Évaluation de recommandations concernant l’identification et la numération des schizocytes : une enquête du Groupe francophone d’hématologie cellulaire

ARTICLE

abc.2012.0751

Auteur(s) : Jean-François Lesesve¹ jf.lesesve@chu-nancy.fr, Odile Crepin², Jean-Pascal Siest³, François Régnier⁴, Stan Zeltner⁵

pour le Groupe francophone d’hématologie cellulaire (GFHC)

¹ Service d’hématologie biologique, CHU de Nancy, France ; GFHC, France

² Service de biologie, Centre hospitalier de Béthune, France ; Collège des hôpitaux généraux, France

³ Association biologie prospective, Villers-lès-Nancy, France

⁴ Académie Lorraine des Sciences, Nancy, France

⁵ lidoli.com, Charleval, France

Tirés à part : J. Lesesve

Les schizocytes sont des hématies fragmentées circulantes dans le sang [1] et leur présence est anormale [2]. Elle doit faire évoquer en première hypothèse une anémie hémolytique mécanique et, avant tout, une microangiopathie thrombotique (MAT, plus connue sous les noms de purpura thrombotique thrombocytopénique ou syndrome de Moschcowitz et de syndrome hémolytique et urémique) dont le traitement est urgent et le pronostic mauvais en l’absence de prise en charge [3, 4]. Or l’identification morphologique des schizocytes est difficile, et les biologistes sont parfois mal sensibilisés à l’importance de cette recherche et aux conséquences de leur réponse pour le diagnostic, puis la prise en charge thérapeutique du malade [5]. Des enquêtes de pratiques et recommandations ont été proposées sous l’égide du Groupe français d’hématologie cellulaire (GFHC) depuis les années 2000 [6-9]. Un travail proche a été mené en Italie par le Research center for automated hematology (ReCAMH) [10]. En 2008, une action internationale dans le cadre de l’International society of hematology (ISH), plus précisément au sein de l’International council for standardization in hematology (ICSH) a été organisée. Elle a abouti à la publication d’un texte de consensus détaillé en novembre 2011 [11]. Le GFHC a souhaité faire évaluer ce texte par les professionnels français a priori directement impliqués dans la recherche des schizocytes, en proposant un questionnaire via un site internet. Cet article fait la synthèse des réponses obtenues. Il est en faveur d’une sensibilisation croissante des biologistes à cette question, et donc indirectement de l’efficacité de l’information menée depuis 10 ans.

Matériel et méthodes

Population ciblée

Le but était d’avoir les remarques de professionnels a priori directement concernés par la recherche de schizocytes. Trois groupes ont été sollicités : 1) le Groupe francophone d’hématologie cellulaire (GFHC) qui compte 220 membres avec une activité quotidienne spécialisée dans les cellules sanguines ; 2) le Collège des hôpitaux généraux (CHG), 201 membres biologistes des hôpitaux, avec une activité souvent plus polyvalente ; 3) l’association Biologie prospective, comprenant des biologistes libéraux (1 176 membres) mais avec 137 d’entre eux inscrits aux contrôles trimestriels de qualité en cytologie hématologique. Le panel possible des participants était attendu autour de 500. Chaque groupe avait préalablement donné son accord pour la participation de ses adhérents (réunions de bureaux, assemblées générales (tableau 1).

Tableau 1 Calendrier de l’enquête proposée.

Questionnaire

Un courriel émanant des secrétariats respectifs des groupes a été envoyé en février 2012 aux participants. Outre l’invitation à participer à l’enquête, il donnait en pièce jointe le document à analyser, disponible informatiquement depuis novembre 2011 : Zini G, d’Onofrio G, Briggs C, Erber W, Jou JM, Lee SH, et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int J Lab Hematol 2012 ; 34 : 107-16. Un lien URL (http://asp.colorvote.com/survey/vote.asp?id_session=1286&id_version_session=2931&id_langue=1) permettait d’accéder au site « Colorvote » proposant le questionnaire. Celui-ci était constitué de deux parties, la première demandant des renseignements sur la nature de l’activité (clinicien/biologiste/technicien et activité plutôt polyvalente/spécialisée en hématologie). Dix items suivaient (figure 1) avec possibilité pour chaque de cliquer sur une case de type accord/désaccord avec la proposition. La durée du test était estimée à environ une minute. Le site a été ouvert au vote pendant au moins 5 semaines.

L’exploitation des résultats du sondage a été aidée par l’obtention de matrices colorées, fondées sur le principe de l’abaque de Régnier^®. Il a été développé par le docteur François Régnier à partir de 1973 [12, 13]. Il permet d’établir, à partir de réponses non discontinues en base 5 suffisamment discriminantes, des matrices, ceci étant facilité par l’utilisation de l’informatique (couplage au logiciel internet « Colorvote »). L’exploitation de ces matrices permet elle-même de visualiser les tendances aux consensus et dissensus associés à des critères de transparence et d’opacité. Un consensus fondé sur l’unanimité étant improbable, le critère recherché est une tendance au consensus, défini par une majorité dans une couleur (vert ou rouge). L’opacité est définie par plus de 5 % des réponses « blanc/noir » (catégorie « Je ne sais pas/Je ne veux pas répondre »). Les notions de dissensus (variance élevée) et de transparence sont l’opposé des critères consensus et opacité indiqués ci avant.

Exercices de qualité

Deux exercices de qualité ont été proposés aux adhérents de BP en 2002, puis 2012 en concomitance avec l’enquête. Ils consistaient en l’envoi d’un frottis sanguin coloré avec quelques renseignements cliniques et les valeurs essentielles de l’hémogramme du patient. Il s’agissait de cas réels de MAT (mais le diagnostic n’était pas fourni). Il était demandé de noter les anomalies morphologiques des cellules et de proposer un diagnostic. Ces tests font partie d’un service proposé par BP aux adhérents, permettant aux laboratoires de disposer d’un contrôle de qualité externe, comme requis par la norme NF EN ISO 15189.

Résultats

Participation

Cent soixante-neuf réponses ont été obtenues. Rapporté à environ 500 professionnels concernés, le taux de réponses est d’environ 34 %. Les biologistes représentaient 162 personnes, les cliniciens 4, les techniciens 3. On ne peut donc pas interpréter les réponses suivant l’appartenance à ces différentes catégories ; 116 participants ont une activité plutôt spécialisée en hématologie, 53 une activité plutôt polyvalente. L’analyse des réponses aux 10 items ne montre aucune différence significative entre ces deux dernières catégories. En conséquence les réponses seront analysées dans leur globalité.

Matrices

La matrice des items (figure 2) permet de travailler sur la problématique. L’observation de la diagonale des items permet de distinguer les zones de consensus favorables (les items du haut), les zones de consensus défavorables (les items du bas) et les zones de dissensus. On déduit de la représentation graphique les items à perception favorables (n^o 1, 2, 6, 7, 9), les items à perception défavorables (n^o 3) et les items dissensuels (n^o 4, 5, 10). Les pourcentages d’accords sont donnés sur la figure 2. Pour les biologistes spécifiquement, les items n^o 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9 sont des items de consensus et de transparence, le n^o 10 est un item de dissensus, les n^o 5, 8 sont des items d’opacité. La matrice des participants (figure 3) permet de travailler sur la population. Elle confirme l’indépendance des participants pour leurs réponses au test. L’observation de la diagonale des participants permet de distinguer les groupes consensuels favorablement (participants de gauche), les groupes consensuels défavorablement (participants de droite) et les groupes dissensuels. On déduit de la représentation graphique les participants avec consensus favorables (n = 134, 80 %), ceux avec consensus défavorables (n = 6, 3 %) et les votes dispersés (n = 29, 17 %).

Commentaires libres

Les remarques des participants peuvent être regroupées en 2 catégories, celles qui portent sur la technique (critiques ou commentaires du texte à analyser) et celles qui portent sur la qualité (propositions allant au-delà du texte). Ces remarques étant non obligatoires, on ne devra tenir compte des chiffres de participants qu’à titre indicatif.

Concernant les aspects techniques, malgré une bonne adhésion au texte, il existe des difficultés pour considérer les petits sphérocytes comme des schizocytes et les inclure dans le comptage. Six participants indiquent explicitement qu’ils ne les comptaient pas, 2 contestent la prise en compte de ces éléments. Six participants font remarquer que la langue anglaise est un obstacle à la compréhension des formes à prendre en considération. Il s’agit en effet de descriptions techniques, précises et une traduction optimiserait l’adhésion aux critères proposés par l’ICLS. De même, 5 participants remarquent qu’une description photographique des formes à ne pas prendre en compte aiderait le lecteur pour sélectionner les formes validées. Enfin, 2 participants insistent sur le seuil (1 %) à considérer pour affirmer une MAT, car ils utilisent des valeurs de référence plus faibles (> 0,5 %).

Concernant la « qualité », plusieurs participants indiquent une confusion possible entre les textes de recommandations français (GFHC) et ceux de l’ICLS. Quatre participants indiquent suivre déjà les textes du GFHC (semblant signifier le non-intérêt du texte « supplémentaire » de l’ICLS). Certains estiment qu’il ne permet que d’« améliorer » les référentiels du GFHC. La nécessité d’une quantification est abordée par 5 participants comme une nouveauté (résultats semi-quantitatifs auparavant). Des remarques plus ponctuelles (3 participants) concernent la validation de l’analyse. Elles sont très importantes néanmoins : 1) pas de commentaires donnés sur l’étape pré-analytique (conservation de l’échantillon…) ; 2) absence de contrôle de qualité externe disponible ; 3) absence de méthodologie pour accréditer cette analyse. À ce sujet, un participant propose la constitution « d’un comité de revue des lames de MAT dans le cadre du centre de référence des MAT (Profeseur Paul Coppo) ».

Concernant l’utilisation des alarmes et le compte de globules rouges fragmentés fournis par les appareils, 8 participants expriment leur réserve. Certains sont en cours d’expertise dans leur propre laboratoire de ces nouveaux paramètres.

Exercice de qualité

Dix années ont séparé la réalisation des deux exercices, avec augmentation du nombre des participants. Les résultats sont donnés dans le tableau 2. On note une augmentation marquée (25 %) des taux de réponses et de la pertinence de la détection des anomalies des hématies, et une augmentation plus modérée (20 %) de la détection spécifique des schizocytes et de l’hypothèse diagnostique.

Tableau 2 Résultats des exercices de qualité BP 2002 et 2012.

Discussion

Notre enquête a utilisé un site internet comme vecteur, et un système de sondage nuancé utilisant l’abaque de Régnier. Ces moyens restent encore sous-utilisés et le système de vote coloré est une première. Les avantages des sessions Colorvote sont entre autres : 1) l’absence de limitation pratique du nombre maximum de participants (configuration internet). Dans la configuration plus connue “réunion physique + boîtiers de votes”, le nombre maximum de participants est de 50 à 100 maximum. Notre participation d’un tiers des professionnels concernés est un bon chiffre car la numération des schizocytes reste marginale dans la pratique quotidienne d’un laboratoire ; 2) le respect de l’opinion de chacun. Nous l’avons vérifié par l’aspect de la matrice des participants. Dans un système de sondage, l’utilisation de moyennes écrase l’expression individuelle qui avait été exprimée. La notion d’individu n’existe pas. ColorVote permet de conserver, de représenter et d’exploiter une expression individuelle qui n’est jamais une moyenne. De plus chaque participant pouvait modifier son vote, ce qui n’est pas le mode de fonctionnement habituel d’un système de sondage ; 3) une méthodologie originale. L’abaque de Régnier permet de construire des cartes colorées représentant les perceptions de chaque participant [14]. C’est un outil interactif d’animation et non pas une méthode de sondage ou de statistiques [15, 16]. Les participants ne savent pas ce que votent les autres au moment où ils s’expriment : les idées exprimées sont réellement personnelles. Nous pensons que la diffusion de méthodes auprès des confrères habitués à d’autres choix de réflexion pourrait permettre la réalisation de textes de synthèse ou de consensus réellement démocratiques et représentatifs, en particulier sur des points précis ou techniques.

Il existe une majorité d’items consensuels et transparents pour le groupe des biologistes. Cela sous-tend un accord franc et en toute clarté sur les propositions 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9 (document nécessaire et utile pour l’accréditation, en grande partie déjà appliqué). Les biologistes paraissent avoir une grande cohérence pour l’ensemble des items sauf le 10 (utilité des alarmes des automates de numération sanguine) qui est dissensuel. Ceci semble justifié en l’absence de document consensuel [17]. L’opacité des items 5 et 8 est liée à des réponses de type « Je ne sais pas » ou « Je ne peux pas me prononcer », uniquement présentes pour ces deux items changement des pratiques préalables et application des valeurs de référence).

Les commentaires étant libres, il convient de retenir une grande attention à chacun d’eux. Certaines difficultés s’expliquent par des différences (mineures) entre les textes du GFHC et celui de l’ICLS. Les initiatives du GFHC ont précédé d’environ 10 ans celles de l’ICLS et un effort important de la communauté a été effectué pendant ce temps en France. Le GFHC recommandait d’exclure les petits sphérocytes du compte. L’ICLS semble indiquer l’inverse (tableau 3). En réalité, les microsphérocytes correspondent à des schizocytes roulés lors de la confection du frottis [18]. Ils sont majoritairement présents à son extrémité, où l’on ne doit pas rechercher ni compter les schizocytes (GFHC et ICLS). Seuls les rares sphérocytes présents dans la zone optimale de mesure doivent être comptés (ICLS). Ceci augmente en réalité très peu le pourcentage des schizocytes, très majoritairement obtenu à partir des formes typiques avec zone de fragmentation membranaire bien visible. La confusion entre les textes GFHC et l’ICLS est possiblement majorée par l’appartenance du coordonnateur (JFL) aux deux groupes, aboutissant à des « guidelines » très proches, mais avec quelques nuances (tableau 4). La contradiction des « valeurs normales » entre GFHC et ICLS est un point important. Le GFHC a proposé des valeurs de référence (< 0,5 %) obtenues à partir de cohortes de témoins rigoureusement contrôlées [19]. L’ICLS ne propose en revanche qu’une valeur seuil en faveur du diagnostic de MAT (> 1 %). La discordance entre les membres du groupe de travail de l’ICLS n’a pas permis l’obtention d’un consensus. Une hypothèse est la quasi-absence de séries nationales ou internationales équivalentes au travail français, et obtenues dans les conditions actuelles [20, 21]. Seul le ReCAMH a proposé des valeurs de référence, proches de cellules du GFHC [10]. L’utilisation des mesures et des alarmes relatives aux GRF fournies par les appareils doit rester prudente. Il n’existe en effet que deux constructeurs proposant ce paramètre, et les technologies pour le détecter sont différentes [22], avec des valeurs de référence différentes et encore mal établies [23]. Il n’existe pas de documentation proposée par les fabricants concernant ce nouveau paramètre. Les études publiées sont très rares, seul existe un travail de synthèse récent [17]. Cet état des lieux impose la méthode microscopique comme étant, et devant rester, le « gold-standard » pour la détermination des schizocytes.

Tableau 3 Critères ICSH de définition des schizocytes (d’après [11]). Les schizocytes correspondent aux fragments suivants.

Tableau 4 Recommandations de l’ICSH pour la numération des schizocytes (d’après [11]).

L’augmentation du nombre de biologistes ayant perçu sur le frottis sanguin d’un patient les schizocytes comme une anomalie significative a été multipliée par 1,34 entre les exercices BP 2002 et 2012. De même, la mention du diagnostic possible (MAT) s’est accrue de 19 %. Il est vraisemblable que les nombreuses actions de sensibilisation du GFHC durant ce temps avec 4 publications récurrentes [7-9, 24] aient eu un impact positif. Ceci constituerait un atout pour une publication en langue anglaise internationalement diffusée [11]. Cependant, les difficultés à partager l’anglais sont compréhensibles et mal quantifiables à l’échelon d’une population de professionnels de santé. Une traduction française des points clés du texte ICLS est souhaitée par la communauté nationale (en cours pour l’Encyclopédie médico-chirurgicale (EMC) [25]. Dans le contexte actuel d’accréditation de l’ensemble des laboratoires (norme 15189), ceci confirme la pertinence d’actions éducationnelles menées par les sociétés savantes et les associations proposant des EEQ.

Conclusion

Cette enquête, certes courte et limitée, a permis d’évaluer l’impact d’un texte de « guidelines » sur la communauté biologique. L’adhésion semble presque étonnamment forte. La volonté d’appliquer les recommandations à l’échelon de chaque laboratoire est très forte, ce qui témoigne d’une prise de conscience très importante des biologistes à la qualité et la standardisation des pratiques. On ne peut que s’en féliciter en cette période d’accréditation européenne à échéance 2016.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

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