ARTICLE
La transfusion sanguine constitue un des supports essentiels aux thérapeutiques
utilisées en hématologie. Sans elle, le traitement des hémopathies
malignes et de leurs aplasies chimio-induites serait impossible dans la
majorité des cas. Dans d'autres indications, elle constitue le
seul traitement efficace (hémoglobinopathies, myélodysplasies...).
Sera envisagé ici l'emploi des produits sanguins labiles (concentrés
érythrocytaire, plaquettaire, granulocytaire et plasmatique) en
hématologie.
La progression des biotechnologies et de la thérapie cellulaire
pourrait, dans un proche avenir, modifier les habitudes transfusionnelles
actuelles.
Nature et transformations des produits
sanguins utilisésen hématologie
Produits disponibles
Concentrés de globules rouges
Ils proviennent d'un don de sang total (après séparation
des compartiments plasmatique et plaquettaire par centrifugation). La
transfusion d'un culot permet généralement de rehausser
la concentration d'hémoglobine de 1 g/dl. En pédiatrie,
la prescription doit impérativement tenir compte du poids de l'enfant
(de 17 à 20 ml/kg chez le nouveau-né).
Concentrés plaquettaires
Deux produits de bases sont actuellement disponibles :
le concentré plaquettaire standard, issu d'un don de sang
total et devant contenir un minimum de 0,5 x 1011 plaquettes
;
le concentré plaquettaire d'aphérèse contenant
un minimum de 2 x 1011 plaquettes. Il en existe trois catégories
selon la richesse en plaquettes (tableau
1).
Le premier concentré nécessite le mélange de plusieurs
dons pour obtenir un produit suffisant. Le second est obtenu à
partir d'un seul donneur.
Concentrés de granulocytes d'aphérèse
Les concentrés de granulocytes sont obtenus par aphérèse
de donneurs sains ayant préalablement reçu des corticoïdes
par voie intraveineuse en vue d'une stimulation.
Plasma thérapeutique
Il est actuellement disponible sous trois formes :
le plasma frais viro-inactivé est obtenu après
mélange de plusieurs centaines de dons et soumis à l'action
de solvants-détergents, inactivant les virus enveloppés
(virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites B
et C) mais non les virus nus (parvovirus B19, virus de l'hépatite
A et autres virus nus potentiels). Ce produit est le plus utilisé
;
le plasma frais sécurisé par quarantaine (en règle
générale, réservé à la néonatologie).
Il n'est disponible auprès des prescripteurs qu'après une
période de quatre mois où un nouveau contrôle des
principales sérologies virales est effectué auprès
du donneur ;
le plasma frais solidarisé. Le produit délivré
est issu du même don d'un concentré érythrocytaire
déjà transfusé à un même patient. Il
s'agit d'une procédure lourde pour l'établissement de transfusion
(en raison du risque d'erreur), rarement utilisée.
Qualifications et transformations des produits
sanguins
Déleucocytation
Un concentré de globules rouges standard contient approximativement
de 2 à 5 x 109 leucocytes et un concentré plaquettaire
d'aphérèse jusqu'à 6 x 108 leucocytes.
La transfusion de ces leucocytes peut être à l'origine de
complications : réaction d'intolérance à type de
frissons-hyperthermie, apparition d'anticorps antileucoplaquettaires à
l'origine de mauvais rendements transfusionnels plaquettaires (souvent
précurseurs d'anticorps anti-érythrocytaires), transmission
de virus, immunosuppression ou réaction du greffon contre l'hôte
[1].
Les produits cellulaires (plaquettaires et érythrocytaires) peuvent
être déleucocytés par filtration afin de prévenir
certains de ces risques (le reliquat en globules blancs doit être
réglementairement inférieur à un million par poche).
La plupart des patients pris en charge en hématologie sont des
candidats potentiels à des transfusions répétées,
aussi les risques d'allo-immunisation anti-HLA (et érythrocytaire)
sont-ils loin d'être nuls. Une déleucocytation efficace permet
de les minimiser [2, 3].
Un intérêt supplémentaire de la déleucocytation
systématique réside dans l'élimination des virus
transmissibles via les globules blancs, comme le cytomégalovirus
(ou l'HTLV I). Une étude récente, effectuée chez
des patients au cours d'allogreffes de moelle, suggère que la déleucocytation
est tout aussi efficace que la sélection de donneurs séronégatifs
en matière de transmission du cytomégalovirus [4].
En outre, la déleucocytation permet un meilleur confort transfusionnel
avec une réduction du risque ou de l'intensité des frissons
et de l'hyperthermie consécutifs à une transfusion de concentré
de globules rouges ou de plaquettes. Une déleucocytation précoce
(après le don) minimise les taux de cytokines issues du relarguage
cellulaire et réduit les manifestations à type de frissons
et d'hyperthermie [5].
La déleucocytation systématique de tous les produits sanguins
cellulaires (toutes indications confondues) est un problème de
santé publique important. En milieu « hématologique
», elle est devenue systématique (tant pour les concentrés
de globules rouges que plaquettaires).
Compatibilité à cytomégalovirus
Dans le domaine hématologique, l'indication de transfusions de
produits « cytomégalovirus négatifs » (obtenus
à partir de donneurs séronégatifs) est limitée
aux patients séronégatifs susceptibles de bénéficier
d'une allogreffe de moelle, circonstance durant laquelle ce virus peut
être à l'origine d'une morbidité importante. L'efficacité
de cette mesure a été montrée sauf si le donneur
de moelle est lui-même séropositif [6]. L'emploi actuel de
produits systématiquement déleucocytés va permettre
de réduire l'indication de cette qualification.
Phénotypage érythrocytaire
Les concentrés de globules rouges sont phénotypés,
c'est-à-dire que le produit cellulaire est compatible pour les
antigènes ABO, D, C, c, E, e et K. Cette précaution doit
permettre de minimiser les risques d'allo-immunisation anti-érythrocytaire
pour les antigènes les plus immunogènes chez les patients
candidats à des transfusions répétées.
Le respect de la compatibilité ABO et Rh
est la règle pour toute transfusion de concentrés de globules.
Les femmes de moins de 40 ans (susceptibles d'être enceintes) doivent
être transfusées avec des produits phénotypés
pour prévenir le risque de maladie hémolytique néonatale.
Pour les patients relevant d'une prise en charge hématologique,
ces consignes doivent être évidemment appliquées.
La plupart d'entre eux étant des candidats potentiels à
des transfusions répétées, l'usage de concentrés
de globules rouges phénotypés est habituel. Cependant, si
leur utilité est établie dans certaines indications
(comme les hémoglobinopathies), elle n'est pas toujours démontrée
(ainsi dans les leucémies aiguës).
L'allogreffe de moelle peut
constituer un cas particulier, car un patient est susceptible de modifier
son groupe sanguin à venir en cas d'incompatibilité entre
donneur et receveur. Les transfusions postgreffes doivent tenir compte
à la fois des anticorps naturels préexistants et des anticorps
de nouvelle spécificité qui pourront apparaître.
Phénotypage plaquettaire
Il tient compte des systèmes HLA (human leucocyte antigen)
et HPA (human platelet antigen). Les patients allo-immunisés
avec de mauvais rendements transfusionnels peuvent bénéficier
de concentrés plaquettaires d'aphérèse phénotypés.
Il n'existe, en revanche, aucune indication prophylactique pour les thrombopénies
acquises. Un fort consensus propose une attitude prophylactique pour les
patients porteurs d'une thrombopathie congénitale liée à
un déficit antigénique plaquettaire où le risque
d'allo-immunisation est important.
La transfusion plaquettaire doit, dans la mesure du possible, respecter
la compatibilité ABO, mais aussi celle des antigènes érythrocytaires
les plus immunogènes (Rh D, Kell), car tout concentré plaquettaire
d'aphérèse contient quelques globules ou stromas globulaires
susceptibles d'entraîner une allo-immunisation. En cas d'incompatibilité
Rh D (donneur Rh D positif et receveur négatif), une administration
d'anti-D peut être préconisée chez les femmes de moins
de 40 ans (procréatrices potentielles). Pour les autres, l'intérêt
de cette pratique coûteuse n'a jamais été évalué.
Irradiation des produits sanguins cellulaires
Les produits sanguins cellulaires, même déleucocytés,
contiennent des lymphocytes allogéniques susceptibles de provoquer
une réaction de greffon contre l'hôte post-transfusionnelle
chez un receveur immunodéprimé. Il s'agit d'une affection
rare, de diagnostic difficile et de pronostic catastrophique. Une irradiation
de 25 à 45 grays permet de bloquer le potentiel prolifératif
des lymphocytes sans effet délétère majeur sur le
produit sanguin (le minimum requis est de 25 grays). Les avis divergent
quant aux indications de l'irradiation. Elle est indispensable pour les
patients inscrits sur un programme de recueil de cellules souches périphériques
ou médullaires en vue d'une autogreffe et pour les patients au
cours et au décours de la réalisation d'une greffe autologue
ou allogénique de cellules hématopoïétiques.
Nombreuses sont les recommandations visant à irradier les produits
cellulaires destinés à des patients immunodéprimés,
atteints de maladie de Hodgkin. Pour ceux qui sont atteints de leucémie
aiguë, de lymphome malin non hodgkinien ou de myélome, l'intérêt
de l'irradiation systématique n'est pas prouvé (en dehors
de programmes de greffes) [7].
La prise en charge thérapeutique de certaines hémopathies
lymphoïdes chroniques relève de « nouvelles » molécules,
comme la fludarabine ou le 2-CDA (analogues des purines), dont le potentiel
immunosuppresseur est certain. Le report de certaines réactions
du greffon contre l'hôte post-transfusionnelles potentiellement
imputables à ces traitements incite à proposer l'irradiation
des produits sanguins destinés aux patients traités.
Enfin, en néonatologie, la relative fréquence de ces réactions
chez des enfants non immunodéprimés incite à proposer
une irradiation systématique des produits sanguins cellulaires
qui ne fait pas encore, néanmoins, l'objet d'un consensus général.
Déplasmatisation
Les concentrés de globules rouges déplasmatisés
contiennent moins de 0,5 g/l de protéines plasmatiques. Ils peuvent
être utiles chez des patients présentant des réactions
allergiques majeures à des fractions protéiques (comme les
sujets porteurs de déficits congénitaux en immunoglobulines
d'isotype A).
Indications des transfusions de
concentrés de globules rouges humains
Au cours des hémopathies malignes et
des aplasies médullaires
Au cours des aplasies thérapeutiques, l'objectif du soutien transfusionnel
est de maintenir une concentration d'hémoglobine supérieure
à 8 g/dl, seuil préconisé par le Collège français
des hématologistes à partir de l'étude des publications
scientifiques [8]. Il garantit, pour la majorité des patients,
une bonne oxygénation viscérale et permet de ne pas allonger
démesurément le temps de saignement (par la seule diminution
de l'hématocrite) dans une situation où une thrombopénie
est fréquemment associée. Chez des patients plus âgés,
insuffisants respiratoires ou coronariens, ou en cas de sepsis sévère,
un seuil transfusionnel plus élevé peut être préconisé,
adapté au cas par cas en fonction de la tolérance. Particulièrement
chez des patients âgés et/ou en fin de vie, où les
complications liées à une hémochromatose post-transfusionnelle
ne se poseront pas, le seuil transfusionnel peut être porté
à 10 grammes si nécessaire.
Au cours des myélodysplasies ou des aplasies médullaires
acquises à l'origine d'une anémie chronique, la transfusion
de concentrés de globules rouges est souvent le seul recours thérapeutique.
Là encore, le seuil de 8 g/dl est souvent préconisé.
Le rythme des transfusions est adapté à chaque cas (souvent
deux concentrés de globules rouges tous les quinze jours). L'hémochromatose
post-transfusionnelle constitue cependant une cause non négligeable
de morbidité à terme ; l'usage d'un chélateur du
fer dans ces indications mériterait d'être évalué.
Certaines équipes, évaluant la place des facteurs de croissance
(érythropoïétine, G-CSF granulocyte colony-stimulating
factor) dans cette indication, ont mis en évidence, dans 10
à 20 % des cas, une réduction des besoins transfusionnels,
mais ces résultats sont insuffisants pour justifier l'utilisation
de ces molécules en dehors d'essais thérapeutiques contrôlés
[9].
Les concentrés de globules rouges employés au cours des
hémopathies malignes doivent subir des transformations prétransfusionnelles
(tableau 2).
Au cours des hémoglobinopathies
S'agissant de patients candidats à des transfusions répétées,
l'emploi de concentrés de globules rouges phénotypés
et déleucocytés est préconisé. La règle
est de réaliser une fois pour toute un typage phénocytaire
élargi aux autres groupes sanguins qu'ABO, Rh et Kell (Kidd, Duffy...)
afin de pouvoir continuer à transfuser en produits sanguins compatibles
des patients poly-allo-immunisés. Ils devront être vaccinés
contre le virus de l'hépatite B.
Drépanocytose homozygote
La plupart des patients drépanocytaires homozygotes ont spontanément
une concentration d'hémoglobine voisine de 8 g/dl. De tels sujets
ne sont pas inscrits à des programmes transfusionnels réguliers
car cette hémoglobinémie est compatible avec une croissance
normale. De plus, la transfusion peut être dangereuse en augmentant
l'hyperviscosité liée à la présence d'hémoglobine
S et le risque thrombotique.
Il existe toutefois des circonstances où une déglobulisation
doit conduire à une transfusion de concentrés de globules
rouges : érythroblastopénie virale (primo-infection par
le parvovirus B19), séquestration splénique aiguë ou
poussée d'hémolyse lors d'un sepsis.
Plus généralement, on a recours aux échanges transfusionnels
ponctuels qui combinent simultanément saignée et transfusion,
l'intérêt étant de maintenir l'hématocrite
tout en réduisant la viscosité sanguine. Cette technique
peut être employée à froid afin de préparer
un patient à une intervention chirurgicale ou en urgence, devant
un accès thrombotique sévère (accident vasculaire
cérébral, syndrome thoracique aigu...). Un avantage supplémentaire,
lié à cette technique, est de pouvoir éviter les
surcharges martiales.
L'introduction récente de l'hydroxyurée (Hydréa®)
dans le traitement de la drépanocytose, suscitant une induction
de synthèse d'hémoglobine fœtale, coucourt à
améliorer la concentration d'hémoglobine. Ce médicament
pourrait, dans un proche avenir, modifier les besoins transfusionnels
d'une partie de la population drépanocytaire.
Pour les patients à haut risque (antécédents d'accident
vasculaire cérébral, insuffisance respiratoire ou cardiaque,
grossesse), des échanges transfusionnels au long cours peuvent
être envisagés [10].
Thalassémie homozygote
Pour les formes sévères de thalassémie, à
l'inverse de la drépanocytose, un programme transfusionnel prophylactique
doit être établi chez l'enfant, afin de maintenir une concentration
d'hémoglobine supérieure à 10 g/dl, pour concourir
à une croissance normale et éviter les déformations
osseuses résultant de l'hyperactivité érythroïde.
Chez l'adulte, le seuil de 8 g/dl est discuté.
Les formes intermédiaires de thalassémies homozygotes
(pour lesquelles la concentration spontanée d'hémoglobine
varie de 8 à 10 g/dl) ne seront transfusées qu'en cas de
retard de croissance ou psychomoteur et de dysmorphie osseuse.
La nature des concentrés de globules rouges employés au
cours des hémoglobinopathies est précisée dans le
tableau 2.
Au cours des anémies hémolytiques
acquises
La transfusion de concentrés de globules rouges lors d'une anémie
hémolytique acquise dépend du degré d'urgence et,
surtout, du mécanisme de l'anémie.
Les anémies hémolytiques auto-immunes peuvent poser des
problèmes difficiles. Les auto-anticorps peuvent masquer la présence
d'alloanticorps anti-érythrocytaires et rendent leur identification
délicate (surtout dans un contexte d'urgence) ; le simple groupage
sanguin du patient peut aussi être techniquement difficile. De plus,
ces auto-anticorps ont souvent des spécificités « publiques
», c'est-à-dire dirigées contre des antigènes
présents sur les globules rouges de l'immense majorité des
donneurs de sang. Les produits transfusés seront alors rapidement
hémolysés (voire plus rapidement encore que les hématies
autologues résiduelles qui auraient des mécanismes de défense
contre l'hémolyse). En conséquence, les transfusions de
concentrés de globules rouges dans cette indication sont souvent
peu efficaces, voire nuisibles. Aussi les réserve-t-on à
des indications extrêmes, où l'anémie est mal supportée
ou constitue un risque vital, en sachant que l'effet bénéfique
sera très limité dans le temps. Dans l'urgence, la décision
de transfusion pourra être prise sans attendre les résultats
de dépistage d'agglutinines irrégulières. Un mauvais
rendement transfusionnel sur ce terrain ne doit cependant pas faire méconnaître
une hémorragie, un hypersplénisme...
Dans les cas, très rares, où l'autoanticorps est dirigé
contre un antigène « non public » (comme un anti-e),
la transfusion peut apporter un réel bénéfice, à
condition de choisir des concentrés de globules rouges dépourvus
de l'antigène cible. Dans certains cas, l'auto-anticorps peut être
une agglutinine froide. Il est alors recommandé de réchauffer
le sang (à la température proche de la température
corporelle) juste avant la transfusion.
Les anémies immuno-allergiques peuvent relever des mêmes
difficultés que les anémies hémolytiques auto-immunes.
Pour l'hémoglobinurie paroxystique nocturne, l'usage de concentrés
de globules rouges déplasmatisés (permettant de ne pas transfuser
des molécules du complément) est tombé en désuétude.
Indications des
transfusions de concentrés plaquettaires
On tend actuellement à privilégier l'emploi des concentrés
plaquettaires d'aphérèse, afin de réduire le risque
de transmission de maladies virales et d'allo-immunisation leuco-plaquettaire,
à l'origine d'inefficacité ou d'intolérance transfusionnelle.
Ce dernier point ne fait cependant pas l'objet d'un consensus absolu pour
les patients non allo-immunisés. En revanche, en présence
d'anticorps anti-HLA (ou, plus rarement, d'anticorps anti-plaquettes),
la recirculation des plaquettes est meilleure avec des concentrés
phéno-identiques dont l'obtention est plus aisée à
partir de concentrés plaquettaires d'aphérèse [11].
L'analyse du risque hémorragique et du seuil transfusionnel plaquettaire
en hématologie est controversée.
Thrombopénies chimio-induites (tableau
3)
Plusieurs séries publiées confirment que le risque hémorragique
est en corrélation inverse avec le nombre des plaquettes [18] et
le seuil transfusionnel.
Gaydos en 1963 [18], dans une série de quatre-vingt-douze patients
atteints de leucémie aiguë, montre clairement que le risque
hémorragique augmente avec l'importance de la thrombopénie.
Aderka [13], sur une série de quarante-trois patients atteints
de leucémie aiguë lymphoïde ou myéloïde transfusés,
avec un seuil prophylactique de 10 x 109/l, rapporte une journée
sur trois marquée par un incident hémorragique. Il est également
noté une incidence de 2,3 % de décès directement
liés à une cause hémorragique.
Plus récemment, Gmür [12], utilisant un seuil prophylactique
transfusionnel de 5 x 109/l dans une population de patients
atteints de leucémie aiguë, enregistre une fréquence
d'incidents hémorragiques supérieure à 20 %. Une
origine hémorragique est identifiée dans 5 % des décès.
Le Collège des hématologistes français [8] a recommandé,
sur la base d'une étude rétrospective multicentrique et
des publications médicales, un seuil transfusionnel plaquettaire
à 20 x 109/l comme garant raisonnable d'un minimum d'accidents
hémorragiques graves. Une étude française, retenant
ces dernières recommandations, n'a enregistré aucun décès
hémorragique sur une série de cent douze traitements d'induction
et de consolidation de leucémie aiguë myéloïde
de l'adulte (LAM) [14].
Récemment, un groupe italien, dans une étude multicentrique
prospective randomisée sur une population d'adultes atteints de
leucémie aiguë myéloïde [16], a comparé
un groupe de patients avec un seuil à 10 x 109/l (ou
entre 10 et 20 x 109/l en cas de saignement évolutif
ou de sepsis) à un groupe pour lequel le seuil à 20 x 109/l
a systématiquement été retenu. Les résultats
préliminaires rapportent une discrète augmentation des épisodes
hémorragiques avec une augmentation des besoins en concentrés
érythrocytaires associée à une réduction des
consommations de concentrés plaquettaires dans le premier groupe.
Il faut toutefois noter que le seul décès de cause hémorragique
est survenu dans ce même groupe.
Une étude allemande [15] a utilisé la même méthode
sur une même population de cent cinq leucémies aiguës
myéloïdes avec un premier seuil à 20 x 109/l
et un second à 10 x 109/l (passant à 15 x 109/l
en cas de fièvre, d'hyperleucocytose, de coagulation intravasculaire
disséminée ou de sepsis). La fréquence des complications
hémorragiques mineures a été identique dans les deux
groupes (18 %). En revanche, tous les accidents hémorragiques graves
(sept cas) sont survenus dans le second groupe (dont deux mortels).
Enfin, Heckmann [17], comparant deux seuils (encore une fois de 10 et
20 x 109/l), ne retrouve pas de différence significative
pour les hémorragies graves. Il existait une discrète surconsommation
plaquettaire pour le groupe « 10 x 109/l ».
Ces trois dernières études rapportent une diminution des
transfusions plaquettaires avec seuil abaissé à 10 x 109/l,
en contradiction avec les données de l'étude française
(toutefois rétrospective) citée ci-dessus [8], suggérant
qu'un seuil transfusionnel bas était associé à une
nette augmentation des besoins en plaquettes, probablement en rapport
avec les incidents hémorragiques itératifs. Un élément
biologique corroborerait pourtant ce dernier élément : la
demi-vie des plaquettes transfusées est réduite à
deux jours lorsque le seuil est de 20 x 109/l, contre quatre
jours et demi pour un seuil à 60 x 109/l [19].
Finalement, le concept de seuil, en termes de transfusion plaquettaire,
demeure un problème incomplètement résolu car il
doit tenir compte de nombreux éléments individuels ainsi
que d'une prise de risque « acceptable ».
Au total, un seuil de 10 à 20 x 109/l paraît
raisonnable à recommander chez un patient stable. En revanche,
en cas de fièvre et de sepsis, le seuil minimal de 20 x 109/l
doit être impérativement respecté. En cas d'acte invasif
(ponction lombaire, pose de cathéter veineux central, biopsie ganglionnaire...),
de saignement évolutif et/ou d'existence d'une coagulation intravasculaire
disséminée, le seuil de plaquettes généralement
requis doit être de 50 x 109/l.
L'apparition d'une inefficacité transfusionnelle plaquettaire
constitue un problème souvent difficile à prendre en charge
(encadré 1). Le
diagnostic repose sur le calcul du rendement transfusionnel (encadré
2). Un état réfractaire peut aussi se définir
par la nécessité de réaliser plus de deux transfusions
plaquettaires hebdomadaires. Les causes sont variables, parfois associées
: allo-immunisation anti-HLA, antiplaquettaire, sepsis évolutif,
hémorragie, splénomégalie avec hypersplénisme,
maladie veino-occlusive hépatique, coagulation intravasculaire
disséminée, micro-angiopathie thrombotique, mais aussi transfusion
insuffisante ou non-respect des compatibilités ABO [20]. Suivant
les mécanismes diagnostiqués et les circonstances, on utilisera
des produits HLA compatibles, on pourra recourir à un « fractionnement
» des transfusions en deux ou trois fois par jour tout en augmentant
la posologie (l'usage de gammaglobulines dans cette indication n'a pas
fait la preuve de son efficacité).
Les prescriptions des concentrés plaquettaires doivent aussi
s'adapter à la disponibilité et aux délais d'obtention
des concentrés qui peuvent considérablement varier en fonction
des centres de transfusion et des périodes considérées.
La nature des concentrés plaquettaires employés au cours
des thrombopénies chimio-induites est précisée dans
le tableau 2.
Thrombopénies centrales non chimio-induites
Myélodysplasies acquises
Un patient thrombopénique chronique, sans espoir d'amélioration,
ne sera transfusé que face à un syndrome hémorragique.
Une attitude prophylactique est peu envisageable au long cours même
devant une thrombopénie profonde. La nature des concentrés
plaquettaires dans ces indications est précisée dans le
tableau 2.
Thrombopénies centrales congénitales
(chroniques)
Ce sont des affections rares pour lesquelles il n'y a pas de données
réellement exploitables dans la littérature médicale.
Les transfusions de concentrés plaquettaires doivent être
réservées aux manifestations hémorragiques sérieuses.
On recourra à des produits déleucocytés, cytomégalovirus-compatibles,
irradiés si la maladie s'inscrit dans un contexte de déficit
immunitaire (syndrome de Wiskott-Aldrich) et si, possible, HLA compatibles.
Thrombopénies périphériques
Dans le purpura thrombopénique auto-immun, le mécanisme
même de la thrombopénie rend illogique les transfusions plaquettaires.
Si l'hypothèse de plaquettes sensibilisées par des anticorps
et secondairement détruites par les cellules phagocytaires rend
compte de la thrombopénie, les plaquettes transfusées doivent
subir rapidement le même sort, comme le montrent les études
de durée de vie des plaquettes allogéniques (inférieure
à un jour). Ainsi, les transfusions plaquettaires ne sont indiquées
que face à un syndrome hémorragique menaçant le pronostic
vital.
La conduite à tenir quant aux éventuelles transfusions
plaquettaires face à une thrombopénie immuno-allergique
est superposable à celle du purpura thrombopénique auto-immun.
Le purpura thrombopénique post-transfusionnel constitue une entité
rare de mécanisme physiopathologique complexe. Il réalise
une destruction périphérique des plaquettes autologues associée
à l'apparition d'un alloanticorps (le plus souvent anti-HPA 1a)
résultant d'une allo-immunisation antérieure. La thrombopénie
survient généralement sur un terrain génétique
particulier (HLA B8DR3). Cet anticorps est possiblement associé
à des autoanticorps ou posséderait une activité croisée.
Le meilleur traitement consiste en l'administration d'immunoglobulines.
Les transfusions plaquettaires sont réservées aux manifestations
hémorragiques graves et doivent être phéno-compatibles.
En prophylaxie secondaire, on évitera, dans la mesure du possible,
toute forme de produit sanguin cellulaire ou, à défaut,
on proposera l'emploi de produits phéno-compatibles [21].
Indications des transfusions
de concentrés de granulocytes d'aphérèse
Ces produits sont rarement utilisés. Il s'agit d'une procédure
lourde et coûteuse réservée à des infections
sévères non contrôlées par les antibiotiques
chez des patients profondément neutropéniques [22]. La transfusion
de concentrés de granulocytes d'aphérèse doit respecter
la compatibilité ABO et le statut sérologique vis-à-vis
du cytomégalovirus (surtout si le patient est immunodéprimé
ou susceptible de bénéficier d'une allogreffe de cellules
hématopoïétiques). Les concentrés de granulocytes
d'aphérèse doivent être impérativement irradiés.
L'administration de G-CSF associé aux corticoïdes chez le
donneur volontaire permet la collecte d'un plus grand nombre de granuleux,
leur valeur fonctionnelle étant probablement meilleure [23], mais
il n'existe actuellement pas d'autorisation de mise sur le marché
dans cette indication en France.
Indications des transfusions de plasma
Il existe actuellement trois indications « médico-légales
» à l'usage du plasma :
hémorragie aiguë entraînant un déficit
global des facteurs de la coagulation ;
coagulopathies graves de consommation avec effondrement des facteurs
de la coagulation ;
déficit congénital isolé d'un facteur de
la coagulation, pour lequel il n'existe pas de produit spécifique
de substitution (exemple : facteur XI).
La prescription de plasma est néanmoins tolérée
lors d'échanges plasmatiques dans la prise en charge thérapeutique
des patients atteints de purpura thrombotique thrombocytopénique.
Avenir
La mise à disposition de produits transfusionnels cellulaires
humains ou de succédanés synthétiques plus sûrs,
plus efficaces et peu coûteux constitue un des nombreux défis
de la thérapie transfusionnelle.
La mise à disposition de substituts des concentrés de
globules rouges fait l'objet de recherches depuis de nombreuses années
(voir l'article de D. Sirieix dans ce numéro).
La fabrication de plaquettes « synthétiques » constitue
un projet encore plus ambitieux. À titre d'exemple, certaines équipes
ont utilisé, chez l'animal thrombopénique, des billes de
latex recouvertes de fibrinogène qui ont permis de réduire
significativement et durablement le temps de saignement sans effets secondaires
notables [24].
Des espoirs sont mis dans l'usage de facteurs de croissance hématopoïétique
comme la thrombopoïétine. Cependant, bien qu'elle ait été
susceptible de réduire la durée et le nadir des patients
atteints de thrombopénie chimio-induite (et donc leur besoin transfusionnel),
elle n'a, jusqu'à présent, pas fait la preuve de son efficacité
dans les thrombopénies sévères. L'élaboration
de nouvelles cytokines et leur association à des molécules
disponibles constituent un vaste champ de recherche pour l'avenir.
REFERENCES
1. Bordin J.O., Heddle N.M., Blajchman M.A. 1994. Biologic effects
of leucocytes present in transfused blood products. Blood 84 :
1703-1721.
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