ARTICLE
Nous avons voulu, avec Resoval, expérience de proximité que nous rapportons ici,
créer un réseau visant à répondre aux besoins de malades complexes, quelles que
soient leurs maladies, et intégrer leurs parcours dans notre démarche.
Faciliter la prise en charge à domicile des malades complexes après l'hospitalisation
Créé à partir des problèmes rencontrés lors de la sortie de l'hôpital, ResoVal
visait à répondre aux besoins des malades complexes dans toutes les disciplines
médicales, en faisant appel à toutes les compétences médicales, paramédicales,
médico-sociales, avec la volonté de prise en charge globale du patient. La zone
géographique concernée est celle du Centre hospitalier, de la Polyclinique de
Mâcon (environ 150 000 habitants) et concerne les médecins généralistes, spécialistes,
et les paramédicaux de cette zone, ainsi que les hôpitaux locaux de la zone (Cluny,
Tramayes, Tournus, Pont-de-Veyle, Pont de Vaux, Thoissey).
Assurer la complémentarité et la coordination des soins entre tous les intervenants
Le libre choix du patient est respecté, il garde son médecin traitant, son infirmière,
son pharmacien habituel ; il choisit les autres professionnels utiles.
L'infirmière coordinatrice du Réseau, avec le médecin traitant, assure le
démarrage des soins coordonnés en sollicitant les professionnels et intervenants
existant à proximité du domicile du patient et en fonction des besoins et de
ses attentes, en liaison avec les structures locales : services de soins à domicile
et d'aide à domicile, associations d'aide ménagère et d'auxiliaires à domicile.
Des interventions plus spécialisées peuvent être sollicitées : équipe mobile
de soins palliatifs, équipe mobile de gériatrie, équipe de la douleur...
L'équipe pluridisciplinaire de ResoVal, avec le médecin traitant, fait le bilan
des besoins du patient et facilite la participation coordonnée des divers intervenants,
les modalités matérielles et financières et celles du retour à domicile. Elle
comprend, outre l'infirmière coordinatrice avec une assistante, une assistante
sociale, un ergothérapeute et un psychologue. Le responsable administratif coordonne
l'activité générale, une secrétaire assiste l'équipe.
L'entourage et la famille sont le plus possible impliqués dans les décisions
concernant la mise en oeuvre des soins et le maintien à domicile.
13 ans de réalisations concrètes
Depuis 1998, le réseau a pris en charge près de 4 500 patients
La fréquence mensuelle de demandes se situe autour de 34 patients, avec une file
active mensuelle de 86 patients suivis en moyenne en 2010 ; la durée moyenne de
suivi est inférieure à 3 mois pour 80 % des patients (égale ou inférieure à 43
jours pour la moitié des patients), l'allongement au-delà de 3 mois s'expliquant
par la complexité des situations et les interventions pluridisciplinaires. La
fin de la prise en charge par le réseau est le plus souvent liée à la fin du besoin
de coordination (77 % des cas). Il y a dans 5 % des cas nécessité d'un relais
plus ou moins structuré ; et on note 17 % de décès.
Demandes d'admission
La demande est réalisée par le service hospitalier, le médecin traitant, la Polyclinique
du Val-de-Saône, les EHPAD, les services de soins de suite et de réadaptation,
un professionnel ou une association et, de plus en plus, le patient lui-même ou
son entourage. Les demandes se sont diversifiées depuis la création du réseau,
passant pour l'hôpital de Mâcon de 95 à 65 %, le domicile de 5 à 21 %, la polyclinique
à 6 %, les hôpitaux locaux à 7 %. Les demandes issues du domicile viennent par
ordre d'importance de la famille, du patient, des infirmières libérales et services
de soins à domicile, du médecin traitant. Elles sont dans tous les cas réalisées
avec la participation du médecin traitant.
Profil des patients
La moitié des patients a plus de 80 ans, 13,5 % plus de 90 ans, 35 % entre 60
et 80 ans (56 % de femmes, 44 % d'hommes). Leur niveau de dépendance est moyen
(56 % en GIR 3 à 4).
Les pathologies concernées sont très diversifiées : si dans la période initiale,
il y a 10 ans, la cancérologie/hématologie représentait les 3/4 des cas, elle
ne représente plus que 38,5 %, l'endocrinologie, la néphro/urologie et la cardiologie
chacune autour de 10 % et diverses autres pathologies et situations de soins
entre 1 et 6 %.
Type de soins très variable
Les soins continus (67,5 %) associent pour des pathologies évolutives, pour une
durée non déterminée préalablement, des soins techniques plus ou moins complexes,
des soins de nursing, de maintien et d'entretien de la vie pouvant aller jusqu'à
la phase ultime : 45 patients étaient en soins palliatifs en 2010. Les soins ponctuels
(6 %) sont techniques et complexes, destinés à des patients ayant une pathologie
non stabilisée, pris en charge pour une période préalablement déterminée ; ils
peuvent être fréquemment réitérés (par exemple saignées à domicile pour des patients
avec hémochromatose). Les soins de réadaptation (27 %) sont destinés à des patients
pris en charge pour des durées déterminées, après la phase aiguë d'une pathologie
neurologique, orthopédique, cardiologique ou d'une polypathologie.
Processus général de prise en charge
L'acceptation de la demande est basée sur l'analyse des besoins liés à la dépendance
(pathologie, état de santé). Une fiche d'admission permet de situer rapidement
le problème posé, le contexte du retour à domicile, les aides existant déjà. L'analyse
de la complexité de la situation, fondamentale, est liée à la pathologie, à l'existence
éventuelle de dépendances, au contexte familial et aux éventuels conflits, à l'acceptation
du patient, aux difficultés du maintien à domicile... Ceci nécessite plusieurs
rencontres ou contacts de coordination avec les intervenants, le patient et son
entourage (et en lien avec le médecin traitant), l'évaluation des financements,
les relais éventuels... Le rôle de l'infirmière coordinatrice est ici central.
Les évolutions du réseau vers les professionnels et les patients
À partir du projet initial de résoudre à domicile les problèmes des soins complexes
post-hospitaliers, ResoVal a initié et développé nombre de réponses à diverses
situations des pratiques de soins nécessitant une action pluridisciplinaire et
le développement d'une fonction de support, au patient comme aux professionnels.
Formation des professionnels
Rapidement sont apparus des besoins de formation des professionnels de ville intervenant
à domicile. Plusieurs sessions ont été proposées aux infirmières (chimiothérapie,
diabète, détersion mécanique des plaies, bien-traitance...), aux aides-soignantes
(troubles cognitifs, transmissions ciblées, gestion du stress...), aux aides à
domicile ou auxiliaires de vie (limites professionnelles, manutention, gestion
du stress, analyse de la pratique...). Le thème et le contenu pédagogique sont
adaptés à la demande.
D'autres actions ont été organisées, en particulier des réunions multidisciplinaires,
sur le lymphoedème par exemple (28 professionnels médecins, kinésithérapeutes,
infirmières, pharmaciens et une patiente) et des « buffets-débats » avec les
infirmières de ville.
Éducation thérapeutique des patients
Deux programmes, autorisés par l'Agence Régionale de Santé de Bourgogne en 2011,
sont en cours en collaboration avec les services spécialisés du centre hospitalier
et en relation avec les médecins généralistes :
EDIAM à l'intention des diabétiques de type 2, a bénéficié à
97 personnes en 2010, 40 % étant adressés par leur médecin traitant. Il a permis
une diminution du poids et de l'HbA1c à 3 mois. Les patients sont satisfaits,
les médecins traitants apprécient le bilan reçu, le langage de l'équipe s'inscrivant
bien en complémentarité de leur action.
ABCd'air pour l'asthme et la BPCO s'appuie sur la collaboration
avec le service de pneumologie et deux kinésithérapeutes libéraux ; la première
année est très encourageante quant au nombre de patients potentiels (plus de
150 en neuf mois).
Démarche qualité
Une organisation par projets, l'évaluation des actions, la rédaction de procédures
et de protocoles sont autant d'actions qui traduisent la volonté de positionner
la démarche qualité au coeur du fonctionnement de ResoVal.
Par ailleurs, des enquêtes sont réalisées régulièrement auprès des patients,
des aidants et des professionnels avec des résultats très satisfaisants. Autour
de 90 % des patients et des aidants apprécient la continuité de la prise en
charge, l'information reçue, l'écoute, avec quelques demandes concrètes. 89
% des professionnels sont très satisfaits ou satisfaits des interventions du
réseau et de ses actions associées.
Parallèlement une étude sur la gestion des médicaments par le patient et son
influence sur l'observance vient d'être réalisée, les résultats et les actions
mises en oeuvre feront l'objet d'un prochain article.
Un système d'information ouvert et performant
Axe majeur du développement de ResoVal, plusieurs outils d'information sont aujourd'hui
proposés aux professionnels grâce au partenariat du centre hospitalier de Mâcon.
Domelis® (dossier médical en ligne et sécurisé) permet la
lecture du dossier médical de l'hôpital par le médecin désigné par le patient
(168 généralistes inscrits, 11 établissements locaux ou EHPAD), avec 1 000 connexions
mensuelles en 2010.
Resomel® est une messagerie sécurisée qui offre la possibilité
à 500 professionnels d'échanger des informations confidentielles. En 2010, 135
messages quotidiens sont échangés.
Domelis® et Resomel® ont été cités par Elisabeth Hubert
comme « expériences intéressantes et réussies » dans son rapport sur la Mission
de concertation de concertation sur la médecine de proximité fin 2010.
Une étude sur la programmation des hospitalisations
Les problèmes rencontrés pour la sortie des patients étaient souvent liés à des
hospitalisations d'urgence évitables ou qui auraient pu être évitées si ces hospitalisations
avaient été programmées. La thèse d'Aveline Le Gall [1] a permis de faire le point
sur cette question et montré les difficultés de cette programmation dans le contexte
actuel des moyens limités des hôpitaux. La réflexion se poursuit à ce sujet.
Conclusion
La plupart des réseaux actuels sont monothématiques, centrés sur une pathologie
(diabète, asthme...) ou sur un mode de prise en charge (réseaux de gérontologie,
de soins palliatifs...). Notre problème était plus large et cherchait à répondre
aux problèmes d'une population, et à passer d'un réseau de soins à un réseau de
santé, comme il en existe diverses expériences françaises et étrangères [2, 3].
Nous avons voulu pour cela :
répondre à l'ensemble des besoins ;
favoriser une véritable coopération entre professionnels de ville et
hospitaliers, au-delà de toute hiérarchie, et renforcer la communication entre
tous les partenaires ;
permettre la prise en charge à domicile de patients lourds et complexes
;
améliorer et adapter à ces nouvelles tâches la compétence des divers
professionnels amenés à intervenir ;
insérer le malade et son entourage dans l'ensemble du processus de soins,
et le placer au centre du processus.
La satisfaction des divers participants montre que cela était utile et chaque
jour nous ouvre des voies de réflexion, de recherche et d'amélioration.
Références
- Le Gall A. Programmer les hospitalisations en médecine générale ? Enquête
auprès des médecins de la région mâconnaise. Médecine. 2010;6(7):326-30.
- Gallois P. Les réseaux de soins et de santé. Pour une médecine décloisonnée,
centrée sur le patient. in Médecine au quotidien... Montreuil: Unaformec;
2009 (pp. 423-32).
- Schaller P, Gaspoz JM. Continuité, coordination, intégration des soins :
entre théorie et pratique. Rev Med Suisse. 2008;4:2034-9.
| Le réseau de santé du Val-de-Saône, une activité polyvalente
L'expérience de Resoval est issue de la constatation de problèmes
rencontrés pour la poursuite des soins à la sortie de l'hôpital et de
l'insuffisance de la coordination entre soins hospitaliers et soins de
ville. Pour éviter des prolongations et des réhospitalisations inutiles,
des soins inadaptés, et répondre aux problèmes d'une population comme
celle du Mâconnais, un réseau de santé comme Resoval, peut répondre aux
besoins des malades complexes dans toutes les disciplines médicales, en
faisant appel à toutes les compétences médicales, paramédicales, médico-sociales,
avec la volonté de prise en charge globale du patient. |
Note :
- Les diverses données sur ResoVal sont accessibles sur le site www.resoval.fr
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