L’éditorial des deux auteurs américains souligne que la mise en oeuvre
du « P4P » a des limites et un coût qui peuvent nuire à la qualité des soins…
La méta-analyse et les recommandations de l’ACP sur la prévention des thromboses
veineuses profondes chez les patients hospitalisés sont l’objet de cette réflexion,
à laquelle est agrégée la question de l’« urgence » de l’antibiothérapie lors
d’une hospitalisation pour présomption de pneumonie. Dans les deux cas, beaucoup
d’hôpitaux évaluent la qualité des soins sur des indicateurs quantitatifs simples
: taux de prescription d’héparine ou équivalents, temps avant la 1re prise d’antibiotiques.
Dans les deux cas, ces « bonnes intentions » ont pu induire des désastres (hémorragies
chez quelques patients à bas risque initial, allergies à des antibiotiques inutiles…).
Les auteurs rappellent 4 exigences de base : indicateurs scientifiquement indiscutables
; application seulement à des patients similaires ; exceptions toujours possibles
; évaluation sur des critères plus sophistiqués et plus souples d’aide à la
décision. Ironie ultime, puisqu’il s’agit de favoriser des soins de haute qualité,
la seule approche simpliste par indicateurs quantitatifs entraîne un gaspillage
supplémentaire des ressources et est dangereuse pour certains patients.
Baker DW, Qaseem A, for the American College of Physicians’ Performance Measurement
Committee Evidence-Based Performance Measures: Preventing Unintended Consequences
of Quality Measurement. Ann Intern Med. 2011;155:638-640.
Que retenir pour notre pratique ?
• Autre exemple cité : l’objectif de ramener le LDL à 1 g ne peut être atteint
chez des patients diabétiques malgré l’usage de statines puissantes… Aucun indicateur
chiffré ne peut être absolu dans la « vraie vie », même s’il semble fondé sur
des données scientifiques indiscutables, a fortiori dans le cas inverse.
• Faut-il le répéter encore et encore : chacune des questions qui nous sont
posées ne peut avoir de réponse que personnalisée. Les guides de pratiques sont
des aides à la décision, jamais des fiches de recettes à appliquer sans discernement.
• Quelle « performance » devrait-elle alors être financée ? Certainement pas
le respect de quelconques indicateurs, mais le temps passé à l’analyse et la
réflexion sur les pratiques réelles.
Mots clés : guide de bonnes pratiques ; mécanismes
évaluation soins [Practice Guideline ; Health Care Evaluation Mechanisms]
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