désormais intubé et ventilé artificiellement
en pression positive. Une amélioration nette des paramètres
hémodynamiques est notée après trente-six heures
de traitement et le sevrage en catécholamines est effectif à
J6, jour de la quatrième et dernière séance d'hémodialyse.
L'extubation trachéale est pratiquée à J8. Une crise
polyurique est notée à J9, J10 et J11, avec une diurèse
supérieure à 4 000 mil-
lilitres par jour. Les premières selles sont signalées à
J12 et le drain de Kehr est enlevé après constatation d'un
passage duodénal normal du produit de contraste iodé. Enfin,
un hématome pariétal est évacué à J13.
Par ailleurs, une échographie cardiaque est réalisée
le même jour et met en évidence une hypertrophie ventriculaire
gauche modérée sans autre anomalie et, notamment, elle ne
retrouve pas d'épanchement péricardique. Le patient est
alors transféré en chirurgie pour convalescence.
L'examen anatomopathologique des prélèvements peropératoires
confirme le diagnostic envisagé :
la vésicule mesure 10 centimètres de hauteur, elle
est reçue ouverte. Sa paroi est irrégulièrement épaissie.
L'épithélium est abrasé par places, le chorion discrètement
fibreux est ponctué d'éléments inflammatoires à
prédominance mononucléée ;
la biopsie hépatique montre des espaces portes assez richement
infiltrés de cellules inflammatoires mononucléées.
Il existe une cholestase marquée des hépatocytes avec quelques
thrombus biliaires dispersés prédominant dans les zones
centrolobulaires. La coloration de Perls met en évidence quelques
cellules de Küpffer chargées de pigments hémosidérinémiques.
Les cultures de la bile prélevée en peropératoire
mettent en évidence un bacille pyocyanique sensible à la
ceftazidime, à l'imipénème et à la colistine.
Les résultats du sérodiagnostic de leptospirose prélevé
à J0 nous parviennent à J13 (Institut Pasteur de Paris)
:
réaction de présomption avec macro-agglutination
positive et anticorps de classe IgM (test Elisa) supérieurs à
6 400 ;
micro-agglutination de Martin et Pettit (MAT) pour laquelle seuls
les leptospires positivant la réaction sont signalés (tableau
1).
Le deuxième prélèvement, à J15, qui permet
de préciser le sérogroupe responsable n'est jamais parvenu
au laboratoire et un prélèvement tardif a été
pratiqué après convocation du patient à J80 (tableau
2).
Au total, ce patient a donc présenté, au cours d'une leptospirose
sévère (sérogroupe ictero-hemorragiae), une
cholécystite aiguë alithiasique d'évolution favorable
après cholécystectomie.
Discussion
Les leptospires sont des bacilles à Gram négatif de forme
hélicoïdale, responsables de zoonoses dans le monde entier,
excepté en Antarctique, et plus particulièrement en zone
tropicale. Deux espèces de leptospires sont connues (Leptospira
interrogans, pathogène, et Leptospira biflexa, non pathogène),
elles-mêmes subdivisées en de nombreux sérogroupes.
La transmission à l'homme est généralement indirecte
à partir d'un milieu humide contaminé par les urines d'un
animal infecté. En Martinique, les conditions de température
(25,6 ± 22,2 °C) et d'humidité favorisent la survie des
leptospires qui peut dépasser quarante-cinq jours. De nombreux
animaux en sont les vecteurs : chiens, bétail, rongeurs, mangouste,
opossum appelé localement manicou , chauves-souris,
voire grenouilles et même serpents. L'habitat rural favorise la
contamination et les cas de leptospirose sont plus fréquents en
fin de saison humide que pendant le reste de l'année. Les taux
de séropositivité atteignent jusqu'à 20 % de la population
dans certains villages du Zaïre contre 2,8 % aux États-Unis.
En France, 150 à 450 cas sont signalés annuellement, mais
l'incidence réelle de cette maladie à déclaration
pourtant obligatoire est à l'évidence sous-évaluée,
notamment aux Antilles [1]. L'association leptospirose-cholécystite
aiguë alithiasique a été initialement décrite
par Edwards chez un adulte [2], mais semble moins rare chez l'enfant que
chez l'adulte [2-5].
Dans le cas présenté, le tableau clinique est tout à
fait compatible avec celui d'une leptospirose. Une remarquable étude
prospective réalisée à la Barbade [6] passe en revue
les différents symptômes observés au cours de 88 leptospiroses
sérologiquement confirmées : une trentaine de signes cliniques
sont répertoriés et leur fréquence respective chiffrée.
Les symptômes les plus fréquents (retrouvés chez plus
de 75 % des patients) sont l'ictère, l'hyperthermie, l'anorexie
et les céphalées. L'injection conjonctivale, les vomissements
et les myalgies sont présents chez plus de 50 % des patients. Une
sensibilité de l'hypochondre droit est retrouvée dans 25
% des cas mais n'est pas documentée échographiquement. Les
signes d'atteinte méningée, les troubles du comportement
et les complications hémorragiques sont beaucoup plus rares (de
1 à 5 % des patients).
Sur le plan biologique, les anomalies ont été chiffrées
par les mêmes auteurs [6]. Comparativement aux valeurs extrêmes
qu'ils citent, les perturbations biologiques rencontrées chez M.
B. sont majeures : l'insuffisance rénale est sévère
(créatinine à 966 mu mol/l contre 469), les anomalies du
bilan hépatique marquées (bilirubine à 324 mu mol/l
contre 266, taux de transaminases multipliés par 20 contre 3, phosphatases
alcalines peu modifiées, ce qui est un élément classique
au cours d'une leptospirose), l'hyperamylasémie est retrouvée
dans 65 % des cas (6 fois la normale contre 3), l'hyperleucocytose est
franche (20 700/mm3 contre 14 400), la thrombopénie
également (52 000/mm3 contre 42 000) et les créatines
phosphokinases sont élevées (4 082 UI/l contre 1 729). Dans
l'étude barbadéenne, les gaz du sang artériel ne
sont pas étudiés et l'hypercapnie rencontrée chez
M. B. peut témoigner d'une atteinte centrale responsable d'une
hypoventilation alvéolaire, en l'absence de dépression respiratoire
iatrogène. L'atteinte pulmonaire est par ailleurs classique lors
de la leptospirose [1, 6] et consiste en des hémorragies intra-alvéolaires
et en un syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte.
La cholécystite aiguë alithiasique est considérée
comme un événement rare au cours de la leptospirose, mais
un patient sur quatre présente des douleurs au niveau de l'hypochondre
droit [6]. Les constatations anatomopathologiques sont conformes aux données
publiées [7]. Sur le plan bactériologique, les prélèvements
de bile sont le plus souvent négatifs, mais 20 % d'entre eux sont
positifs et correspondent à une surinfection secondaire, la cholécystite
aiguë alithiasique n'étant pas de nature infectieuse [7].
Des leptospires ont exceptionnellement été retrouvés
dans la bile de patients infectés par Leptospira interrogans
[5]. Après renseignement auprès de l'Institut Pasteur, compte
tenu du taux d'IgM, la leptospirose en phase sérologique initiale
est certaine. Le sérogroupe responsable n'est pas nécessairement
l'un de ceux pour lesquels la micro-agglutination de Martin et Pettit
est la plus positive (phénomène paradoxal classique). L'identification
définitive du sérogroupe repose sur l'analyse d'un deuxième
prélèvement pratiqué de dix à quinze jours
après le premier, mais est possible plus tardivement comme dans
notre cas. Certains leptospires ne sont d'ailleurs pas pathogènes
(L. patoc).
La physiopathologie de la cholécystite aiguë alithiasique
lors d'une leptospirose est imparfaitement connue. Toutefois, la leptospirose
est considérée comme une vascularite diffuse extensive qui
entraîne une hypoperfusion tissulaire, ce qui explique le polymorphisme
des atteintes. L'artérite leptospirosique est responsable de cholécystite
aiguë alithiasique, de pancréatite œdémateuse
aiguë [5] et de syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Le rôle d'une endotoxine libérée par le leptospire
ou produite après sa lyse est évoqué pour expliquer
l'atteinte endothéliale [8]. Les deux modèles physiopathologiques
de cholécystite aiguë alithiasique peuvent être discutés.
Le modèle mécanique et chimique associe l'agression chimique
de la muqueuse vésiculaire par les sels biliaires lors du jeûne
prolongé et l'hypoperfusion artérielle cystique par atteinte
endothéliale [7], éventuellement aggravée par une
hypoperfusion splanchnique associée [9]. Le modèle endotoxinique
résulterait d'une activation du facteur XII contact de Hageman
et permet d'expliquer l'association cholécystite aiguë alithiasique-syndrome
de détresse respiratoire aiguë-pancréatite œdémateuse
aiguë lors de la leptospirose ou lors d'autres états infectieux
sévères qui entraînent des lésions endothéliales
diffuses [7].
La prise en charge thérapeutique de la leptospirose inclut l'antibiothérapie
dont l'efficacité est douteuse, excepté au tout début
de la maladie ou dans ses formes graves [6]. Le traitement symptomatique
est fondamental et les progrès de la réanimation, dont la
mise en route précoce de l'hémodialyse des patients en insuffisance
rénale, ont divisé le taux de mortalité par 3 à
8 [1, 6].
Les modalités du traitement de la cholécystite aiguë
alithiasique ne font pas l'unanimité. Toutefois, la cholécystectomie
précoce est logique [7], même si les perturbations sévères
du bilan d'hémostase peuvent faire proposer d'autres techniques
au cours d'une leptospirose grave. L'abord électif est sous-costal
droit et ni la cholangiographie peropératoire, ni la mise en place
d'un drain de Kehr ne sont systématiques [7]. La cholécystotomie
chirurgicale trouve des partisans notamment en milieu pédiatrique
[3, 4]. La ponction vésiculaire par voie transcutanée sous
contrôle échographique par des équipes entraînées
peut se justifier chez des patients instables [7]. La voie transhépatique
est discutable au cours d'une leptospirose ictérohémorragique.
Ces techniques, moins radicales que la cholécystectomie, imposent
une surveillance clinique et échographique rapprochée afin
de détecter une évolution défavorable et l'opportunité
de l'ablation du drainage dépend de la qualité du passage
duodénal du produit de contraste [7]. Certains auteurs ont pu préconiser
une attitude plus attentiste, voire strictement médicale devant
la survenue d'une cholécystite aiguë alithiasique au cours
d'une leptospirose à la suite d'évolutions spontanément
favorables chez quelques patients [2, 5, 10]. En pratique, l'attitude
la plus radicale et la plus précoce possible paraît raisonnable
eu égard au pronostic redoutable d'une péritonite biliaire
chez des patients fragiles [7].
Remerciements
Ils vont aux docteurs G. Baranton, J.D. Poveda et M. Debruyne (Institut
Pasteur, Paris).
CONCLUSION
La survenue d'une cholécystite aiguë alithiasique au cours
d'une leptospirose n'est pas fortuite et est probablement plus fréquente
que ne le laissent penser les quelques cas cliniques rapportés.
Le diagnostic positif de cholécystite aiguë alithiasique est
anatomopathologique et ne peut être posé qu'après
cholécystectomie. L'échographie abdominale apporte des arguments
de quasi-certitude (taille vésiculaire, épaississement pariétal,
présence de sludge boue biliaire) et peut être
répétée en cas de doute ou dans le cadre de la surveillance
après un drainage vésiculaire qui ne permet pas d'éliminer
définitivement le risque de perforation [7]. De plus, l'échographie
fera la différence entre une cholécystite aiguë alithiasique
et une angiocholite urémique sur lithiase. Si l'amylasémie
et/ou la lipasémie sont élevées, un examen tomodensitométrique
peut être proposé à la recherche d'une pancréatite
œdémateuse aiguë [5, 6].
Au total, la prise en charge correcte d'une cholécystite aiguë
alithiasique, en particulier au cours d'une leptospirose, requiert une
collaboration étroite entre l'anesthésiste-réanimateur,
le radiologue et le chirurgien qui doivent savoir évoquer cette
pathologie parfois méconnue. Dans le cadre d'une suspicion de leptospirose,
la réalisation d'une ou de plusieurs échographies abdominales
paraît justifiée afin de dépister une cholécystite
aiguë alithiasique éventuelle qui sera le plus souvent traitée
par cholécystectomie. La centralisation des données vers
un observatoire de la leptospirose permettrait de déterminer l'incidence
de la cholécystite aiguë alithiasique au cours de cette infection
à déclaration obligatoire.
REFERENCES
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