Intérêt de l'autosurveillance glycémique (ASG) chez le diabétique de type II

ARTICLE

Données économiques

Une enquête menée fin 1997 a permis d'évaluer le coût de la progression des ventes annuelles de lecteurs de glycémie en France [4] : elles sont en effet passées de 50 000 par an en 1993 à 155 000 en 1997, ce qui correspond au renouvellement des anciens lecteurs, mais surtout à l'augmentation de la prescription des lecteurs glycémiques chez les patients diabétiques de type II. Les ventes de bandelettes réactives ont été évaluées à 235 millions en France en 1997, ce qui, compte tenu du nombre de lecteurs (évalué à 500 000 la même année), équivaut à une moyenne de 1,3 glycémie capillaire par jour et par lecteur. Compte tenu du tarif du remboursement par la Sécurité sociale des lecteurs et des bandelettes, les dépenses pour l'assurance maladie ont ainsi pu être évaluées de 900 millions à 1 milliard de francs pour 1997 [4]. On peut cependant espérer que ces dépenses liées à l'auto-surveillance glycémique pourraient permettre une économie de santé liée à la réduction des accidents métaboliques aigus et/ou des complications chroniques du diabète [5].

Intérêt théorique de l'autosurveillance glycémique chez le diabétique de type II

Pour certains diabétologues, l'auto-surveillance glycémique est un outil essentiel dans la prise en charge du diabète de type II non-insulinotraité [6]. Son rôle serait de permettre la prise de conscience de l'hyperglycémie le plus souvent asymptomatique, et ainsi de motiver les patients à se traiter de façon optimale. Cependant, la mesure de la glycémie à jeun et/ou post- prandiale au laboratoire peut également permettre au patient de se rendre compte qu'il est réellement diabétique et qu'il faut faire quelque chose, si toutefois il a reçu une information correcte sur l'objectif glycémique permettant d'éviter les complications chroniques de la maladie.

L'intérêt de l'auto-surveillance glycémique est de permettre des contrôles plus fréquents, notamment à des horaires différents, afin de mieux appréhender la variabilité des chiffres glycémiques dans la journée, en fonction de l'alimentation et de l'activité physique. Ceci permettrait donc de vérifier l'efficacité des mesures hygiéno-diététiques, ou inversement, de souligner les effets néfastes des écarts de régime, ce qui renforcerait la motivation des patients [7]. En revanche, il n'y a probablement aucun intérêt à prôner une auto-surveillance glycémique régulière dans des situations d'échappement thérapeutique où, malgré ses efforts, le patient relève régulièrement des glycémies élevées, ce qui pourrait alors constituer au contraire un élément de découragement. La glycémie effectuée au laboratoire permet aussi bien de constater le déséquilibre chronique, et d'amorcer la discussion sur un passage éventuel à l'insuline.

L'auto-surveillance glycémique présente aussi un intérêt pour guider la prescription des traitements antidiabétiques oraux : en effet, la détermination du profil glycémique dans la journée peut orienter vers l'utilisation d'une classe médicamenteuse plutôt qu'une autre [7] : par exemple en cas d'hyperglycémie prédominant le matin à jeun et diminuant dans la journée pour atteindre des valeurs parfois basses en fin d'après-midi, on sera plus prudent dans l'utilisation des sulfamides hypoglycémiants, et on choisira plus volontiers un traitement par biguanides en première intention, afin de freiner la production hépatique de glucose. En cas d'hyperglycémie postprandiale, les inhibiteurs des alpha-glucosidases ou les glinides seraient plus indiqués. Enfin la constatation de glycémies élevées en fin d'après-midi (17-19 h), traduisant un déficit de l'insulinosécrétion stimulée par les repas, conduira préférentiellement à la prescription d'un sulfamide hypoglycémiant [7]. Il semble en effet que la glycémie mesurée en fin d'après-midi soit mieux corrélée à l'HbA1c que les glycémies à jeun [8].

Deux exemples de profils glycémiques différents sont illustrés dans les figures 1 et 2.

Surtout l'auto-surveillance glycémique permet de contrôler l'effet des antidiabétiques oraux, en particulier des sulfamides hypoglycémiants, lors de leur instauration ou d'une intensification thérapeutique. Elle permet notamment de dépister une tendance hypoglycémique en fin d'après-midi [8] ou en cas d'activité physique, et ainsi d'ajuster la posologie de ces traitements.

Enfin, en cas d'affection intercurrente, la pratique d'une glycémie capillaire permet de dépister précocement un déséquilibre aigu du diabète. C'est le cas également lors de la prescription d'un traitement diabétogène, en particulier d'une corticothérapie où l'aggravation concerne surtout les glycémies postprandiales et de la journée, plutôt que la glycémie à jeun.

Dans ces dernières situations d'ajustement thérapeutique et de dépistage des situations de déséquilibre aigu, l'auto-surveillance glycémique présente un intérêt théorique certain, mais transitoire. Sa généralisation au long cours pour la surveillance quotidienne ou hebdomadaire du diabète de type II nécessite une évaluation plus précise de son bénéfice réel : c'est l'objet des études cliniques mesurant son efficacité en matière d'équilibre glycémique à long terme.

L'auto-surveillance glycémique est-elle réellement utile pour améliorer l'équilibre métabolique des diabétiques de type II ?

Il existe peu d'études cliniques menées selon une méthodologie suffisamment rigoureuse pour pouvoir permettre de répondre à cette question. Une méta-analyse reprenant les travaux publiés sur l'auto-surveillance glycémique chez le diabétique de type II n'a retenu que cinq études prospectives randomisées et contrôlées, menées pendant une durée suffisante, comparant l'efficacité (en terme d'équilibre métabolique) de l'auto-surveillance glycémique versus les tests urinaires ou l'absence d'auto-surveillance glycémique chez ces patients [9]. Les résultats de ces études sont résumés dans le tableau 1. Trois de ces études [11, 12, 14] ne montrent pas de différence dans l'équilibre métabolique des sujets pratiquant l'auto-surveillance glycémique par rapport à ceux utilisant des bandelettes urinaires, alors que deux études [11, 12] montrent une amélioration non significative de l'HbA1c et du poids. Une seule étude [13] conclut au bénéfice de l'autosurveillance glycémique sur l'équilibre glycémique ; cependant dans cette étude, le schéma d'optimisation thérapeutique n'était appliqué que dans le groupe des sujets pratiquant l'autosurveillance glycémique, ce qui rend l'interprétation de ces résultats délicate. L'éducation des patients et l'attention des soignants varient en effet selon que le sujet pratique l'auto-surveillance glycémique ou non. En l'absence d'une étude prospective réellement objective comparant l'efficacité de l'autosurveillance glycémique chez les patients rigoureusement comparables quant à l'éducation diabétologique reçue et chez qui est appliqué le même schéma thérapeutique, il est donc impossible à l'heure actuelle de répondre de façon définitive à la question de l'efficacité de l'autosurveillance glycémique chez ces patients. Il n'existe donc actuellement aucune preuve scientifique que l'auto-surveillance glycémique améliore l'équilibre glycémique ou la perte de poids chez le diabétique de type II [15, 16].

Les recommandations officielles actuelles concernant l'auto-surveillance glycémique chez les diabétiques de type II

En l'absence de preuve formelle de l'efficacité de l'autosurveillance glycémique chez le diabétique de type II, l'Alfediam (Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques) [17] et l'Anaes [18] précisent que « l'ASG n'est pas recommandée de principe pour le suivi du diabète de type II traité par régime plus ou moins antidiabétiques oraux. Cependant, l'ASG peut être utile à titre temporaire pour sensibiliser le patient à l'effet de la diététique et de l'activité physique, pour déterminer la posologie d'un traitement sulfamide hypoglycémiant au début de ce traitement ou pour rechercher un déséquilibre glycémique aigu en cas de maladie intercurrente ou de prescription d'un traitement diabétogène ».

L'ADA (American diabetes association) [19] souligne que « bien que controversée, l'ASG peut être utile chez les patients diabétiques non traités par l'insuline », sans toutefois préciser pour quel type de patients l'autosurveillance glycémique présenterait un intérêt.

L'auto-surveillance glycémique en pratique

La prescription de l'auto-surveillance glycémique doit obligatoirement être accompagnée d'une formation technique permettant au patient d'utiliser son lecteur de façon fiable. En France, les lecteurs glycémiques ont fait l'objet d'une procédure d'homologation par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, basée sur leur fiabilité par rapport aux glycémies veineuses. Il importe de s'assurer que ce lecteur est bien utilisé par le patient, sans erreur technique (tableau 2) [6], et de vérifier périodiquement (une à deux fois par an) que les résultats donnés par le lecteur concordent avec une glycémie veineuse prélevée au même moment, en sachant toutefois que la glycémie capillaire sur sang total est inférieure de 15 % à la glycémie plasmatique [17].

Lorsque l'auto-surveillance est préconisée, la fréquence et les horaires de l'auto-surveillance glycémique doivent être précisés en fonction de son indication. Ainsi, on conseillera une auto-surveillance journalière s'il s'agit d'adapter la posologie d'un traitement antidiabétique oral ou de dépister un déséquilibre aigu en cas d'infection intercurrente. Dans une situation d'équilibre glycémique stable, la fréquence souhaitable des glycémies capillaires se situe entre deux et quatre contrôles par semaine, à horaires variables (le matin à jeun, en postprandial, en fin d'après-midi). Dans tous les cas, le but n'est pas d'effectuer une surveillance glycémique « contemplative », mais il est important, pour maintenir la motivation du patient, que cette auto-surveillance débouche sur une possibilité d'intervention thérapeutique si les glycémies sortent de l'objectif souhaité. C'est dire que la prescription de l'auto-surveillance glycémique est indissociable de l'éducation thérapeutique du patient [6, 7, 20]. Il est aussi important que le soignant prenne en compte, lors de la consultation, les résultats des glycémies capillaires, point de départ d'une discussion avec le patient sur ses difficultés éventuelles à suivre les conseils donnés et sur les adaptations thérapeutiques possibles.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Anderson B., Ho J., Brackett J., Finkelstein D., Laffel L. 1997. Parental involvement in diabetes management tasks : relationship to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 130 : 257-265.

2. Bott U., Jorgesn V., Grusser M. 1994. Predictors of glycaemic control in type 1 diabetic patients after participation in an intensified treatment and teaching programme. Diabet Med 11 : 362-371.

3. Nathan D.M., Mc Kritick C., Larkin M., Schaffran R., Singer D.E. 1996. Diabetes control in diabetes mellitus : have charges in therapy made a difference ? Am J Med 100 : 157-163.

4. Halimi S. 1998. Apports de l'auto-surveillance glycémique dans la prise en charge des diabétiques insulino et non insulinodépendants. Analyse de la littérature : des résultats nuancés. Diabetes Metab 24 (suppl. 3) : 35-41.

5. Clement S. 1995. Diabetes self management education. Diabetes Care18 : 1204-1211.

6. Grimaldi A. 1997. Autocontrôle glycémique. Guide pratique du Diabète. Médiguides. Paris : MMI éditions, 96-98.

7. Virally M.L., Martinez M., Kervorkian J.P., Samuel-Lajeunesse J., Warnet A., Guillausseau P.J. 1999. Autosurveillance glycémique et diabète de type 2. Médecine Thérapeutique Endocrinologie Hors série n° 1 : 31-36.

8. Guillausseau P.J. 1997. Monotoring of metabolic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus on oral hypoglycaemic agents : value of evening blood glucose determination. Diabetic Med 14 : 798-802.

9. Faas A., Schelleris F., Van Eijk J.T.M. 1997. The efficacity of self-monitoring of blood glucose in NIDDM subjects. A criteria-based literature review. Diabetes Care 20 : 1482-1486.

10. Wing R.R., Epstein L.H., Nowalk M.P., Scott N, Koeske R, Hagg S. 1986. Does self-monitoring of blood glucose levels improve dietary compliance for obese patients with type 2 diabetes. Am J Med 81 : 830-836.

11. Fontbonne A., et al. 1989. Is glucose self-monitoring beneficial in non insulin-treated patients ? Results of a randomized comparative trial. Diabet Metab 15 : 255-260.

12. Allen B.T., De Long E.R, Feussner J.R. 1990. Impact of glucose self-monitoring on non-insulin treated patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care 13 : 1044-1050.

13. Rutten G., Van Eijk J., De Novel E., Beek M., Van der Velden H. 1990. Feasibility and effets of a diabetes type 2 protocol with blood glucose self-monitoring in general practice. Fam Pract 7 : 273-278.

14. Gallichan M.J. 1994. Self-monitoring by patients receiving oral hypoglycaemic agents : a survey and a comparative trial. Practical diabetes 11 : 28-30.

15. Tattensall R. 1992. Self-monitoring of blood glucose concentrations by non-insulin dependent diabetic patients. Of unproved value and often done badly. BMJ 305 : 1171-1172.

16. Patrick A.W., Gill G.V, Mac Farlane I.A, Cullen A., Power E., Wallymahmed M. 1994. Home glucose monitoring in type 2 diabetes : is it a waste of time ? Diabetic Med 11 : 62-65.

17. Charbonnel B., et al. 1995. Autosurveillance glycémique chez le diabétique. Recommandations de l'ALFEDIAM. Diabetes Metab 21 : 285-289.

18. Recommandations de l'ANAES. 1999. Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications. Recommandations pour la pratique clinique. Diabétologie et Facteurs de risque 5 : 63-67.

19. American Diabetes Association. 1997. Self-monitoring of blood glucose (consensus statement). Diabetes Care 19 (suppl. 1) : 562-566.

20. Bloomgarden Z.T. 1996. Conference Report : Approaches to the treatment of type II diabetes and developments in glucose monitoring and insulin administration. Diabetes Care 19 : 906-909.