ARTICLE
Les recommandations vaccinales actuelles pour
les adultes
Elles sont mentionnées en France dans le calendrier vaccinal
[1, 2] qui est élaboré par le Comité technique des
vaccinations (CTV), groupe de travail permanent de la section des maladies
transmissibles du Conseil supérieur d'hygiène publique de
France (CSHPF). Certaines recommandations concernent tous les adultes,
d'autres sont ciblées en fonction de l'âge, de l'appartenance
à des groupes (professionnels, voyageurs...), de facteurs de risque
particuliers.
Population générale adulte
On recommande à partir de 18 ans, un rappel tétanos, poliomyélite
tous les 10 ans. En dehors d'un cas de poliomyélite importé
en 1991, on n'a plus observé depuis 1990 de cas de poliomyélite
autochtones, les souches de poliovirus ont disparu des eaux et des égouts.
Si l'incidence de la mortalité par tétanos en France a décru
régulièrement depuis 1966, on observait encore en 1996,
39 cas et 16 décès ; alors que, vu l'efficacité du
vaccin, le tétanos devrait avoir disparu. Une vaccination rubéole
est indiquée pour les femmes non vaccinées, en âge
de procréer ; il faut rappeler à ce sujet que malgré
les campagnes vaccinales et d'information, il existe encore dans ce groupe
près de 10 % de femmes non immunes. De ce fait, les primo-infections
rubéoliques en cours de grossesse ont connu récemment une
certaine recrudescence notamment en 1997, alors que l'objectif était
d'éliminer en France les rubéoles congénitales à
l'horizon 2000.
Recommandations en fonction de l'âge
La vaccination antigrippale est recommandée chez les plus de
70 ans, tous les ans ; il est envisagé d'abaisser cet âge
à 65 ans.
Recommandations en fonction de facteurs de
risque
Terrains particuliers
La vaccination antipneumococcique est recommandée tous
les ans chez les splénectomisés, les drépanocytaires
homozygotes et les patients présentant certaines tares, les insuffisants
cardiaques, respiratoires, rénaux, les alcooliques avec hépatopathie
chronique.
La vaccination antigrippale est, en dehors des sujets âgés,
recommandée, tout comme la vaccination antipneumococcique, chez
les insuffisants cardiaques, respiratoires, rénaux, les drépanocytaires
et les diabétiques.
Activités professionnelles
Certaines vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de
santé (personnels visés par l'article L10 du code de santé
publique, loi du 18 janvier 1991). La vaccination contre l'hépatite
B avec un protocole en trois injections dit 0-1-6 est actuellement préconisée,
le schéma dit 0-1-2-12 étant recommandé seulement
quand on souhaite une immunisation rapide. Les rappels ultérieurs
ne sont plus recommandés que dans des circonstances particulières,
l'immunité acquise lors d'une vaccination réalisée
avant l'âge de 25 ans étant plus prolongée que ce
que l'on pensait initialement et peut être définitive [3].
Les autres vaccinations obligatoires pour les personnels de santé
sont le tétanos tous les 10 ans, et la diphtérie, également
tous les 10 ans mais avec une dose réduite d'anatoxine. Pour ces
valences, les rappels sont les mêmes que pour la population générale,
mais avec un contrôle accru. La vaccination contre la typhoïde
concerne les personnels de laboratoire, avec un rappel tous les trois
ans après l'injection initiale.
Certaines vaccinations sont recommandées pour certains personnels
:
hépatite A chez les sujets professionnellement exposés
(personnel de crèche, d'internats et de services s'occupant de
l'enfance et de personnes handicapées), mais aussi personnel intervenant
dans le traitement des eaux usées et travaillant dans la restauration
collective,
leptospirose pour les égoutiers, les personnels en contact
avec des eaux stagnantes ou usées,
rage pour les services vétérinaires, personnels
de laboratoire et certaines professions exposées (garde-chasse,
forestiers...).
Voyageurs
En dehors des mises à jour des vaccinations tétanos-poliomyélite-diphtérie,
certaines recommandations spécifiques sont indiquées en
fonction de la zone géographique de destination (fièvre
jaune), de risques particulièrement liés à la situation
épidémiologique de ce pays (méningocoque A + C pour
les jeunes adultes allant en Afrique, rage en Asie notamment, encéphalite
japonaise en Asie du Sud-Est, encéphalite à tique en Europe
centrale) ou de comportements à risque tels l'hygiène précaire
ou des séjours prolongés en zone
endémique (hépatites A et B, fièvre typhoïde).
Éléments susceptibles de faire
reconsidérer ces recommandations
De très nombreux facteurs peuvent intervenir pour influencer
la politique vaccinale pour l'adulte.
Modifications épidémiologiques
spontanées
L'éradication n'est pas envisageable pour les maladies pour lesquelles
l'agent responsable a une origine non humaine par exemple tellurique (tétanos),
est à l'origine d'une circulation asymptomatique ou d'un portage
chronique.
Dans certains cas, l'évolution de l'épidémiologie
doit être prise en compte, c'est le cas de la diphtérie,
les épidémies récentes survenues dans l'ex-Union
soviétique (plus de 50 000 cas en 1995) peuvent faire craindre
un retour en Europe de la diphtérie. Notamment si on n'atteint
pas dans la population générale un taux de couverture suffisant
; malgré ce danger venant de l'Est, il n'a pas été
jugé nécessaire, à ce jour, de recommander un rappel
de vaccin diphtérie pour tous les adultes en France. Paradoxalement,
l'amélioration des conditions d'hygiène peut avoir un effet
néfaste, ainsi la diminution de la circulation du virus de l'hépatite
A entraîne un recul très rapide de la séroprévalence
puisque chez les jeunes du contingent, la séropositivité
anti-VHA est passée de 50 % en 1976 à 10 % actuellement.
Or, l'hépatite A est beaucoup plus symptomatique et grave chez
l'adulte que chez l'enfant (létalité globale 0,3 %, mais
2 % après 40 ans). On peut donc, dans le futur, s'interroger sur
la nécessité de vacciner toute la population contre l'hépatite
A (dans le cadre de vaccins combinés multivalents). Il est évident
que la mise en place d'un Institut de veille sanitaire et de réseaux
de surveillance des maladies transmissibles, dignes de ce nom, devrait
permettre de suivre pas à pas les modifications épidémiologiques
et d'adapter les stratégies en fonction des changements observés.
Modifications épidémiologiques
induites par les vaccinations
Si on obtient l'éradication de la poliomyélite, on pourra
envisager après un intervalle de sécurité de quelques
années sans cas mondiaux, de supprimer la vaccination et les rappels
comme on l'a fait pour la variole (éradiquée en 1977). Certains
espèrent une éradication de la rougeole à l'horizon
2007 dans la région européenne de l'OMS et en 2020 pour
la planète. Des éradications peuvent donc être espérées,
elles sont rendues possibles grâce aux vaccinations. Mais les effets
peuvent être aussi insidieux. Nous prendrons comme exemple le cas
de Bordetella pertussis (coqueluche) et d'Haemophilus influenzae
b.
Si un effondrement des cas de coqueluche a été constaté
sous l'influence de la vaccination mise en place depuis 1966 en France
chez les nourrissons, il est apparu que l'immunité vaccinale était
de plus courte durée que celle conférée par l'infection
et que la diminution de circulation de Bordetella pertussis n'entraînait
pas de rappel anamnestique. De ce fait, les adultes sont devenus une source
d'infection et ils peuvent contaminer les nourrissons non vaccinés
[4]. Ceci a conduit à préconiser après un rappel
vaccinal à l'âge de 15-18 mois, un second rappel à
11-13 ans. L'avenir dira si l'immunité conférée par
ces rappels est suffisante, il sera peut-être nécessaire
d'instituer des rappels chez les adultes pour entretenir l'immunité.
La vaccination contre Haemophilus influenzae b (Hib) est remarquablement
efficace (efficacité voisine de 100 %) ; en Finlande où
l'on a commencé à vacciner en 1987, il n'y a plus de méningite
à Hib depuis 1991. En France, la baisse des méningites et
des infections invasives est spectaculaire [5]. Il importe toutefois de
rester vigilant car les Haemophilus influenzae appartenant
à d'autres types capsulaires ne sont pas dénués de
virulence [6], de plus parmi les méningites à Haemophilus
résiduelles, les souches non typables occupent une place non négligeable
(9 souches sur 19 entre 1996 et 1997, 9 souches sur 14 en 1998) [5, 7].
Enfin, au moins une publication récente [8] fait état d'une
émergence sinon d'infections à Haemophilus influenzae
b du moins d'une recirculation du germe dans une population correctement
vaccinée. Sera-t-on obligé d'instituer des rappels vaccinaux
(Hib) tardifs ou de combiner le vaccin polysaccharidique avec d'autres
polysaccharides ou des protéines spécifiques
de l'espèce pour prévenir l'ensemble des méningites
à Haemophilus, seul l'avenir le dira.
Modifications dues à des décisions
politiques
La disparition du service militaire risque d'entraîner une chute
de l'immunité vaccinale par absence de contrôle du calendrier
et de rappels vaccinaux lors de l'incorporation. Cela risque d'entraîner
une diminution du taux de couverture chez les jeunes adultes de sexe masculin
et une résurgence, notamment du tétanos, chez les hommes
est à craindre. Le sex-ratio F/M est de 2,6 pour
le tétanos, il est possible qu'à elle seule la vaccination
à l'incorporation soit à l'origine de cette faible morbidité
masculine ! Il est dommage que le rendez-vous du citoyen ne soit pas mis
à profit pour faire bénéfier les deux sexes d'une
mise à jour vaccinale.
Alors que le taux de couverture du vaccin hépatite B atteignait
70-80 % chez les jeunes adolescents grâce à la vaccination
en classe de sixième, la décision de suspendre la vaccination
en milieu scolaire prise en octobre 1998 a eu pour effet de casser la
dynamique vaccinale et risque si on se limite à la vaccination
des nourrissons (très insuffisante, taux de couverture de l'ordre
de 30 %), de pénaliser dans les futurs les adultes et de retarder
le recul de la maladie [9].
Modifications dues à des polémiques
antivaccinales ou à des données de pharmacovigilance
De tout temps les vaccinations ont fait l'objet de polémiques
dont se sont mêlés les politiques, les médias, relayés
plus récemment par les associations antivaccinales. La lutte contre
la variole a été contrecarrée durant tout le xixe
siècle par les opposants à la vaccination antivariolique.
Le vaccin hépatite B d'origine plasmatique avait, dans la décennie
précédente, été accusé de transmettre
le virus du sida, accusation infondée et fausse. Récemment,
le même vaccin a été accusé d'être à
l'origine de poussées de sclérose en plaques et de pathologies
auto-immunes.
Le lien entre le vaccin hépatite B et des maladies démyélinisantes
n'a pas été établi et même si le sur-risque
existait, le rapport risque/bénéfice est clairement en faveur
de la vaccination [9, 10].
Il faut impérativement que la population adulte soit vaccinée
contre l'hépatite B pour éviter les transmissions horizontales
(sexuelles, sanguines, par contact) et de la mère à l'enfant,
pour prévenir les conséquences à court terme : hépatites
aiguës, hépatites fulminantes et à plus long terme
(hépatites chroniques, hépatomes). Le vaccin contre l'hépatite
B est le premier vaccin anticancéreux, puisque l'on a pu démontrer
récemment que cette vaccination pouvait prévenir les hépatocarcinomes
[11]. Par précaution, il faut proscrire la vaccination chez les
personnes ayant des antécédents personnels d'atteintes démyélinisantes
et ne vacciner les enfants, adolescents et adultes ayant des antécédents
familiaux de maladies démyélinisantes (sclérose en
plaques), ou personnels de pathologies auto-immunes qu'après avoir
évalué le bénéfice/risque [9, 10].
Mais il faut comprendre que toutes ces campagnes antivaccinales ne sont
pas anodines, car à l'heure des communications par satellite, de
l'internet, une information même non vérifiée lancée
en France est reçue immédiatement de l'autre côté
de l'Atlantique ou à l'autre bout de la terre. Ainsi, la polémique
franco-française sur le vaccin hépatite B a eu un effet
catastrophique par exemple dans les DOM-TOM et dans les zones francophones,
tels le Maghreb et l'Afrique sub-saharienne avec parfois arrêt de
la vaccination dans des zones géographiques où le portage
chronique du virus de l'hépatite B atteint 1-2, voire 10 % des
adultes. Dans le passé, le vaccin antigrippal avait été
lui aussi incriminé dans l'induction de processus de sclérose
en plaques, ce n'est qu'en 1997 qu'une étude en double aveugle
a permis de démontrer que cette vaccination n'augmentait pas le
risque de poussées [12].
Rappelons qu'il est toujours très difficile de rattraper des
informations fausses et que les mises au point n'ont jamais autant d'impact
que les annonces médiatiques initiales. Il y a quelques années,
les journaux français titraient sur un lien entre la mort subite
du nourrisson et un vaccin multivalent largement utilisé, vaccin
qui, heureusement, n'a pas été suspendu après cette
annonce. Une longue étude a été nécessaire
démontrant qu'il n'y avait pas de lien et permettant de clore le
dossier en 1998 ; mais la presse n'a pas repris cette information négative
et les politiques n'ont pas mis en valeur le travail sécuritaire
qui avait été mené à son terme.
On peut toutefois s'interroger pour savoir si en multipliant les rappels
on ne risque pas des hyperimunisations pour une valence antigénique
donnée (tétanos, diphtérie), et si les vaccinations
répétées annuelles (grippe) et les multiples stimulations
antigéniques vaccinales sont sans conséquence. Mais on sait
que tout au long de sa vie l'individu est en contact avec une quantité
considérable d'antigènes, qu'il est soumis à des
centaines d'infections bactériennes, virales ou parasitaires, sans
épuiser son système immunitaire. Les vaccins du futur même
multivalents ne représenteront en fait que très peu de stimulations
antigéniques par rapport aux stimulations permanentes que connaît
l'organisme. Malgré cela, il importe de rester très attentif,
de renforcer la pharmacovigilance pour détecter d'éventuels
effets indésirables des vaccins, tout particulièrement dans
le domaine de maladies auto-immunes (neurologiques ou autres). En effet,
comme après certaines infections, un éventuel mimétisme
antigénique entre les épitopes présents par des antigènes
vaccinaux et des constituants du corps humain, peut induire après
vaccination une reconnaissance du « soi », une réponse
inadaptée et une pathologie auto-immune [13]. Il est possible que
dans le futur on puisse cerner certains groupes d'individus possédant
un terrain génétique prédisposant à ces effets
indésirables dus aux antigènes ou aux adjuvants (sels d'aluminium),
ces sujets pourraient alors relever de prescriptions vaccinales particulières
(âge, doses) et de prise en compte du risque/bénéfice.
« Les effets très rares ou à long terme des vaccins
ne peuvent être décelés qu'après une utilisation
à grande échelle. La reconnaissance de ces effets peut conduire
à des modifications de la politique vaccinale, à condition
toutefois que l'imputabilité au vaccin soit le résultat
d'une démarche scientifique rigoureuse [14]. »
Nous ne pouvons que souscrire à cette position et souhaiter
le renforcement de la vaccinovigilance spécifique de tout vaccin
ancien ou nouveau. Mais dans le contexte actuel, on peut se poser la question
suivante « serait-on encore capable d'éradiquer la variole
en 1999 ? ».
Modifications liées à la démographie,
à l'évolution et au vieillissement des populations
L'augmentation de l'espérance de vie peut conduire à une
adaptation de la stratégie vaccinale en raison d'une réponse
aux vaccinations diminuant avec l'âge [15]. De même, l'accroissement
de sujets greffés, transplantés ou sous traitement immunosuppresseur
peut également conduire à une modification des vaccinations
(posologie, rythme d'administration...).
Modifications dues à de meilleures
approches des coûts/efficacité
La vaccination est considérée comme la stratégie
de prévention ayant le meilleur coût-efficacité [14].
L'amélioration de la qualité des études statistiques
cas/témoin peut faire reconsidérer certaines stratégies
vaccinales.
Le rapport coût-efficacité est en faveur de la vaccination
antipneumococcique chez les plus de 65 ans si l'efficacité est
supérieure à 50 %. Si les études portant sur la prévention
des pneumopathies bactériémiques font état d'une
efficacité de l'ordre de 66 % selon Fine, qui cumule 9 études
[16], pour d'autres les résultats ne sont pas significatifs [17].
À ce jour, si la France a recommandé la vaccination de certains
groupes à risque, elle n'a pas décidé de recommandations
(et du remboursement) du vaccin pneumococcique pour les plus de 65 ans,
ce qu'ont fait les États-Unis, le Canada, l'Australie, la Belgique,
la Suède, la Norvège [18].
De même, la vaccination antigrippale est actuellement en France
recommandée et remboursée chez les sujets de 70 ans et plus,
alors que la majorité des pays ont fixé la barre à
65 ans [18, 19].
L'analyse critique des publications anciennes et d'éléments
statistiques récents venant notamment de réseaux peuvent
faire évoluer la stratégie vaccinale concernant notamment
ces deux vaccins, vaccins qui peuvent faire partie de stratégies
combinées, ce qui abaisse le coût de la vaccination. En France,
la prise en compte des aspects médico-économiques est facilitée
par les avancées récentes obtenues en matière de
standardisation, et d'outils d'évaluation [14]. Encore faut-il
disposer de données épidémiologiques fiables
!
Modifications dues aux progrès en vaccinologie
Les principes vaccinaux peuvent évoluer : vaccins conjugués,
notamment pneumococciques, vaccins recombinants, vaccins ADN, les voies
d'administration également (voie muqueuse). L'immunogénicité
peut également être améliorée. Les stratégies
vaccinales peuvent évoluer avec les vaccins combinés, hexavalents
demain, multivalents plus tard.
Mais de nouveaux vaccins intéressant l'adulte sont en cours de
développement voire au stade d'essai clinique. Leur place dans
la stratégie vaccinale est à définir. On peut s'interroger
sur la cible vaccinale du moins en France du vaccin Borrelia burgdorferi
visant à prévenir la maladie de Lyme (quels groupes à
risque vacciner ?).
D'autres vaccins tels anti-Escherichia coli entérotoxinogène,
le vaccin anti-Shigella, le vaccin typhoïde relèveraient
des vaccins des voyageurs.
Le vaccin anti-ulcéreux (anti-Helicobacter pylori) peut
concerner toute la population, mais on ne sait encore à quel âge
et à quel rythme il faudrait l'administrer. Si la mise au point
d'un vaccin anti-Chlamydia pneumoniae à visée préventive
de l'athérome a été envisagée, il n'en est
qu'au stade des balbutiements et le lien de causalité entre C.
pneumoniae et athérome reste à établir avec certitude.
Certains essais récents de vaccins antipaludéens sont encourageants.
Quant aux vaccins dirigés contre le virus de l'hépatite
C ou le virus du sida, ils ne sont envisageables, si on parvient toutefois
à les mettre au point, que dans un avenir très lointain.
Les objectifs fixés en termes de santé publique, si on
utilise de manière optimale les vaccins existant actuellement,
peuvent être résumés sous forme du tableau
présenté par Griscelli et Chauvet lors de la conférence
de presse du 26 avril 1999 sur Vaccinations : Actualités et Perspectives
[14].
Il apparaît sur ce tableau qu'une vaccination correcte des adultes
intervient dans la réalisation de plus de la moitié des
objectifs actuels, à savoir prévenir le tétanos néonatal
et la rubéole congénitale, éliminer la diphtérie,
la poliomyélite et réduire significativement les hépatites
B chroniques... Le retard pris dans les programmes relève certes
d'une couverture vaccinale insuffisante chez les nourrissons, chez l'enfant,
mais aussi chez l'adulte. La protection vaccinale des adultes mérite
donc d'être repensée vis-à-vis des vaccins déjà
existants, sans même prendre en compte les vaccins du futur.
CONCLUSION
Les vaccinations ont fait reculer considérablement bon nombre
de maladies infectieuses, l'éradication a été obtenue
pour la variole, elle est vraisemblablement assez proche pour la poliomyélite,
plus lointaine pour la rougeole. Dans les maladies pour lesquelles la
vaccination s'oppose à la circulation microbienne tels les vaccins
à virus vivants atténués (rougeole, oreillons, rubéole)
ou les vaccins bactériens polysaccharidiques conjugués (Haemophilus
influenzae b), on peut espérer réduire voire supprimer
les manifestations cliniques graves (rougeole, rubéole congénitale,
etc.), mais il faut tenir compte du fait :
d'une part qu'assez souvent l'immunité vaccinale est moins
durable que l'immunité acquise par la maladie,
d'autre part que moins l'agent infectieux circule, moins la population
bénéficie de rappels anamnestiques dus à des infections
inapparentes.
De ce fait, des maladies de l'enfance évitées grâce
à la vaccination peuvent se déplacer vers les plus âgés
et devenir des maladies de l'adulte. De même, l'amélioration
des conditions d'hygiène diminue la circulation spontanée
des agents infectieux, même en l'absence de vaccination, et diffère
les infections chez l'adulte avec parfois des manifestations plus graves
que celles que l'on observait chez l'enfant (hépatite A, varicelle).
Pour toutes ces raisons, dans le futur, on sera peut-être amené
à préconiser chez l'adulte des vaccinations ou des rappels
de vaccins pour des maladies longtemps considérées comme
étant surtout des maladies de l'enfance (coqueluche, hépatite
A, varicelle).
Mais de nouveaux vaccins peuvent aussi venir enrichir la panoplie des
vaccins à recommander à l'adulte, on peut aussi en proposer
certains chez l'enfant pour protéger à terme le sujet vis-à-vis
d'un risque qu'il ne courra qu'à l'âge adulte (Helicobacter
pylori, Papillomavirus).
Il est souvent difficile d'anticiper le risque et de faire comprendre
à une mère qu'on vaccine son nourrisson contre une maladie
sexuellement transmise ou contre un agent transmissible par l'usage de
drogues IV. Il n'est pas évident de faire passer le message qu'en
vaccinant aujourd'hui on préviendra un processus cancéreux
(hépatocarcinome, cancer du col de l'utérus) qui risque
de concerner le vacciné seulement dans 10-20 ou 30 ans. Beaucoup
de personnes, y compris des politiques, ne sont souvent pas capables de
voir aussi loin, ne prenant en compte que le bénéfice immédiat
personnel ou le risque pénal à plus long terme, sans vision
prospective ou collective (c'est tout le problème de la polémique
entre les vaccins égoïstes et les vaccins altruistes), sans
objectif vrai en termes de santé publique.
Comme l'écrit Axel Kahn, « Longtemps, les réglementations
en matière de santé, la pratique de la vaccination collective
obligatoire, la défense contre les épidémies faisaient
fi des droits individuels » [20], plus récemment, la participation
des citoyens directement ou par délégation à la prise
de décision rend plus difficile la mise en place de stratégies
sanitaires collectives notamment de vaccinations. Ceci alors même
que bien souvent seuls des taux de couverture vaccinale supérieurs
à 90 % permettent d'obtenir un recul vrai des infections voire
des éradications. Pour parvenir à un tel résultat,
il faut que les responsables de la santé informent sans relâche
et communiquent clairement pour expliquer les choix stratégiques.
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