ARTICLE
Un homme de 81 ans, atteint d'une maladie pulmonaire obstructive chronique
corticodépendante, s'est présenté, pendant sa convalescence
d'une pneumonie traitée à la lévofloxacine, dans
notre service pour une douleur et un œdème progressifs au
niveau des chevilles. Puisque l'évaluation clinique et radiologique
évoquait une rupture complète des tendons d'Achille, nous
avons procédé à une réparation chirurgicale
puis avons immobilisé l'unité musculo-tendineuse à
l'aide d'un plâtre équin. Le tableau clinique suggère
fortement que la lévofloxacine est à l'origine de cette
tendinopathie. Il s'agit, à notre connaissance, du premier cas
rapporté de rupture des tendons d'Achille causée par cette
nouvelle fluoroquinolone. Dans cet article, la présentation clinique,
l'évaluation paraclinique, la physiopathologie et le traitement
des tendinopathies aux fluoroquinolones sont passés en revue.
Description du cas
Un homme de 81 ans, souffrant d'une maladie pulmonaire obstructive chronique
corticodépendante, fut admis dans le service de pneumologie en
mai 1999 pour une pneumonie grave acquise en communauté. Un traitement
par lévofloxacine intraveineuse (500 mg aux 24 heures) a été
administré durant quatre jours et a été suivi d'une
thérapie par voie orale de 500 mg par jour pendant huit jours.
L'évolution favorable du patient lui permit de recevoir son congé
après six jours d'hospitalisation. La dose de corticostéroïdes
avait été augmentée pendant son séjour à
l'hôpital (40 mg de prednisolone intraveineuse aux 12 heures). Par
la suite, le patient avait suivi un sevrage jusqu'à sa dose d'entretien
habituelle (5 mg de prednisolone par jour) sur une période de deux
semaines.
Le patient se présenta de nouveau à l'hôpital deux
semaines après son congé. Un œdème des chevilles,
qui progressait depuis le sixième jour de traitement à la
lévofloxacine, s'accompagnait maintenant d'une douleur importante
aux talons qui l'empêchait de marcher et de se mobiliser. À
l'examen, le patient présentait un œdème bimalléolaire
prenant le godet, une décoloration violacée entourant les
deux talons (figure 1),
une douleur intense et une discontinuité visible et palpable des
deux tendons d'Achille (figure
2). Les mouvements passifs de flexion et d'extension de la cheville
provoquaient une douleur vive et le test de Thompson était positif
des deux côtés. L'ultrasonographie montrait un amincissement
focal important des tendons d'Achille (figure
3) ; le diagnostic de rupture complète fut confirmé
sous vision directe (figure 4).
À la suite d'une réparation chirurgicale des tendons,
les chevilles ont été immobilisées à l'aide
d'un plâtre équin pendant six semaines. Après le retrait
de l'attelle plâtrée, le patient a ensuite été
dirigé vers un centre de réadaptation pour compléter
sa convalescence. Jusqu'à maintenant, le patient n'a souffert d'aucune
récidive et présente une évolution favorable.
Discussion
Les fluoroquinolones (FQ) sont généralement bien tolérées
chez l'adulte. Cependant, depuis 1988, plusieurs cas de tendinopathie
aux fluoroquinolones ont été rapportés [1-6]. Selon
les données du Programme de pharmacovigilance de France, l'incidence
de rupture spontanée des tendons d'Achille pour la ciprofloxacine
est estimée à 1 cas par 779 600 jours de traitement, mais
atteint même 1 cas par 23 130 jours de traitement pour la pefloxacine
[7]. La gravité des cas décrits s'étend de la simple
tendinite à la rupture complète du tendon. Classiquement,
le tendon d'Achille est touché, mais les tendons du quadriceps,
du long extenseur du pouce, du court péronier et de la coiffe des
rotateurs peuvent aussi être atteints [1-4, 6]. Les facteurs favorisant
une tendinopathie aux FQ sont l'âge (plus de 50 ans) et l'utilisation
prolongée de corticostéroïdes [1-3, 6]. D'autres facteurs
comme le sexe masculin, l'insuffisance rénale, les arthrites séronégatives
et la goutte ont aussi été suggérés [2, 6].
Les symptômes tendineux surviennent entre 1 et 42 jours après
le début du traitement aux FQ [2]. D'apparition rapide, une tendinopathie
du tendon d'Achille empêchera le patient de se mettre sur la pointe
des pieds [6, 8]. La douleur tendineuse sera intense et reproduite à
la palpation. Une rupture partielle ou complète du tendon se présentera
par une diminution palpable de son calibre. Un patient souffrant d'une
rupture complète sera incapable d'exécuter une flexion plantaire.
La tendinopathie aux FQ est un diagnostic avant tout clinique, mais le
médecin dispose de quelques tests de confirmation [1, 2, 6]. Les
techniques d'imagerie par ultrasonographie et par résonance magnétique
permettent la détection des ruptures tendineuses partielles ou
complètes, mais l'imagerie par résonance magnétique
révèle aussi les changements précoces de la tendinopathie
aux FQ. Avant de porter un diagnostic de tendinopathie aux FQ, un clinicien
devrait considérer les causes infectieuses, traumatiques, microcristallines
et iatrogéniques qui peuvent donner lieu à la même
présentation clinique [6]. L'évolution de la tendinopathie
est habituellement favorable avec l'arrêt des FQ [2, 6]. En moyenne,
les symptômes durent trois semaines. Le traitement, outre l'arrêt
des FQ, exige une immobilisation de l'unité musculo-tendineuse
affectée durant au moins six semaines et un suivi en kinésithérapie
[6]. Certains cas exigeront une réparation chirurgicale [5, 8].
La physiopathologie de la toxicité tendineuse
des FQ reste non élucidée, mais est probablement multifactorielle.
Bernard-Beaubois et al. suggèrent une toxicité mitochondriale
et une modification de la matrice extracellulaire [9] mais des mécanismes
traumatiques, ischémiques, toxiques, autonomiques et immunoallergiques
ont aussi été décrits [1, 3, 5, 6].
La lévofloxacine fait partie des nouvelles quinolones. De tels
antibiotiques nous offrent un spectre antibactérien très
large et peu d'effets secondaires [10]. Lors d'études animales,
des lésions tendineuses ont été induites chez des
rats en leur administrant plus de 300 mg/kg de lévofloxacine [11].
Lors des essais pré-cliniques (3 158 patients), un cas de tendinite
fut associé à l'utilisation de la lévofloxacine,
mais aucun cas de rupture ne fut rapporté [2, 10]. Nous pensons
que la physiopathologie de la toxicité tendineuse de la lévofloxacine
est la même que celle des autres FQ.
Le cas décrit ici représente,
à notre connaissance, la première description de rupture
tendineuse associée à la lévofloxacine. Notre patient
présentait deux des facteurs de risques d'une tendinopathie aux
FQ, soit l'âge et une utilisation chronique de corticostéroïdes.
La plausibilité biologique, la chronologie des événements,
la bilatéralité et la sévérité de la
tendinopathie nous suggèrent fortement un lien de causalité
entre l'administration de lévofloxacine et la tendinopathie.
Comme l'utilisation croissante de cette classe d'antibiotiques fera
sans doute augmenter la fréquence de ces tendinopathies, il nous
apparaît important que le clinicien puisse soupçonner et
reconnaître l'association entre l'administration d'une FQ (dont
la lévofloxacine) et l'apparition d'une tendinopathie qui pourrait
avoir des conséquences importantes. Enfin, une meilleure reconnaissance
de cette entité clinique pourrait, par ailleurs, permettre une
meilleure évaluation de son incidence.
REFERENCES
1. Ball P., Tillotson G. 1995. Tolerability of fluoroquinolone antibiotics.
Drug Safety 13 : 343-358.
2. Lipsky B.A., Baker C. 1999. Fluoroquinone toxicity profiles : a review
focusing on newer agents. Clin Inf Dis 28 : 352-364.
3. Szarfman A., Chen M., Blum M.D. 1995. More on fluoroquinolone antibiotics
and tendon rupture. N Engl J Med 332 : 193.
4. Pierfitte C., Gillet P., Royer R.J. 1995. More on fluoroquinolone
antibiotics and tendon rupture. N Engl J Med 332 : 193.
5. Beuchard J., Rochcongar P, Saillant G., Allain H., Beneton C. 1996.
Tendinopathie achilléenne bilatérale chronique à
la pefloxacine, sans rupture spontanée, traitée chirurgicalement.
Presse Médicale 25 : 1083.
6. Zabraniecki L., Negrier I., Vergne P., Arnaud M., Bonnet C., Bertin
P., Treves R. 1996. Fluoroquinolone induced tendinopathy : report of 6
cases. J Rheumatol 23 : 515-520.
7. Royer R.J. 1996. Adverse drug reactions with fluoroquinolones. Thérapie
51 : 414-416.
8. Phillips B.B. 1992. Traumatic disorders. In : Crenshaw A.H., ed.
Campbell's operative orthopaedics. 8th edition, St-Louis, 1904-1912.
9. Bernard-Beaubois K., Hecquet C., Hayem G., Rat P., Adolphe M. 1998.
In vitro study of cytotoxicity of quinolones on rabbit tenocytes.
Cell Biol Toxico 14 : 283-292.
10. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques
(CPS) 1999, 34e édition. Toronto. Association des
pharmaciens du Canada 2311 : 1058-1062.
11. Kashida Y., Kato M. 1997. Characterization of fluoroquinolone-induced
Achilles tendon toxicity in rats : comparison of toxicities of 10 fluoroquinolones
and effects of anti-inflammatory compounds. Antimicrob Agents Chemother
41 : 2389-2393.
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