ARTICLE
Une enquête SFAR-INSERM réalisée en 1996 a montré
que, en France, le pourcentage des opérés qui recoivent
une transfusion de globules rouges a considérablement diminué
par rapport à 1980. En 1996, 3,8 % des opérés ont
été transfusés, 1,8 % d'entre eux ont reçu
du sang homologue ; c'est deux à trois fois moins qu'en 1980. L'une
des causes de cette diminution des transfusions est l'abaissement du seuil
transfusionnel. Parallèlement, la pratique des techniques de transfusion
autologue s'est notablement développée depuis 1990.
Seuil transfusionnel
L'abaissement du seuil transfusionnel a été probablement
la solution la plus efficace pour diminuer la consommation des globules
rouges en chirurgie. Un calcul mathématique élémentaire
montre que, chez un homme de 70 kilos ayant un hématocrite initial
à 40 %, si on abaisse le seuil transfusionnel de 40 à 30
% au cours d'une chirurgie hémorragique, on économise 3
unités de globules rouges. Si le seuil transfusionnel est fixé
à 25 %, le gain est alors de 5 unités. Si l'hématocrite
initial de ce patient est à 45 %, les gains sont alors respectivement
de 4,5 et 6,5 unités. Dès lors, la question inévitable
est celle de la tolérance et des limites acceptables à l'abaissement
du seuil transfusionnel. Quelles limites fixer à l'hémodilution
en pratique quotidienne ?
Rappel physiologique
Transport et consommation de l'oxygène
La concentration d'hémoglobine, le débit cardiaque et
la saturation en oxygène sont les trois facteurs qui conditionnent
le transport de l'oxygène. Lorsque l'hémoglobinémie
diminue, le débit cardiaque augmente, par diminution de la viscosité
sanguine et amélioration du retour veineux. Cette augmentation
est maximale pour une hémoglobinémie à 10 g/dl, si
bien que, jusqu'à cette valeur de l'hémoglobinémie,
le transport de l'oxygène se maintient à son niveau initial.
Lorsque l'hémoglobinémie continue à baisser au-dessous
de 10 g/dl, le transport de l'oxygène commence à diminuer
lui aussi mais la consommation de l'oxygène se maintient à
son niveau initial grâce à une extraction accrue de l'oxygène
par les tissus. Lorsque, enfin, le coefficient d'extraction de l'oxygène
atteint une valeur critique voisine de 55 % (normale = 20-25 %), le transport
commence à devenir insuffisant pour assurer les besoins périphériques
en oxygène et la consommation de l'oxygène devient alors
tributaire du transport et s'abaisse avec lui (figure
1). La valeur du transport de l'oxygène à partir
de laquelle la consommation de l'oxygène devient dépendante
du transport est appelée transport de l'oxygène critique.
À ce moment-là, le métabolisme devient anaérobie
et une acidose lactique susceptible de mettre en jeu le pronostic vital
s'installe. Chez l'animal anesthésié au repos et en situation
de métabolisme basal, les valeurs critiques de transport de l'oxygène
et de coefficient de l'extraction de l'oxygène sont atteintes pour
une hémoglobinémie voisine de 3 ou 4 g/dl. Si le métabolisme
est suprabasal, la demande d'oxygène est plus importante et le
seuil critique pour le transport de l'oxygène
augmente alors parallèlement à l'élévation
de la consommation de l'oxygène (figure
1). Lorsque le métabolisme atteint une valeur double de
sa valeur basale, l'hémoglobinémie critique se situe alors
vers 6 ou 7 g/dl.
Ces considérations physiologiques simples montrent que le seuil
de l'hémoglobinémie compatible avec une bonne oxygénation
tissulaire dépend étroitement de la situation métabolique.
On ne peut donc déterminer un seuil transfusionnel applicable à
toutes les situations métaboliques, sinon en se fixant une marge
de sécurité suffisante.
Tolérance locale à l'hémodilution
Tous les organes n'ont pas la même capacité à adapter
leur débit sanguin à la baisse du transport de l'oxygène
et à extraire l'oxygène du sang.
Le cœur a un coefficient d'extraction de l'oxygène d'emblée
élevé et ne peut compenser la baisse du transport de l'oxygène
lors d'une hémodilution que par une très grande augmentation
du débit coronaire qui implique nécessairement une vasodilatation.
Au repos et quand les artères coronaires sont saines, le seuil
critique de l'hémoglobinémie pour le cœur est le même
que celui de l'organisme tout entier, proche de 3 ou 4 g/dl. Mais dès
que les coronaires ont perdu leur capacité de dilatation, le seuil
critique s'élève rapidement et le cœur supporte alors
très mal l'hémodilution.
En ce qui concerne la tolérance du cerveau à l'hémodilution,
les données sont assez contradictoires. Le débit sanguin
cérébral est très dépendant du métabolisme
et on peut penser que, en cas de sclérose des artères cérébrales,
la tolérance à l'hémodilution est réduite.
Des études expérimentales montrent que le foie est assez
vulnérable en face d'une baisse de l'hémoglobinémie.
Dans cette situation, l'extraction de l'oxygène est en effet maximale
au niveau mésentérique et le sang porte arrive donc au foie
déjà très désaturé. Par ailleurs, la
fraction hépatique du débit cardiaque diminue lors de l'hémodilution,
si bien que, pour une hémoglobinémie divisée par
deux, on observe, chez le porc, une baisse marquée de la pression
partielle moyenne à la surface du foie.
Autres données expérimentales
Il est justifié de dire que l'hémodilution n'est tolérée
qu'à la condition que le volume sanguin soit normal ou augmenté,
de manière à permettre une élévation du débit
cardiaque qui constitue le premier mécanisme d'adaptation à
l'hémodilution. En revanche, plusieurs travaux expérimentaux
ont paradoxalement montré que, en situation d'hypovolémie,
la disponibilité de l'oxygène au niveau des tissus est mieux
préservée en situation d'hémodilution modérée
avec un hématocrite voisin de 25 à 30 %. Ainsi, chez le
chien hypovolémique, l'abaissement de l'hématocrite de 40
à 30 % fait passer le coefficient d'extraction de l'oxygène
de 51 à 88 %. Ceci s'explique probablement par le fait que l'hémodilution
améliore la distribution capillaire du débit sanguin.
L'hypotension artérielle diminue considérablement la tolérance
à l'hémodilution. Chez les chiens hémodilués
avec 23 % d'hématocrite, une hypotension de 50 mmHg obtenue par
la perfusion d'un antagoniste alpha -adrénergique entraîne
une diminution des transports régionaux de l'oxygène de
16 % pour le cerveau, de 45 % pour le cœur et de 51 % pour la corticale
rénale. Plusieurs études expérimentales concordantes
montrent que, pour être bien tolérée, une hémodilution
avec hémoglobinémie à 7 g/dl implique obligatoirement
le maintien de la pression artérielle moyenne à un niveau
normal.
Données cliniques et épidémiologiques
À ce jour, il n'existe pas d'étude de niveau 1 ou 2 indiquant
à quel moment un apport de globules rouges est profitable pour
l'opéré. En dehors des situations extrêmes, on ne
dispose pas de bons critères permettant d'objectiver les effets
positifs d'un tel apport. Force est alors de se référer
à des arguments indirects ou à des cas cliniques, ainsi
qu'aux données des études épidémiologiques
effectuées chez les Témoins de Jéhovah.
Patients âgés et patients coronariens
Chez les patients âgés, les arguments dont on dispose sont
indirects. On sait depuis longtemps que, chez les sujets en situation
d'anémie chronique, le débit cardiaque est moins augmenté
quand ils sont âgés que quand ils sont jeunes. Chez des patients
âgés de plus de 65 ans et anesthésiés, lors
d'une hémodilution abaissant l'hématocrite à 30 %,
le débit cardiaque n'augmente pas [1]. Il en résulte une
baisse plus précoce du transport de l'oxygène, donc une
moins bonne marge de sécurité, que chez des patients plus
jeunes.
Il a été montré que, chez des coronariens stabilisés
par leur traitement et sans insuffisance cardiaque, une hémodilution
à 32 % n'entraînait pas d'augmentation des anomalies myocardiques
observées lors d'une angioscintigraphie [2]. Il a même été
observé, chez des patients coronariens au cours de la chirurgie
de l'aorte abdominale, que ceux dont l'hématocrite était
à 30 % avaient mieux supporté le clampage aortique que ceux
dont l'hématocrite était supérieur à 36 %
[3]. Néanmoins, après une chirurgie vasculaire, l'incidence
des épisodes ischémiques durant la période postopératoire
semble significativement plus importante chez les patients dont l'hématocrite
est inférieure à 29 % [4]. Une hémodilution amenant
l'hémoglobinémie à 9,5 g/dl chez des coronariens
est mal supportée chez ceux qui ont une insuffisance ventriculaire
gauche [5], alors qu'elle est bien supportée chez ceux dont la
fonction de ce ventricule est normale.
On peut donc retenir de ces quelques études que les mécanismes
d'adaptation à une baisse de l'hémoglobinémie sont
compromis chez les patients âgés et que les coronariens supportent
généralement bien une baisse de l'hémoglobinémie
au-dessous de 10 g/dl tant que leur fonction ventriculaire gauche n'est
pas altérée.
Principales données épidémiologiques
Des cas de survie ont été rapportés chez des patientes
témoins de Jéhovah dont l'hémoglobinémie avait
atteint des chiffres aussi bas que 1,8 g/dl [6, 7] mais, avant tout apport
de sang, ces patientes avaient été maintenues sous anesthésie
générale, curarisées, en hypothermie et surveillées
par sonde de Swan-Ganz pour permettre un calcul régulier de la
consommation d'oxygène.
Une analyse des facteurs associés à la mortalité
maternelle au Nigeria a montré que la transfusion n'est associée
à une baisse de la mortalié maternelle que pour des hématocrites
inférieurs à 20 %.
Une régression logistique, réalisée à partir
d'une série de cent vingt-cinq Témoins de Jéhovah
opérés, a fait ressortir deux facteurs indépendants
reliés à la mortalité : une hémoglobinémie
pré-opératoire inférieure à 8 g/dl et un saignement
péri-opératoire supérieur à 500 millilitres.
Une analyse rétrospective de soixante et une publications portant
sur quatre mille sept cent vingt-deux Témoins de Jéhovah
opérés fait apparaître un taux de mortalité
péri-opératoire de 33 % pour les patients ayant une hémoglobinémie
initiale inférieure à 8 g/dl [8]. Même si les auteurs
considèrent que les décès de ces patients ne peuvent
être directement imputables à l'anémie que lorsque
l'hémoglobinémie est inférieure à 5 g/dl,
on peut considérer qu'une mortalité péri-opératoire
de 33 % est inacceptable quel que soit le type de chirurgie.
Une étude rétrospective [9] a récemment montré
que la mortalité péri-opératoire chez les Témoins
de Jéhovah augmente significativement quand deux conditions sont
réunies : hémoglobinémie pré-opératoire
inférieure ou égale à 9 g/dl et existence d'une insuffisance
cardiaque.
En résumé
L'ensemble de ces données expérimentales et cliniques
justifie pleinement les conclusions de la Conférence de consensus
SFAR-ANDEM de 1994 [10] sur l'apport des
globules rouges en chirurgie : « Compte tenu du nombre des facteurs
impliqués dans le processus d'oxygénation, il est illusoire,
sinon dangereux, de proposer une valeur seuil universellement applicable.
»
« On peut retenir des données de la littérature médicale
que, au-dessus de 10 g/dl d'hémoglobinémie, la transfusion
est rarement nécessaire. À l'inverse, la plupart des patients
doivent être transfusés lorsque la concentration d'hémoglobine
est inférieure à 7 g/dl. Entre ces deux valeurs, la décision
de transfuser repose sur le jugement clinique qui doit prendre en compte
les éléments connus pour modifier la tolérance à
l'anémie. »
On peut rappeler ici quels sont ces principaux éléments
justifiant l'apport de globules rouges :
ancienneté de l'anémie ;
volémie et pression artérielle ;
demande métabolique ;
persistance du risque hémorragique ;
terrain ;
possibilités de surveillance clinique et de monitorage.
Transfusion autologue
Transfusion autologue programmée
Quand la probabilité d'avoir à transfuser un patient lors
d'une intervention chirurgicale programmée est assez grande, et
si certaines conditions sont réunies, le prélèvement
chez ce patient d'une ou de plusieurs unités de sang, réalisé
dans les six semaines qui précèdent l'intervention, permet
d'éviter des transfusions homologues. Actuellement, en France la
transfusion autologue programmée apparaît, de ce point de
vue, comme la plus efficace des techniques de transfusion autologue. Les
modalités de prélèvement, de conservation et de distribution
des produits de ce type de transfusion sont encadrées par la circulaire
DGS/DH/AFS du 31 janvier 1997 [11].
Quand peut-on l'envisager ?
Les avis sur ce sujet divergent quelque peu. Il est néanmoins
raisonnable de n'envisager une transfusion autologue programmée
que lorsque la probabilité de devoir transfuser le patient est
bien supérieure à 50 % [12]. Aux États-Unis, la probabilité
de transfuser un patient se réfère à des listes nationales
établies le plus souvent par des sociétés savantes,
les maximum blood ordering schedule (MBOS). En France, la Conférence
de consensus SFAR-ANDEM recommande à chaque équipe d'analyser
sa pratique transfusionnelle pour chaque type d'intervention programmée,
et de n'envisager pour un patient la transfusion autologue programmée
qu'en fonction de cette liste et des caractéristiques de ce dernier.
Il faut se rappeler qu'un patient de 70 kilos dont l'hématocrite
est à 40 % avant l'opération aura un hématocrite
à 30 % en fin d'intervention si le saignement a été
de 1 400 millilitres. Si ce patient est en bonne santé, il est
donc raisonnable de n'envisager une transfusion autologue programmée
que si la perte sanguine prévisible est supérieure à
1 500-2 000 millilitres. Dans ce cas, l'hématocrite en fin d'intervention
sera de 26 à 27 %, ce qui est tout à fait acceptable. En
revanche, pour une femme de 50 kilos ayant le même hématocrite
intial, on envisagera une transfusion autologue programmée si le
saignement prévisible est de l'ordre de 1 300 millilitres. En pratique,
les interventions chez l'adulte qui se prêtent le mieux à
la transfusion autologue programmée sont des interventions orthopédiques
à type d'arthroplastie de la hanche ou de chirurgie complexe du
rachis. La transfusion autologue programmée est pratiquée
en chirurgie cardio-vasculaire, mais les délais plus courts pour
l'intervention ainsi que le terrain constituent un obstacle certain. Elle
est encore proposée pour certaines interventions neurochirurgicales,
pour résection hépatique ou prostatectomie radicale. Chez
l'enfant, toutes les interventions hémorragiques de chirurgie programmée
peuvent donner lieu à une transfusion autologue programmée,
mais on évoque principalement la chirurgie du rachis et la réparation
de cardiopathies congénitales non cyanogènes.
Technique
Il est classique de recommander, chez l'adulte, un prélèvement
hebdomadaire de sang total de 450 millilitres, le dernier prélèvement
étant réalisé plus de soixante-douze heures avant
l'intervention. En fait, une meilleure compréhension de la physiopathologie
des prélèvements programmés doit faire reconsidérer
ce schéma. L'efficacité de cette technique en termes d'épargne
de globules rouges homologues tient au fait que, durant la période
des prélèvements, le patient reconstitue en
partie son stock d'hématies et son hémoglobinémie.
Dès le premier prélèvement, il se produit une stimulation
de la sécrétion d'érythropoïétine endogène
qui est grossièrement proportionnelle à l'importance du
prélèvement. Toutefois, cette augmentation n'atteint son
maximum d'efficacité en termes d'érythropoïèse
qu'au bout de dix à quinze jours. Après le prélèvement
de 400 millilitres de globules rouges (soit environ 120 grammes d'hémoglobine)
chez des adultes sains, correctement supplémentés en fer,
l'organisme reconstitue en deux semaines près de 90 grammes d'hémoglobine
[13]. On peut dès lors penser que, en trois semaines, la reconstitution
des hématies prélevées est presque complète
et que, dans ces conditions, le bénéfice de la transfusion
autologue programmée en termes d'épargne de globules rouges
homologues est égal au volume prélevé. En revanche,
si le même prélèvement est étalé sur
plusieurs semaines, la stimulation de l'érythropoïèse
est moins intense [14], la reconstitution des globules rouges prélevés
est alors incomplète et le bénéfice de la transfusion
autologue programmée moindre, c'est-à-dire inférieur
au volume de globules rouges prélevé. Ceci a donc conduit
Goodnough [15] à proposer des techniques de prélèvement
plus « agressives ». Si l'on dispose, par exemple, de trois
semaines pour effectuer trois prélèvements, il est certainement
plus intéressant de les effectuer dans les dix premiers jours,
ce qui laisse encore onze jours pour la reconstitution de l'hématocrite
qui se rapproche alors mieux, avant l'opération, de son niveau
initial.
Un millilitre de sang contient normalement 0,5 milligramme de fer. Il
faut donc à l'organisme plus de 200 milligrammes de fer pour compenser
un prélèvement de 450 millilitres de sang. Per os,
il est difficile de faire absorber au patient plus de 50 milligrammes
de fer par jour. On voit donc que l'apport quotidien de fer, à
raison de trois fois 200 milligrammes de sulfate ou de fumarate ferreux,
est théoriquement suffisant chez l'homme qui n'a pas de déficit
en fer pour reconstituer son volume globulaire. Ce n'est plus le cas si
la réserve de fer est diminuée, comme souvent chez la femme.
Pour ces raisons, il est recommandé de prescrire du fer per
os (trois fois 200 milligrammes) au patient qui entrera dans le cycle
d'une transfusion autologue programmée, dès la consultation
d'anesthésie et avant même les prélèvements
sanguins. Chez les patients manifestement carencés et chez les
enfants qui supportent mal la prise de fer per os, on recommande
aussi de profiter de la mise en place de l'aiguille de prélèvement
pour perfuser en trente minutes, après le prélèvement,
du Veinofer® à raison de 0,5 à 1 milligramme
de fer par millilitre de sang prélevé.
Chez les enfants, les principaux obstacles aux prélèvements
de la transfusion autologue programmée sont : la crainte et l'agitation,
la petite taille des veines, dans lesquelles il peut être difficile
d'introduire une aiguille d'au moins 17 G, le plus petit volume pouvant
être prélevé en valeur absolue que chez l'adulte et
la supplémentation en fer. Pour toutes ces raisons, il est difficile
d'envisager une transfusion autologue programmée chez les enfants
de moins de 15 à 20 kilos [11]. Conformément aux principaux
standards, il est recommandé de ne pas prélever, chez eux,
plus de 12 ml/kg. Il est aussi recommandé, par l'Agence française
du sang, de compenser le prélèvement avec une solution de
sérum salé quand le prélèvement atteint ou
dépasse 10 ml/kg.
Le sang prélevé est préparé en concentrés
globulaires et en plasma frais congelé. Sur solution SAG M, les
concentrés globulaires peuvent être conservés pendant
quarante-deux jours. Dans certaines situations immunohématologiques
très rares telles des poly-immunisations complexes ou en présence
d'antigènes « publics » (dirigés contre des antigènes
présents sur les globules rouges de l'immense majorité des
donneurs de sang), il est possible d'envisager des prélèvements
plus de six semaines avant la date prévue pour l'intervention et
de conserver les concentrés globulaires par congélation.
D'une manière générale, les conditions de prélèvement,
de stockage et de distribution des concentrés globulaires autologues
font l'objet de procédures et de circuits différents de
ceux des produits homologues. Leur stockage dans le bloc opératoire,
en attendant l'heure de l'intervention, se fait dans des réfrigérateurs
distincts de ceux qui sont utilisés pour le sang homologue.
Le contrôle ultime en salle d'opération ou au lit du patient
est impératif. Des erreurs d'attribution des produits de transfusion
autologue programmée ont été observées avec
une fréquence allant de 1/30 000 [16] à 1/45 000 patients
[17].
Effets indésirables
Chez les sujets sains, la fréquence et la gravité des
effets indésirables ne sont pas différentes de celles qui
sont observées chez les donneurs volontaires [18]. Les réactions
vasovagales sont les plus fréquentes, lors d'un premier prélèvement,
chez les patients de moins de 17 ans et de moins de 50 kilos. Elles sont
moins fréquentes chez les patients de plus de 66 ans. Ces épisodes
d'hypotension et les réactions vasovagales peuvent être efficacement
prévenus par l'administration de solutions salines isotoniques
[19].
À côté de cela, il ne faut pas méconnaître
que des épisodes d'angor, d'infarctus du myocarde, voire d'exceptionnelles
crises convulsives ont été rapportés [20]. Thomas
et al. [12] estiment que, 7 fois sur 10 000, il peut se produire
un incident nécessitant une intervention médicale. Pour
Goodnough et al. [21], la transfusion autologue programmée
s'accompagnerait d'une mortalité de 6/100 000 contre 1/100 000
pour la transfusion homologue. De tels chiffres ne peuvent être
que des estimations et ne pourront pratiquement jamais être vérifiés
par une mesure.
Contre-indications
* Contre-indications
médicales
Il n'y a pas de contre-indication liée à l'âge en
soi. Des patients en bonne santé de plus de 75 ans peuvent tout
à fait bénéficier d'une transfusion autologue programmée,
mais cela ne veut pas dire pour autant que cela est médicalement
justifié. À l'inverse, seuls des centres de prélèvement
particulièrement rodés à la technique peuvent prendre
en charge des enfants de moins de 15 ou 20 kilogrammes.
La grossesse ne constitue pas une contre-indication à la transfusion
autologue programmée. Plusieurs études en ont montré
la bonne tolérance chez la femme enceinte, à condition toutefois
que le prélèvement soit réalisé en décubitus
latéral gauche afin d'éviter un syndrome cave [22]. Il a
été recommandé de surveiller le rythme fœtal
lors du prélèvement, sans que cette pratique n'ait jamais
été scientifiquement justifiée. L'un des problèmes
rencontrés tient au fait que la femme enceinte apparaît presque
toujours anémiée. Il s'agit le plus souvent d'une anémie
relative par dilution, mais il existe assez fréquemment une diminution
du volume globulaire, souvent en rapport avec une carence martiale qu'il
ne faut pas omettre de corriger. En fait, le point important est que les
besoins transfusionnels sont très rares lors de l'accouchement
et pas toujours prévisibles, notamment en ce qui concerne les volumes
de sang nécessaires, et cela n'aurait pas de sens de mettre en
œuvre systématiquement une transfusion autologue programmée
dont on se passe dans 99 % des cas et qui est pratiquement toujours insuffisante.
Les seules indications de la transfusion autologue programmée
chez la femme enceinte sont les anomalies majeures d'insertion du placenta
ou l'existence de situations immuno-hématologiques complexes, susceptibles
de rendre très difficile l'attribution de sang homologue compatible.
Dans certaines de ces très rares situations, le prélèvement
peut être envisagé plus de quarante-deux jours avant la date
prévue de l'accouchement et les concentrés globulaires sont
alors conservés par congélation.
En revanche, il est prudent d'éviter les prélèvements
de transfusion autologue programmée dans des situations où
le débit placentaire pourrait être compromis : fœtus
hypotrophique, parturiente souffrant d'un diabète sévère,
hypertension, état pré-éclamptique.
L'existence d'une cardiopathie bien contrôlée, coronarienne
ou valvulaire, ne constitue pas une contre-indication à la transfusion
autologue programmée. Il en va de même pour certaines cardiopathies
congénitales non cyanogènes et relativement bien supportées.
Toutefois, dans ces situations, il est souvent conseillé d'améliorer
la tolérance au prélèvement par une compensation
avec une solution salée isotonique.
En revanche, un infarctus du myocarde datant de moins de six mois, une
sténose aortique serrée, un angor ou une hypertension artérielle
sévère, non contrôlés par le traitement médical,
sont considérés comme des contre-indications à la
transfusion autologue programmée.
Il est fortement recommandé de ne pas réaliser des prélèvements
pour transfusion autologue programmée chez des patients qui ont
des antécédents épileptiques ou de pertes de connaissance,
survenues notamment lors d'un précédent prélèvement.
Une contre-indication médicale formelle est l'existence d'une
infection aiguë ou d'une situation susceptible d'entraîner
une bactériémie (sondage urinaire, dispositif transcutané).
L'existence d'une diarrhée récente est une contre-indication,
mais il faut savoir que des contaminations de sang autologue par Yersinia
enterocolitica ont été observées chez des patients
qui n'avaient pas de diarrhée au moment du prélèvement
[23].
* Contre-indications
réglementaires
Dans sa circulaire du 31 janvier 1997 [11], l'Agence française
du sang précise que « sont exclus des protocoles de transfusion
autologue programmée les patients dont le résultat de dépistage
d'un ou de plusieurs des marqueurs suivants est positif :
antigène HBs ;
anticorps anti-VHC ;
anticorps anti-VIH 1 et 2 ;
anticorps anti-HTVL I et II ;
anticorps anti-HBc isolé ».
La seule dérogation réglementaire à cette règle
est une « situation d'impasse thérapeutique » représentée
par un groupe sanguin érythrocytaire très rare ou par certains
mélanges d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires,
lorsqu'il n'existe pas d'autre solution thérapeutique disponible
dans un délai raisonnable.
Ces restrictions réglementaires à la transfusion autologue
programmée tiennent au risque de transmission virale en cas d'erreur
d'attribution qui est estimée entre 1/30 000 et 1/45 000 patients.
En fait, il n'y a pas de consensus sur cette attitude [24, 25], car le
fait de priver un patient porteur d'un virus du bénéfice
de la transfusion autologue programmée l'expose à une transfusion
homologue dont l'effet immunodépresseur, démontré
par de nombreux travaux, est alors susceptible d'être à l'origine
d'une prolifération virale. Il est éthiquement difficile
d'expliquer à certains patients que leur sang est pour eux le meilleur
qui soit et de priver d'autres patients, qui en ont peut-être le
plus besoin, de ce bénéfice.
Place et intérêt de la transfusion
autologue programmée
Une étude réalisée aux États-Unis auprès
de dix-huit hôpitaux importants et à partir de quatre mille
neuf cent quatre-vingt-seize dossiers de patients relevant de chirurgie
programmée a montré que la transfusion autologue programmée
est susceptible de fournir 10 % des concentrés globulaires consommés
[26].
Une enquête réalisée à l'Assistance Publique/Hôpitaux
de Paris en 1994 a montré que cette technique, utilisée
seule ou en association avec une récupération péri-opératoire,
avait concerné 45 % des patients transfusés au cours d'une
intervention chirurgicale programmée. L'étude des dossiers
a montré qu'elle aurait pu être utile et réalisée
chez 48 % des patients dont l'intervention était programmée.
Il est ressorti de ce travail que la transfusion autologue programmée
avait procuré 17 % des concentrés globulaires consommés
dans le cadre de la chirurgie.
Dans cette étude, 78 % des patients qui avaient bénéficié
d'un programme de transfusion autologue programmée n'ont reçu
que du sang autologue. Ce chiffre est à rapprocher de celui de
80 % rapporté par Howard et al. [27]. Pour des patients
d'orthopédie, Goodnough et al. [28] ont observé une
incidence de 9,5 % pour les transfusions homologues chez des patients
inscrits dans un protocole de transfusion autologue programmée,
contre 27 % chez ceux qui n'en avaient pas bénéficié.
De nombreux travaux ont ainsi clairement montré que le recours
à la transfusion autologue programmée est très efficace
pour éviter les apports de sang homologue que ce soit en orthopédie
[28, 29], en urologie [30] ou chez l'enfant [31].
Mais la transfusion autologue programmée coûte plus cher
que la transfusion de concentrés homologues. De ce fait, le rapport
coût/bénéfice (en termes d'années de survie
en bonne santé) est exorbitant [32, 33]. Les deux principales causes
du surcoût de la transfusion autologue programmée sont les
prélèvements en excès et la tendance très
nette à surtransfuser les patients bénéficiant de
ce protocole. Si l'on veut que ce type de transfusion reste une technique
acceptable, il est donc absolument indispensable que chaque équipe
surveille très attentivement sa pratique dans ce domaine. C'est
la raison pour laquelle le jury de la Conférence de consensus d'Édimbourg
[34] en est finalement arrivé à la conclusion suivante,
avec beaucoup de réticence : « Nous pensons que cette pratique
peut se développer au Royaume-Uni si des ressources appropriées
sont dégagées. » Il est clair que, compte tenu du niveau
de sécurité remarquable auquel sont arrivés les produits
homologues, si l'on compare objectivement les risques réels des
différentes techniques, la transfusion autologue programmée
n'a plus guère de place. Mais à côté du risque
réel, il y a le risque vécu par les patients et les médecins
qui explique la valorisation un peu abusive qui s'attache à cette
technique. Par ailleurs, la transfusion autologue programmée, qui
représente actuellement 5,6 % de la collecte de sang globale, constitue
un appoint important dont il ne serait peut-être pas prudent de
se passer si les mesures prises par les pouvoirs publics continuent de
rendre l'approvisionnement de plus en plus difficile. En toute logique,
il faudrait réserver la transfusion autologue programmée
à des patients en bonne santé, ayant une espérance
de vie longue (au moins vingt ou vingt-cinq ans) et devant subir une intervention
hémorragique.
En conclusion
La transfusion autologue programmée est une technique efficace
et séduisante. Toutefois, sa mise en œuvre est relativement
lourde et implique une logistique adaptée, avec notamment des conditions
de proximité qui ne sont pas toujours remplies. On peut penser
que la possibilité prochaine de pouvoir réduire le nombre
de prélèvements par l'utilisation de l'érythro-aphérèse
pourra résoudre certains de ces problèmes. Néanmoins,
la transfusion autologue programmée n'est pas exempte de risques
graves. C'est la raison pour laquelle il n'y a pas, actuellement, de consensus
pour encourager son développement [35].
Récupération péri-opératoire
Cette technique, dont le principe est simple, consiste à récupérer,
de façon stérile, le sang qui s'écoule dans le champ
opératoire pendant l'opération ou celui que l'on recueille
par les drains après l'intervention. Elle est plus souple et plus
adaptable que la transfusion autologue programmée, ne dépendant
pas de la date de l'intervention ni de son report éventuel. Elle
est applicable en urgence.
Le sang recueilli peut être réinjecté au patient
tel quel, après une simple filtration, ou subir une opération
de lavage et de concentration qui permet d'éliminer certains éléments
indésirables recueillis dans le champ opératoire. La récupération
peropératoire et la récupération postopératoire
partagent un grand nombre de caractéristiques communes mais n'ont
pas les mêmes indications et ne concernent pas les mêmes volumes,
aussi est-il plus commode de les envisager séparément.
Récupération peropératoire
sans lavage
De nombreux dispositifs simples à usage unique ont été
proposés par l'industrie depuis plus de vingt-cinq ans. Ils reposent
tous sur le même principe. Une poche souple à usage unique
et destinée à recueillir le sang est située à
l'intérieur d'une enceinte rigide dans laquelle on fait le vide
par branchement au vide mural. Le sang est aspiré par le chirurgien
à l'aide d'une canule à l'extrémité de laquelle
s'abouche éventuellement une tubulure par où s'écoule
un produit anticoagulant. Le sang recueilli à l'aide de cette canule
passe au travers d'un filtre 170-200 millimètres avant d'être
stocké dans la poche de recueil et de retransfusion dans laquelle
a été préalablement injectée une solution
anticoagulante de type ACD ou CPD si le sang n'en a pas reçu au
niveau de la canule d'aspiration. Quand la poche est pleine (500 ou 1
000 millilitres suivant le type de matériel), elle est extraite
de son enceinte rigide et le sang qu'elle contient est perfusé
à l'aide d'une tubulure de transfusion standard comportant un filtre
40 micromètres.
L'avantage de ce type de dispositif est sa simplicité et son
coût relativement modeste. Les inconvénients sont doubles
: un volume de recueil limité et une qualité médiocre
du produit retransfusé.
L'hématocrite est variable, dépendant notamment de celui
du patient au moment du recueil. La lyse des hématies au contact
des parois du dispositif est responsable de la présence d'une quantité
non négligeable d'hémoglobine libre qui peut être
toxique pour le patient si on est amené à réinjecter
plusieurs poches de ce produit. Pour limiter l'hémolyse, l'aspiration
doit être nettement inférieure à 100 mmHg et la tubulure
de recueil ne doit pas être trop longue. Le produit récupéré
contient très peu de plaquettes, mais ce sont des plaquettes activées.
Il n'y a pratiquement plus de facteurs de la coagulation mais, en revanche,
ce sang contient des thromboplastines tissulaires et des produits de dégradation
de la fibrine à des concentrations très élevées.
La concentration des
D-dimères dépasse constamment 1 000 mg/ml. Tous ces facteurs
sont susceptibles d'induire des troubles de la coagulation chez le patient
si on les transfuse en grande quantité. Par ailleurs, suivant les
circonstances, les produits utilisés par le chirurgien dans le
champ opératoire sont potentiellement dangereux quand ils sont
injectés par voie veineuse : antibiotiques à forte concentration,
hémostatiques locaux et colles biologiques (glycocolle en urologie,
métacrylate de méthyle en orthopédie). À cela
peuvent s'ajouter des débris amniotiques lors des césariennes,
des fragments osseux et des globules de graisse en orthopédie quand
ce n'est pas aussi de petits éclats métalliques !
On ne sait pas à quel volume limiter la retransfusion de ce sang
non lavé. Les chiffres avancés, sans validation réelle,
vont de 500 à 1 500 millilitres. Devant toutes ces incertitudes,
le jury de la Conférence de consensus SFAR-ANDEM [10] a finalement
considéré qu'il n'est pas souhaitable d'utiliser une technique
de récupération sans lavage en période peropératoire.
Systèmes de récupération
peropératoire avec lavage et concentration
Cette technique fait appel à du matériel dérivé
des séparateurs de cellules à flux discontinu. Elle est
donc nettement plus complexe que la précédente. Elle comporte
une machine permettant de réaliser de façon plus ou moins
informatisée les diverses étapes du procédé
et l'utilisation de matériel à usage unique.
Le sang épanché est immédiatement traité
par un anticoagulant au niveau de la canule d'aspiration. Il est recueilli
dans un réservoir après être passé sur un filtre
170-200 millimètres. Quand il y atteint un certain niveau, il est
transféré dans un bol de centrifugation où il va
subir plusieurs cycles de centrifugation et de lavage à l'aide
d'une solution isotonique. Après une ultime centrifugation, un
volume d'hématies de 200 à 250 millilitres est mis en suspension
dans une solution isotonique avec un hématocrite final de 50 à
60 %. Il est recueilli dans une poche souple détachable ou non
de la machine et il est prêt à être transfusé.
Avec les dispositifs les plus récents, le cycle complet de lavage-concentration
dure moins de cinq minutes, ce qui permet de récupérer et
de traiter avec efficacité des épanchements abondants et/ou
prolongés. Comme ce concentré globulaire ne contient presque
plus de plaquettes ni de facteurs de coagulation, il convient de les apporter
au patient en cas de retransfusion massive, suivant les critères
usuels qu'il n'y a pas lieu de développer ici.
Les hématies recueillies ont une bonne résistance et la
concentration en 2,3-diphosphoglycérate y est celle d'hématies
fraîchement recueillies. Le processus de lavage élimine beaucoup
d'hémoglobine libre dont la concentration dans les poches est généralement
très inférieure à 200 mg/dl, ce qui autorise une
dépression d'aspiration un peu plus forte mais toujours inférieure
ou égale à 200 mmHg dans les plus mauvais cas. Cette dépression
relativement élevée est indispensable au recueil quand le
saignement est abondant. En cas d'hémolyse importante du sang recueilli,
il est nécessaire de prolonger les opérations de lavage-concentration
aussi longtemps que le produit de lavage qui sort du bol de centrifugation
est rouge. Certaines machines récentes comportent des capteurs
destinés à mesurer la concentration d'hémoglobine
dans le produit de lavage.
L'un des problèmes qui se pose au praticien est celui du choix
de l'anticoagulant utilisé : solution ACD dans le rapport 1/7 ou
solution d'héparine (30 UI/ml). Après concentration-lavage,
la concentration résiduelle d'héparine est très faible
(inférieure ou égale à 1 UI/ml) mais non nulle. Si
l'on retransfuse une quantité importante de ce sang, on peut induire
chez le patient une hypocoagulabilité et une augmentation du saignement.
C'est la raison pour laquelle on peut être amené à
choisir une solution de citrate comme anticoagulant. En effet, le citrate
résiduel est métabolisé et donc moins susceptible
de retentir sur la coagulation. Malheureusement, avec le citrate, la qualité
des hématies est moins bonne qu'avec l'héparine [36], c'est
pourquoi on ne l'utilise que dans les situations où l'on prévoit
un saignement important.
L'un des intérêts de cette technique réside dans
son utilisation dans le cadre des situations d'urgence hémorragique.
Malheureusement, ces situations impliquent la présence d'une aide
technique, pour monter les dispositifs et surveiller les opérations,
qu'il n'est pas toujours facile d'obtenir.
Dans le cadre de la chirurgie programmée, la mise en route d'un
tel système de récupération n'est indiquée
que si le saignement prévisible est supérieur à 1
500 millilitres chez un adulte de 70 kilos et si les conditions chirurgicales
permettent un recueil facile et efficace. Au premier plan des indications
viennent les interventions cardiaques, vasculaires, hépatiques
et orthopédiques où l'on peut espérer recueillir
de 30 à 70 % du sang épanché dans le champ opératoire.
L'efficacité de cette technique, en termes de diminution de la
transfusion, est très discutée dans le cadre de la chirurgie
coronarienne de première intention. Elle est en revanche bien documentée
pour les reprises et la chirurgie valvulaire, associée ou non à
la chirurgie coronarienne.
Dans la chirurgie de l'aorte abdominale, on peut récupérer
près de 30 % de l'ensemble des hématies perdues dans la
période péri-opératoire. La technique n'apparaît
efficace qu'à partir du moment où l'on a récupéré
au moins l'équivalent de deux poches de sang, ce qui a été
possible dans l'étude de Goodnough et al. [21] chez 28 %
des patients.
Dans le cadre des arthroplasties totales de hanche, la récupération
peropératoire avec lavage apparaît nettement moins efficace
que la transfusion autologue programmée [37, 38] mais elle permet
néanmoins d'éviter une transfusion homologue chez environ
40 % des patients (contre plus de 80 % avec la transfusion autologue programmée).
Elle semble utile dans la chirurgie rachidienne où les saignements
sont abondants et plutôt faciles à récupérer,
que cette chirurgie soit programmée ou réalisée en
urgence [39].
La récupération avec lavage est difficile à mettre
en œuvre chez les enfants de moins de 20 kilos car les bols de centrifugation
« enfants » ont un volume de 125 millilitres. Ceci implique
un saignement relativement important par rapport à la masse sanguine,
d'où un retard de compensation des pertes si l'on ne dispose que
de ce seul sang autologue.
Il existe plusieurs contre-indications. L'utilisation par le chirurgien
de colles biologiques en constitue une absolue car le lavage semble insuffisant
pour éviter tout risque de coagulation diffuse chez le patient.
Une autre situation a longtemps constitué une contre-indication
absolue, la césarienne, à cause du risque d'embolie de matériel
amniotique. En fait, ce risque semble plus théorique que réel
mais on ne dispose pas et on ne disposera vraisemblablement jamais d'études
comportant un nombre suffisant de parturientes pour pouvoir recommander
sans restriction cette technique.
En matière de risque bactérien, on retrouve assez fréquemment
des germes dans les concentrés globulaires obtenus par récupération
au niveau de champs opératoires propres. Il s'agit généralement
de staphylocoques coagulase négative qui n'ont pas été
impliqués dans des manifestations iatrogènes. En fait, le
principal problème est celui de la récupération de
sang dans un champ opératoire contaminé. Plusieurs études
réalisées dans le cadre de la traumatologie ont montré
que cette technique n'avait pas induit un risque infectieux particulier.
Mais, là encore, il ne s'agissait pas d'études de niveau
1 et elles portaient toutes sur de petits nombres de patients. C'est la
raison pour laquelle le jury de la Conférence de consensus SFAR-ANDEM
[10] a indiqué qu'il fallait éviter d'utiliser cette technique
dans ces conditions, sauf dans les situations où la disponibilité
en sang homologue était insuffisante et où le risque vital
était en jeu. Dans ces situations, le produit récupéré
doit être abondamment lavé et des antibiotiques doivent être
apportés dans les poches de recueil du produit définitif.
Une autre contre-indication relative est la chirurgie carcinologique.
En effet, le procédé de lavage n'élimine pas toutes
les cellules cancéreuses qui sont constamment retrouvées
dans le produit à transfuser. Plusieurs études, réalisées
notamment en urologie et en chirurgie hépatique, tendent à
conclure à l'innocuité de cette technique en termes de récidive
et de métastases à trois ans mais elles sont insuffisantes
pour apporter des assurances définitives. Les filtres à
déleucocyter semblent très efficaces pour éliminer
les cellules cancéreuses résiduelles mais leur utilisation
augmente considérablement le délai de retransfusion [40].
Récupération postopératoire
La récupération postopératoire a d'abord été
utilisée dans le cadre de la chirurgie cardiaque à la fin
des années 70, puis dans le cadre de la chirurgie orthopédique
pour laquelle plusieurs dispositifs ont été commercialisés
depuis le début des années 90. Le sang recueilli peut être
lavé ou réinjecté après simple filtration.
Les quantités recueillies sont plus faibles qu'en période
opératoire et il y a consensus pour dire que le lavage n'est pas
indispensable [10].
Les dispositifs à usage unique qui sont proposés utilisent
le vide mural régulé pour ne pas dépasser 100 mmHg.
Certains appareils comportent une pompe à vide autonome avec possibilité
de réglage de la dépression souhaitée.
Le sang recueilli par les drains ne peut pas coaguler et il n'y a donc
pas lieu d'utiliser un anticoagulant. Ce sang défibriné
est très riche en produit de dégradation du fibrinogène
et en D-dimères dont on sait qu'ils sont susceptibles d'interférer
avec l'agrégation plaquettaire sans que l'on connaisse le seuil
critique pour cet effet chez l'homme. Lorsque ce sang est retransfusé,
on observe chez le receveur des concentrations de D-dimères pouvant
atteindre 100 micro g/ml. Le lendemain de l'opération, la concentration
des D-dimères rejoint celle des patients témoins ayant eu
la même intervention. En outre, les patients qui ont reçu
ce sang ne saignent pas plus que les patients témoins [41].
Les granulocytes issus de la plaie opératoire sont activés
et libèrent progressivement des cytokines. C'est à ce processus
que Faris et al. [42] attribuent les réactions à
type de frissons-hyperthermie dont l'incidence est de 22 % avec le sang
recueilli pendant plus de six heures, contre 2 % pour le sang recueilli
et réinjecté en moins de six heures. Les cultures bactériennes
du produit recueilli après arthroplastie sont très exceptionnellement
positives et les hyperthermies observées ne sont pas en rapport
avec une contamination bactérienne.
Compte tenu de la diminution importante du saignement postopératoire
que l'on observe en chirurgie cardiaque, l'autotransfusion du recueil
postopératoire n'est plus guère utilisée dans cette
indication. Au décours des arthroplasties totales de la hanche
de première intention, la quantité d'érythrocytes
que l'on récupère dans les six premières heures après
l'opération représente moins de 10 % des pertes peropératoires
totales et leur récupération est sans intérêt.
Les quantités recueillies après arthroplastie totale du
genou sont un peu plus importantes (17 % des érythrocytes perdus)
mais encore insuffisantes pour diminuer significativement le recours au
sang homologue [43]. Cette technique n'est vraiment utile qu'après
arthroplastie totale du genou réalisée sous garrot où
le saignement peropératoire est pratiquement nul et où le
saignement postopératoire est en moyenne de 900 millilitres dans
les six premières heures. Comme l'hématocrite est proche
de 30 %, on récupère ainsi l'équivalent d'un concentré
globulaire [41].
CONCLUSION
Que ce soit en peropératoire ou en postopératoire, les
quantités de sang épanché et recueilli dépendent
de nombreux facteurs dont la nature précise du geste chirurgical,
l'opérateur, les conditions anesthésiques et l'emploi ou
non de produits susceptibles de faciliter l'hémostase. Il n'y a
donc pas de schéma universel et c'est aux équipes médicales
de commencer par évaluer au mieux les diverses pertes afin d'adapter
leur stratégie autologue à leur pratique médico-chirurgicale.
Dans sa circulaire du 21 janvier 1997 [11], l'Agence française
du sang insiste sur la nécessité d'une évaluation
régulière des pratiques de récupération péri-opératoire
ainsi que sur la mise en place de procédures écrites d'assurance
de la qualité car cela n'aurait pas de sens, en effet, que pour
éviter des transfusions homologues, on fasse courir plus de risques
au patient avec les techniques autologues. Ceci est d'autant plus important
que l'efficacité de ces techniques n'est véritablement démontrée
que pour un petit nombre d'actes chirurgicaux.
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