ARTICLE
Les infections à papillomavirus (HPV) sont fréquentes. Certains de ces virus ont
une responsabilité dans la genèse du cancer du col de l'utérus. Le vaccin Gardasil®,
développé par le laboratoire pharmaceutique Merck, est préventif et concerne 4
types d'HPV : 6 et 11 considérés comme « à bas risque oncogène » et 16 et 18 «
à haut risque ». Il a été commercialisé en France en septembre 2006. De nombreuses
études ont été publiées et une intense campagne de communication a été organisée
par l'industrie pharmaceutique auprès de la population française et des médecins.
Malgré la réglementation, l'information de type publicité médicamenteuse est souvent
incomplète et peut être source de confusion, quant à l'incidence et la prévalence
du cancer du col de l'utérus d'une part, quant à la prévention et au dépistage
de ce cancer d'autre part.
Ainsi, la brochure délivrée par le laboratoire rappelle que « le cancer
du col de l'utérus est la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes
de 15 à 44 ans en France après le cancer du sein ». Mais elle omet de préciser
que le nombre de décès par cancers du col de l'utérus est faible : 998 décès
estimés en 2011 (13e cause de décès) pour 2 811 cas estimés (12e
cancer chez la femme, tous âges confondus) [1]. La même année, le cancer du
sein était responsable de 11 358 décès et concernait 53 041 femmes. De plus,
l'incidence du cancer du col diminue chaque année depuis 1980 de 2,9 %, en lien
avec la pratique du dépistage par frottis cervico-utérin(FCU) [2]. Si le HPV
est bien la 1re infection sexuellement transmissible (IST) d'origine
virale, 70 % des individus étant infectés au cours de leur vie, moins de 0,3
% de ces infections évolueront vers un cancer 15 à 25 ans après. Cet important
temps de latence permet de dépister les lésions précancéreuses précocement grâce
au FCU, de les surveiller et si besoin les traiter.
Il y a par ailleurs confusion entre prévention et dépistage : une étude montrait
en 2009 que 33 % des articles destinés au grand public ne mentionnent pas que
l'infection à HPV est une IST et 80 % des articles n'évoquent pas la nécessité
de poursuivre le dépistage par FCU après la vaccination [3]. Le rôle du médecin
généraliste est donc essentiel pour mieux informer les patientes. Aussi, il
nous semblait intéressant d'évaluer les connaissances et l'attitude des médecins
généralistes vis-à-vis du Gardasil®, le choix de ce vaccin étant
privilégié par rapport au Cervarix® conformément aux recommandations
françaises de 2009 [4].
Méthode
Notre objectif principal était de décrire les connaissances des médecins généralistes
sur les infections à HPV et le Gardasil®. Notre objectif secondaire
était de connaître l'impact de la formation et de l'information des médecins sur
les connaissances et leur attitude vis-à-vis de ce vaccin.
Nous avons donc réalisé entre le 24/02/2009 et le 02/06/2009 une enquête descriptive
transversale auprès des médecins généralistes des « pages jaunes » du département
du Rhône de 2008. Chaque médecin a été contacté individuellement ; s'il acceptait
de répondre au questionnaire, il lui était proposé de le faire par entretien
téléphonique, éventuellement en prenant un rendez-vous ultérieur, ou par internet
(recueil de réponses automatisé). Les médecins absents lors de la prise de contact
téléphonique ou qui avaient cessé leur activité n'étaient pas éligibles, ni
ceux qui avaient participé à l'étude de faisabilité préalable (élaboration et
test du questionnaire de 13 questions fermées à choix simple ou multiple portant
sur le HPV, le cancer du col de l'utérus et le Gardasil®).
Chaque participant devait expliciter le type de formation/information prépondérant
sur le sujet, parmi les 5 catégories proposées : Article médical (AM), Formation
Médicale Continue (FMC), Visite médicale (VM), Publicité, Internet et Autre.
Pour prendre en compte l'ensemble des questions, un score de connaissance a
été calculé, avec 1 point par question : 6 sur le papillomavirus et le cancer
du col, 5 sur le vaccin (la question 11, mal formulée et prêtant à confusion,
a été supprimée en cours d'enquête). Pour faciliter l'analyse ultérieure, le
score total a été réparti en trois catégories : 75 % ou plus de bonnes réponses,
entre 50 et 75 % de bonnes réponses, et moins de 50 % de bonnes réponses. L'analyse
statistique des données a été effectuée en utilisant, d'une part, les fonctions
de tableaux croisés dynamiques de Microsoft Excel® et, d'autre part,
le site Biostatgv® pour le calcul des chi-deux. Les covariables sexe
du médecin et pratique ou non de la gynécologie ont été étudiées.
Résultats
Médecins participants
Sur les 1 193 généralistes répertoriés sur les « pages jaunes » du département,
1 048 médecins ont été joints, 587 (45 %) ont donné leur accord pour participer,
518 (49,4 %, 346 hommes et 172 femmes) ont répondu (dont 331 avaient une pratique
gynécologique régulière) le refus de réponse était dû à un manque de temps dans
82 % des cas.
Score de connaissances
Les connaissances variaient beaucoup : 78 % des médecins savaient que la majorité
de la population sexuellement active contractera une infection HPV au cours de
sa vie ; 95 % que le pouvoir cancérigène variait selon le type d'HPV, 81 % que
les infections par HPV étaient habituellement asymptomatiques et transitoires,
50 % que moins de 0,3 % des infections à HPV évoluent vers un cancer, 61 % pensaient
que le cancer du col de l'utérus était au deuxième rang des cancers de la femme
en France. Les médecins généralistes connaissaient bien les indications du Gardasil®,
mais 77 % d'entre eux étaient convaincus que son efficacité sur le cancer du col
est prouvée : 228 médecins (44 % des répondeurs) avaient un score global 6 75
%, 7 % un score ^ 50 %. Le sexe du médecin (51 % des femmes et 41 % des hommes,
p = 0,48) ou sa pratique ou non de la gynécologie (46 % vs 41 %, p = 0,50)
n'influençait pas le fait d'avoir un score 6 75 %.
Sources de formation et information des médecins
Elles sont résumées dans le tableau
1.
Les médecins informés par la visite médicale avaient un score de connaissance
significativement plus faible (p < 0,01) et surestimaient le risque lié au HPV.
Ils étaient les plus enthousiastes vis-à-vis du vaccin et surestimaient ses
qualités (figure 1).
L'opinion des médecins sur les mesures à prendre en premier lieu pour diminuer
le nombre de cancers du col de l'utérus dépendait du score des connaissances
(tableau 2) : 54 % des 104 qui
préconisaient le frottis en premier avaient un score 6 75 % alors qu'ils n'étaient
que 34 % des 87 qui préconisaient la vaccination (p < 0,01). Les médecins préconisant
le frottis en premier n'étaient pas forcément réticents à la vaccination mais
estimaient le frottis indispensable du fait de l'absence d'efficacité du vaccin
sur tous les HPV cancérogènes ; les médecins enthousiasmés par le vaccin étaient
plus informés par la visite médicale (48 %) et avaient des connaissances plus
limitées ; les médecins estimant le vaccin utile mais « jeune » utilisaient
plutôt des informations provenant de la FMC (42 %) ; les médecins émettant des
doutes se référaient préférentiellement à des articles médicaux (56 %). Plus
préoccupant, les médecins ayant le score de connaissances le plus bas privilégiaient
le vaccin au détriment du frottis, ce qui peut avoir un impact négatif à moyen
et long terme sur la pratique du frottis.
Discussion
Limites de l'étude
Menée à l'échelle d'un département, elle n'a pas vocation à représentativité nationale,
bien que l'impact de la visite médicale et des messages des Agences soit également
réparti sur le territoire national. Le taux de 49,4 % de répondeurs est retrouvé
dans une thèse de médecine générale sur la vaccination HPV [5] et une étude s'adressant
à des pédiatres [6]. Les 461 refus explicites de participer (44 % des 1 048 généralistes
joints) étaient motivés par le manque de temps ou un exercice n'incluant pas la
vaccination de jeunes filles.
La surestimation des risques du HPV et de l'efficacité du vaccin est multifactorielle
Les recommandations françaises préconisent la vaccination et l'Assurance-Maladie
la prend en charge à 65 %, ce
qui rassure les médecins qui font confiance aux experts et positionne l'infection
à HPV comme un réel problème de santé publique.
Les raisons qui motivent les choix professionnels des soignants reposent
souvent sur un désir d'aide, un besoin de soulager, de repousser la souffrance
et la mort. Les situations douloureuses rencontrées transition et ambivalence
entre curatif et palliatif, moments de progression ou de récidive de la maladie
renvoient le soignant de manière souvent implicite à la représentation idéalisée
qu'il a de son rôle professionnel et à sa capacité ou non à gérer ses limites.
Dans ce contexte, la vaccination apparaît comme une solution « miraculeuse »
puisque 3 injections sont supposées éviter le cancer et ses implications douloureuses
[7]...
| Vaccination contre le papillomavirus en médecine générale |
Ce qui était connu
L'intense médiatisation en faveur de la vaccination contre le
HPV, qu'elle soit grand public ou objet de marketing médical par l'intermédiaire
de la visite médicale.
La caution apportée par les messages institutionnels et le remboursement
du vaccin par l'Assurance-Maladie. |
|
Ce que cette étude apporte Les médecins
ont une bonne connaissance d'ensemble des problèmes posés par les papillomavirus,
le cancer du col et la vaccination, bien qu'une majorité pense que l'efficacité
du vaccin est démontrée vis-à-vis du cancer du col.
Ces connaissances dépendent pour beaucoup du vecteur d'information
utilisé. |
|
Les zones d'incertitude
En dehors des incertitudes concernant le vaccin lui-même, il est
préoccupant que certains médecins pensent qu'il faut privilégier la vaccination
par rapport au frottis pour diminuer le nombre de cancers du col de l'utérus.
La nécessité d'un regard critique permanent sur toute information
reste à construire. |
L'ambiguïté des messages médiatisés favorise la confusion :
D'une part entre dysplasie et cancer. Ainsi, le site www.passezlinfo.fr,
financé par Sanofi pasteur MSD, présente le cas de Caroline, « jeune maman
de 33 ans bien suivie sur le plan gynécologique, qui présente une CIN 2 (Moderate
Cervical Intraepithelial Neoplasia) ». Bien que le risque d'évolution
vers un cancer invasif ne soit que de 5 % et que le traitement ait une efficacité
proche de 100 %, le cas est pourtant présenté de façon à provoquer une angoisse
de cancer et de mort. Le temps entre infection et cancer est par ailleurs estimé
à « une dizaine d'années » alors qu'il est plus proche de 20 ans. Les
arguments en faveur d'un contrôle immun, tels que la résolution spontanée de
plus de 80 % des infections HPV n'y sont pas évoqués.
D'autre part sur le niveau de risque du cancer du col de l'utérus en
France : si ce cancer est effectivement le 2e le plus fréquent chez
la femme au niveau mondial, c'est parce qu'il est très fortement prévalent
dans les pays en voie de développement : sur près de 260 000 décès dans le monde
en 2005, 95 % surviennent dans les pays en développement où il est la première
cause de mortalité par cancer dans la population féminine [8]. Ces pays ne bénéficient
pas des mêmes politiques (ou pratiques) de dépistage que l'on trouve dans les
pays développés [9].
Le mode d'information des médecins influence leurs connaissances et attitudes
Notre étude ne montre aucune influence du sexe du médecin ni de sa pratique de
la gynécologie : la vaccination étant une mission de santé publique du médecin
généraliste, ce résultat apparaît cohérent.
L'influence de la visite médicale n'est pas surprenante : l'objectif
étant d'augmenter le nombre de prescriptions, même si le discours scientifique
est correct, l'information donnée aux médecins peut orienter sur certaines données
et en négliger d'autres afin de « valoriser » le médicament présenté. L'observatoire
de la visite médicale créé à l'initiative de la revue Prescrire a montré que
dans 74 % des visites médicales, les effets indésirables du médicament étaient
passés sous silence [10]. Chaque nouveau médicament mis sur le marché bénéficie
d'une intense promotion avec des budgets majeurs : en 2 ans, le cancer du col
de l'utérus est passé du stade de « tueur obscur » limité principalement aux
pays du tiers-monde à celui de maladie à la mode en occident. Cette transition
à la vitesse de la lumière, qui a fait d'un vaccin nouveau « LA piqûre à
faire pour toutes les jeunes filles aux États-Unis et en Europe », représente
un triomphe de ce que les fabricants appellent éducation et leurs détracteurs
marketing [11]. Merck a reçu en mai 2008 le prix d'excellence du marketing
et de la publicité pharmaceutique [11]. En France, selon un bilan réalisé par
l'AFSSAPS à la fin du mois de mai 2009, 2,7 millions de doses ont été délivrées
et 1,1 million de jeunes filles vaccinées [12].
Des interrogations apparaissent depuis la commercialisation de Gardasil®
en 2006
Pourquoi les agences de santé ont-elles introduit si vite ce vaccin dans
le calendrier vaccinal alors que de nombreuses questions restaient sans réponses
et que les principaux essais cliniques n'étaient pas terminés [13, 14] ?
Pourquoi l'Assurance-Maladie a-t-elle autorisé le remboursement à 65
% alors que le Comité Technique des Vaccinations (CTV) et le Conseil Supérieur
d'Hygiène Publique de France (CSHPF) [15] recommandaient d'organiser en priorité
le dépistage des lésions précancéreuses par frottis sur l'ensemble du territoire
avant d'introduire la vaccination ?
Quel que soit le mode d'information, les médecins doivent en permanence effectuer
une analyse critique des données qui leur sont fournies. Certaines contributions
présentées dans les colloques, dans les sessions de FMC et dans la presse médicale
émanent d'experts potentiellement sous influence. Or, les conflits d'intérêt
des contributeurs sont rarement déclarés malgré la loi du 4 mars 2002 sur la
transparence de l'information médicale. La récente « affaire Médiator » et l'annulation
de certaines recommandations de l'HAS peuvent aider à la réflexion des médecins
mais aussi à celle du législateur. L'introduction de la formation à la lecture
critique d'article dans les programmes de deuxième cycle de médecine, combinée
avec le respect de la législation sur les conflits d'intérêt, devraient permettre
aux soignants de faire le tri entre les différentes sources.
Conclusion
Les connaissances des 518 médecins généralistes interrogés sont de bon niveau,
bien que 77 % soient convaincus, à tort, que l'efficacité du Gardasil en prévention
du cancer du col est prouvée. Les confusions sur le risque réel de l'HPV, de la
place du cancer du col de l'utérus en France et du niveau de preuve du vaccin
sont liées au moins en partie à l'industrie pharmaceutique qui insiste sur la
nécessité absolue du vaccin en utilisant une communication alarmiste, souvent
relayée par les parents. La caution apportée par les agences de santé et le remboursement
à 65 % par l'assurance-maladie vont dans le même sens. La confusion de certains
médecins à propos de la vaccination, à privilégier en premier lieu pour diminuer
le nombre de cancers du col de l'utérus, pourrait avoir des conséquences dans
l'avenir : son impact réel est encore inconnu alors qu'une mesure de dépistage
validée, le frottis cervico-vaginal, a permis au fil des années de réduire l'incidence
et la mortalité du cancer du col de l'utérus. On peut espérer que les nouvelles
recommandations sur le dépistage du cancer du col aideront à clarifier les connaissances
des soignants [16].
Conflits d'intérêts : aucun.
Références
- Institut National de Veille Sanitaire. Projection de l'incidence et de la
mortalité par cancer en France en 2011. Rapport technique. Disponible sur
http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Invs/Rapports/2011/rapport_mortalite_cancer.pdf
- Ministère de la Santé et des Solidarités. Avis du Comité Technique des Vaccinations
et du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France Section des maladies
transmissibles relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains
6, 11, 16 et 18 (séance du 9 mars 2007) Disponible sur :
- http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_090307_papillomavirus.pdf
- Kelly BJ, Leader AE, Mittermaier DJ, Hornik RC, Cappella JN. The HPV vaccine
and the media: how has the topic been covered and what are the effects on
knowledge about the virus and cervical cancer? Patient Educ Couns. 2009;77(2):308-13.
- Roddier-Herlant V. Le comportement des médecins généralistes vis-à-vis du
Gardasil® résulte-t-il d'un choix éclairé ? Enquête auprès de 518
médecins généralistes du Rhône [Thèse Médecine]. Lyon: Université Claude Bernard
Lyon 1; 2009.
- Oiry F. Connaissance de la recommandation sur la vaccination par Gardasil®
et facteurs influençant le niveau de connaissances : enquête auprès de 490
médecins généralistes de Loire-Atlantique [Thèse Médecine]. Nantes: UFR Médecine;
2008.
- Ishibashi KL, Koopmans J, Curlin FA, Alexander KA, Ross LF. Paediatricians'
attitudes and practices towards HPV vaccination. Acta Paediatr. 2008;97(11):1550-6.
- Guex P. Représentations institutionnelles du cancer. Psycho-oncologie. 2009;3(1):43-6.
- Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, et al. Cancer
Incidence in Five Continents Vol IX. Lyon: IARC Scientific publications No
160; 2007.
- Peigue-Lafeuille H. Human papillomavirus vaccination: differing views and
issues at stake. Rev Med Interne. 2007;28(12):805-09.
- Rédaction. 15 ans d'observations et un constat : rien à attendre de la visite
médicale pour mieux soigner. La Revue Prescrire. 2006;26(272):383-9.
- Rosenthal E. Drug Makers' Push Leads to Cancer Vaccines' Rise. The New York
Times. August, 19. 2008. Disponible sur http://www.nytimes.com/2008/08/20/health/policy/20vaccine.html
- Afssaps. Gardasil : Second bilan du plan de gestion des risques européen
et national. Septembre 2009. Disponible sur : http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Gardasil-R-Second-bilan-du-plan-de-gestion-des-risques-europeen-et-national
- HAS. Recommandations du collège de la HAS sur les vaccins préventifs de
l'infection par les papillomavirus. Avril 2008. Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandation_college_has_cervarix_170408.pdf
- Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 selon l'avis
du Haut conseil de la santé publique. BEH. 2009;(16-17):147-52.
- Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. Groupe de travail sur la
vaccination contre les papillomavirus. Séance du 23 mars 2007. Disponible
sur :
- http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/r_mt_230307_papillomavirus.pdf
- HAS. Recommandations pour le dépistage du cancer du col de l'utérus en France.
Juillet 2010 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/fiche_de_synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf
Vaccination contre le papillomavirus en médecine générale
Contexte : Les médecins généralistes sont largement informés
depuis 2006 sur les vaccins disponibles en France contre le papillomavirus,
préférentiellement le Gardasil® selon les préconisations du
Haut Comité de la Santé Publique.
Méthodes : Étude transversale descriptive auprès des médecins
généralistes du département du Rhône. Son objectif principal était de
décrire les connaissances des médecins généralistes portant sur les infections
à papillomavirus et le Gardasil® ; son objectif secondaire
de connaître l'impact de la formation et de l'information sur les connaissances
et l'attitude vis-à-vis de ce vaccin des médecins interrogés.
Résultats : Sur les 1 193 médecins généralistes du Rhône invités
à participer à l'étude par téléphone, 518 (43 %) ont répondu favorablement.
Ils avaient une bonne connaissance des infections à papillomavirus et
des indications du Gardasil® mais surestimaient le risque d'évolution
des infections à HPV vers le cancer du col de l'utérus ; pour 61 %, ce
cancer était au deuxième rang des cancers de la femme ; pour 77 %, l'efficacité
préventive du Gardasil® était prouvée. Les médecins informés
par la visite médicale avaient un score de connaissance significativement
plus faible (p < 0,01), surestimant le risque lié au papillomavirus et
les caractéristiques du vaccin.
Discussion : les médecins généralistes interrogés avaient une
bonne connaissance des infections à papillomavirus et du vaccin Gardasil®,
mais leur mode de formation et d'information influençait significativement
ces connaissances et leur attitude. La surestimation de la prévalence
du cancer du col de l'utérus en France et des bénéfices potentiels du
vaccin est en partie liée à la campagne de marketing intense de l'industrie
pharmaceutique mais aussi à la caution apportée par les agences de santé. |
Note :
- Celle-ci stipule que tout professionnel de santé s'exprimant publiquement
sur un produit de santé doit déclarer ses liens avec les entreprises fabriquant
ou commercialisant de tels produits.
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