ARTICLE
Cas clinique
Monsieur A est hospitalisé en réanimation pour une pneumonie
franche lobaire aiguë. L'examen bactériologique du crachat
met en évidence un Streptococcus pneumoniae, que l'on isole
également à partir des hémocultures. Le patient est
mis de façon empirique sous Claforan® (6 g/j). Malgré
la réalisation des CMI aux beta-lactamines qui rendent compte de
la sensibilité de ce germe à la pénicilline, le traitement
est maintenu pendant 15 jours. L'examen de la flore digestive du patient
montre par ailleurs une culture pure d'Enterobacter cloacae hyperproducteur
de céphalosporinase au 10e jour de traitement. Très
vite, le patient A est transféré dans le secteur hospitalisation
et partage sa chambre avec monsieur B. Ce dernier, sous nutrition entérale,
nécessite des soins médicaux particulièrement fréquents.
Parmi des hémocultures réalisées de façon
systématique, une d'entre elles est rendue positive à Pseudomonas
spp. et le patient B reçoit 4 g/j de Fortum® pendant
15 jours. Quelques jours après l'arrivée du patient A, on
retrouve dans les selles du patient B un Enterobacter cloacae présentant
une hyperproduction de céphalosporinase. L'analyse moléculaire
des souches des patients A et B révèle que les deux souches
sont identiques. Une enquête montre que le patient B a été
accidentellement contaminé par l'Enterobacter cloacae du
patient A.
Dans la chambre adjacente est hospitalisée
Madame C qui, dès son entrée, reçoit du Claforan®
(3 g/j) pour une infection urinaire sur sonde. L'examen cytobactériologique
des urines met en évidence Klebsiella pneumoniae (figure
1). Une autre contamination manuportée va permettre la colonisation
de cette patiente par la souche d'Enterobacter cloacae, provenant
du patient B, et à aboutir à une infection avec choc septique
qui nécessitera la mise en place d'une bithérapie par Tiénam®-Amiklin®.
Discussion
Une question nous vient immédiatement à l'esprit : aurions-nous
pu éviter la septicémie de Madame C ?
La prescription de Claforan® devant une pneumopathie
était initialement tout à fait justifiée chez Monsieur
A en raison de la fréquence des infections à pneumocoque
de moindre sensibilité à la pénicilline, mais la
réévaluation 2 jours après la mise en route du traitement
aurait dû conduire à remplacer le céfotaxime par l'amoxicilline,
antibio-tique à spectre plus étroit. Cette prescription
aurait évité la sélection de l'En-terobacter cloacae
multirésistant dans les selles du patient au 10e
jour de traitement. Enterobacter cloacae fait partie de la flore
du tube digestif. Cette bactérie possède de façon
constitutive une céphalosporinase qui lui confère une résistance
naturelle aux aminopénicillines (amoxicilline) et aux céphalosporines
de première génération, mais une sensibilité
aux carboxy- et uréidopénicillines (ticarcilline et pipéracilline)
et aux céphalosporines de troisième génération
(céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime). Une mutation ponctuelle,
survenant à haute fréquence, peut induire une hyperproduction
de cette céphalosporinase. La bactérie est alors résistante
à toutes les pénicillines et céphalosporines, y compris
les céphalosporines de troisième génération.
Cet Enterobacter cloacae va alors très largement coloniser
le tube digestif du patient A. Le patient B reçoit du Fortum®,
car 1 flacon sur 3 hémocultures prélevées pousse
à Pseudomonas spp. (non aeruginosa). Le fait qu'une
seule hémoculture soit positive en fait très vraisemblablement
une contamination, et si un traitement de 48 heures, initialement justifié
dans l'attente du résultat des autres hémocultures, une
réévaluation aurait dû conduire à arrêter
ce traitement. L'arrêt de ce traitement n'aurait pas empêché
le patient B d'être contaminé par l'Enterobacter cloacae
résistant, mais la pression s'exerçant sur la flore normale
du tube digestif a favorisé la prolifération de ce germe
et la contamination du patient C. Ce dernier reçoit à juste
titre du céfotaxime pour une infection urinaire à K.
pneumoniae. Ce traitement va, comme chez le patient B, permettre la
prolifération de l'Enterobacter cloacae qui va coloniser
la sonde urinaire.
Ce qui frappe dans cette histoire, c'est la banalité de ces trois
cas cliniques reliés entre eux par un germe complètement
ordinaire. En effet, qui n'a pas isolé dans son laboratoire un
E. cloacae hyperproducteur de céphalosprinase, qui n'a pas
« surantibiothérapé » un malade, qui n'a pas transmis
(sans le vouloir) un germe d'un patient à un autre ?
Cette épidémie purement fictive,
illustre bien la vie quotidienne des germes à l'hôpital.
Dès son isolement, le germe est traqué par les antibiotiques
et pas n'importe lesquels : « le plus récent si possible
et à spectre large pour être sûr de couvrir ».
Avec cette théorie que l'on rencontre depuis la nuit des temps,
les germes ont réussi à survivre, car contrairement à
ce que peuvent penser certaines personnes, les bactéries ont des
munitions devant lesquelles l'homme a parfois du mal à lutter.
Brièvement, le monde bactérien possède deux grandes
armes lui permettant d'évoluer : acquérir du matériel
génétique pour son profit, et utiliser sa capacité
à muter. Le transfert horizontal d'information génétique
entre différents genres bactériens a été largement
décrit dans la littérature [1, 2]. Plus récemment,
quelques équipes ont mis en évidence la capacité
des bactéries à générer spontanément
des mutants dans un seul souci d'adaptation à leur environnement.
Ces souches hypermutatrices sont en général retrouvées
au sein d'isolats pathogènes et semblent être plus résistantes
aux antibiotiques [3].
Par ailleurs, la promiscuité et l'organisation sont des moyens
de transport, extrêmement efficaces, pour les germes. Certes un
environnement insuffisamment maîtrisé peut être un
véhicule extrêmement performant, mais le manuportage reste
le moteur principal de nos épidémies hospitalières.
De nombreux efforts humains sont réalisés dans l'organisation
des soins et dans l'application des mesures d'hygiène, mais, à
défaut d'avoir toujours les moyens nécessaires, il nous
paraît très important d'agir en amont avec une politique
d'antibiothérapie globale et rigoureuse.
CONCLUSION
Ces propos, certes un peu lyriques et excessifs, montrent l'importance
de deux notions dans la prescription d'une antibiothérapie : réévaluer
une prescription initialement empirique à l'issue des résultats
microbiologiques et connaître les défenses de nos ennemies
: les bactéries. Une antibiothérapie mal adaptée
est une aide à la survie des bactéries résistantes
; en d'autres termes une antibiothérapie adaptée peut sauver
des vies.
Cette illustration du quotidien hospitalier n'a pour but que d'amener
les gens à réfléchir sur leurs pratiques d'antibiothérapie
et pour une fois dans la presse scientifique, le quotidien banal aura
eu sa place.
REFERENCES
1. Spratt B.G., Bowler L.D., Zhang Q.Y., Zhou J., Smith J.M. 1992.
Role of interspecies transfer of chromosomal genes in the evolution of
penicillin resistance in pathogenic and commensal Neisseria species. J
Mol Evol 34 : 115-125.
2. Courvalin P. 1994. Transfer of antibiotic resistance genes
between Gram-positive and Gram-negative bacteria. Antimicrob Agents
Chemother 38 : 1447-1451.
3. Oliver A., Canton R., Campo P., Baquero F., Blazquez J. 2000.
High frequency of hypermutable Pseudomonas aeruginosa in cystic
fibrosis lung infection. Science 288 : 1251-1254.
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