ARTICLE
ANAES, décembre 1998 : « il n'y a pas d'indication à proposer un dosage sérique
du PSA... »
« Dans le diagnostic d'une pathologie prostatique autre que cancéreuse : il
n'y a pas d'indication à proposer un dosage sérique du PSA pour le diagnostic
d'une pathologie non cancéreuse de la prostate (Accord professionnel).
Dans le dépistage du cancer de la prostate : Le dépistage du cancer de la
prostate (qu'il soit de masse, dirigé vers l'ensemble de la population intéressée,
ou qu'il soit opportuniste, au cas par cas) n'étant pas recommandé dans l'état
actuel des connaissances, il n'y a pas d'indication à proposer un dosage du
PSA dans ce cadre » [1].
Cette « non-indication » conclut l'analyse de la littérature internationale
disponible à cette date par un groupe multidisciplinaire réunissant des biologistes,
épidémiologistes, généralistes, gériatres, oncologues et urologues, sous la
présidence de Paul Schaffer, épidémiologiste de Strasbourg. Elle a été validée
par un groupe de professionnels lui aussi multidisciplinaire beaucoup plus large,
puis par le conseil scientifique de l'ANAES avant d'être proposée à l'ensemble
du corps médical. Il ne s'agit pas d'une « interdiction » de doser le PSA, mais
continuer à dire que « depuis 1998 environ, le dépistage systématique par
cet examen était recommandé » est une allégation mensongère.
Cette recommandation complétait un texte de mai 1998 argumentant l'inopportunité
d'un dépistage systématique, texte répondant à la préoccupation des autorités
sanitaires de voir s'instaurer à grande échelle un dépistage « sauvage » prenant
une allure systématique [2].
Certes, il y avait à l'époque différentes positions sur le sujet. Ainsi l'Association
française d'urologie (AFU) « recommandait » en 2002 un dépistage annuel à partir
de 50 ans, 45 chez les hommes « à risque » (familial ou ethnique), tout en insistant
sur l'information préalable de ces patients [3]. Ainsi, une commission de l'Académie
de médecine commentait et validait en 2003 la prise de position antérieure de
l'ANAES contre l'opportunité d'un dépistage organisé systématique, mais recommandait...
un dosage de PSA systématique chez tout homme de plus de 50 ans sur l'argument
curieux que « l'acceptabilité du test est bonne au plan individuel et économiquement
acceptable pour la collectivité ». Elle admettait cependant dans l'alinéa
précédent que « la prostatectomie radicale considérée comme le traitement
le plus efficace allonge notablement la survie sans récidive du cancer, mais
son effet sur la survie globale, bien que très probable, n'est pas définitivement
établi » [4]. Dans ces deux exemples parmi d'autres, il faut rappeler que,
contrairement aux recommandations de l'ANAES, émises selon les règles définies
plus haut, et conçues comme des « guides » (et non des injonctions) destinés
à aider la décision du praticien dans son exercice quotidien, il ne s'agit que
d'opinions d'experts réunis par cooptation à cet effet. Ils peuvent guider dans
le choix des questions du moment, proposer des pistes de recherche, en aucun
cas être opposables en soi à toute une profession.
Des données plus récentes infirment-elles cette recommandation ?
En septembre 2004, l'ANAES proposait aux professionnels de santé une réflexion
sur l'information à transmettre aux patients souhaitant un dépistage du cancer
de la prostate [5]. En voici les conclusions : « Le bénéfice en termes de réduction
de mortalité globale d'un dépistage systématique du cancer de la prostate par
le dosage du PSA sérique total n'est pas démontré. Les résultats des études portant
sur le dépistage systématique ne permettent pas de conclure sur l'opportunité
d'un dépistage individuel [...]. Lorsque la démarche est envisagée, la décision
doit être partagée avec la personne qui consulte. Elle relève de son appréciation
individuelle en fonction notamment de son anxiété et de son aversion pour le risque.
Cette décision doit être éclairée par une information claire, objective et hiérarchisée
non seulement sur les bénéfices potentiels escomptés mais également les risques
auxquels pourrait l'exposer ce choix, notamment en termes d'effets indésirables
et de qualité de vie. »
Là encore, il n'y a pas incitation au dépistage...
En juin 2010, la HAS, succédant à l'ANAES, publie un rapport d'orientation
à la suite des deux grands essais randomisés sur un dépistage systématique du
cancer de la prostate aux USA (étude PLCO) et dans plusieurs pays d'Europe (étude
ERSPC) [6]. En voici les conclusions :
« La HAS
considère qu'aucun élément scientifique nouveau n'est de nature à justifier
la réévaluation de l'opportunité de la mise en place d'un programme de dépistage
systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA ;
rappelle, dans ces conditions, les recommandations publiées par l'ANAES
en 1999 et 2004 considérant que les connaissances actuelles ne permettent pas
de recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate par dosage du
PSA et propose que soit étudiée l'inscription au programme de travail de la
HAS de l'élaboration de recommandations professionnelles afin de préciser les
indications du dosage du PSA dans le cadre de la démarche diagnostique ;
relève l'existence d'éléments concordants tendant à démontrer l'importance
des inconvénients du dépistage et insiste sur la nécessité de mieux apprécier
les effets délétères des pratiques actuelles de prescription des dosages de
PSA, au moyen de la mise en place d'une étude de pratiques ;
insiste enfin sur l'importance de l'information à apporter aux hommes
envisageant la réalisation d'un dépistage individuel du cancer de la prostate
et rappelle l'existence d'un guide d'information publié par l'ANAES en 2004,
dont la mise à jour devra être réalisée conformément aux recommandations de
la HAS sur l'élaboration de l'information à destination des patients et en fonction
des données acquises de la science, par la HAS en collaboration avec l'INCa.
»
Le moins que l'on puisse dire est qu'il ne s'agit toujours pas davantage d'une
incitation à prescrire un dosage du PSA à titre « systématique » sur le seul
critère de l'âge !
À côté de ces documents nationaux, la méta-analyse de Chou et al. réalisée
en 2011 pour l'Agence américaine USPSTF doit être signalée parce qu'elle reprend
l'ensemble des données les plus récentes de la littérature scientifique sur
ce sujet [7]. En voici la conclusion :
« Le dépistage du cancer de la prostate basé sur le dosage du PSA ne réduit
pas ou peu la mortalité spécifique liée à ce cancer. La démarche diagnostique
et les traitements qui suivent la découverte d'un PSA anormal sont associés
à des effets adverses importants, dont certains peuvent être inutiles. »
À partir de cette analyse, le groupe de travail de la Task Force américaine
envisageait même dans son texte provisoire de recommander de ne pas prescrire
de PSA en dépistage du cancer de la prostate, du fait d'une balance bénéfices/risques
lourdement défavorable. Ce projet a ouvert un débat contradictoire énorme aux
États-Unis et nous en attendons la version définitive.
Le problème est le même, qu'il y ait ou non troubles fonctionnels urinaires
Des difficultés mictionnelles même avec « prostate légèrement augmentée de
volume » n'augmentent pas le risque de cancer de la prostate
Là encore, retour à la recommandation de mai 1998 de l'ANAES [1] :
« Le cancer de la prostate et l'hypertrophie bénigne de la prostate sont
deux pathologies du même organe, dont l'incidence augmente avec l'âge et qui
peuvent être associées chez le même patient. Chez des patients cliniquement
non suspects, le cancer de la prostate n'est pas plus fréquent lorsqu'il existe
des troubles mictionnels par rapport à une population sans trouble mictionnel.
Dans la mesure où l'hypertrophie bénigne de la prostate n'est pas un facteur
de risque du cancer de la prostate, mesurer la concentration sérique du PSA
chez un patient symptomatique non-demandeur revient à faire un dépistage opportuniste.
»
Donc, retour à la question 1 : il n'y a pas dans ce cas d'indication à un dosage
du PSA... Aucune donnée nouvelle n'est venue infirmer cette recommandation de
ne pas faire. Il est même précisé dans une analyse de la littérature
en 2003 que l'hypertrophie bénigne de la prostate « n'augmente pas le risque
de cancer prostatique. Le dosage du PSA n'a pas d'intérêt pour le diagnostic,
le bilan ni le suivi [et] ne fait pas partie du bilan systématique pour un patient
consultant pour une hypertrophie bénigne de la prostate. Il est proposé aux
patients chez qui la découverte d'un cancer prostatique associé entraînerait
une modification de la prise en charge thérapeutique, et après information du
patient sur les perspectives évolutives et thérapeutiques du cancer prostatique
» [8].
Qu'implique le suivi d'un tel tableau clinique ?
Il n'existait pas en 2003 (et toujours pas en 2012) d'arguments scientifiques
valides permettant de recommander la place relative de la surveillance, du traitement
médical et du traitement chirurgical, dans une situation clinique n'évoquant ni
aggravation ni complication, les souhaits du patient étant dans ce cas un facteur
décisionnel majeur. Aucune pratique de dépistage de cancer de la prostate, qu'il
s'agisse de toucher rectal ou de dosage du PSA, n'a de justification dans cette
situation. Le toucher rectal est justifié au moment du diagnostic initial [8]
pour affirmer l'hypertrophie de la prostate et juger de sa consistance ferme ou
dure ou de la présence d'un éventuel nodule, mais il ne permet pas une évaluation
précise de son volume et ne peut donc être utile au suivi (cf. paragraphe précédent).
La littérature a souligné à de nombreuses reprises, notamment dans les études
de dépistage menées dans les pays nordiques, que, non seulement il ne réduisait
pas la mortalité par cancer de la prostate, mais qu'il était, comme le dosage
du PSA, responsable de surdiagnostics et de surtraitements. Sauf inquiétude particulière
du médecin et/ou du malade, notamment en cas d'aggravation des difficultés mictionnelles,
ce geste n'a aucun intérêt au cours du suivi habituel de troubles mictionnels
[9].
La découverte d'un cancer métastasé témoigne-t-elle d'une « perte de chances
» pour le patient ?
C'est évidemment sur ce point majeur que porte le médico-légal. « Et si le
diagnostic avait été fait plus tôt ? Et si une prostatectomie radicale quelques
années auparavant avait donné de meilleures chances de guérison ? Et si un dosage
de PSA... »
Il est toujours triste et terrifiant que la relation de confiance entre un
malade et son médecin s'achève devant les juges, à qui l'on demande de répondre
à des questions qui traduisent surtout l'impression du patient que son médecin
aurait pu et dû faire différemment et mieux. Tout médecin ne peut que comprendre
et souhaiter aider des patients engagés dans le difficile et douloureux chemin
de vie qui succède au diagnostic de cancer engageant le pronostic vital. Mais
dans l'état actuel des connaissances, cette impression n'est pas justifiée,
malgré les affirmations hasardeuses de certains. L'augmentation quasi épidémique
du nombre de cancers de la prostate dans tous les pays industrialisés est une
grave préoccupation de santé publique, essentiellement en rapport avec un
dépistage de plus en plus répandu malgré un bénéfice incertain et des conséquences
souvent dramatiques. Si, pour trouver le plus tôt possible tous les cancers
à haut risque, il faut dépister tous les hommes du seul fait de leur âge, cela
signifie qu'un grand nombre d'hommes qui n'ont besoin de rien et n'ont rien
demandé souffriront et parfois mourront de l'interventionnisme médical ; et
ce n'est pas pour autant que les quelques-uns chez qui l'on aura diagnostiqué
un peu plus tôt une forme agressive en bénéficieront : là est le dilemme. Il
est erroné et dangereux pour la population de laisser croire à cet argument
d'efficacité d'un dépistage qui restera contestable tant que nous ne disposerons
pas de « marqueurs » réellement spécifiques des cancers « tueurs ».
Quels sont les avantages et inconvénients de la prostatectomie totale « précoce
» ?
Les plus récentes données sont celles de la méta-analyse de l'USPSTF en 2011 [7]
: la prostatectomie radicale diminue la mortalité spécifique par cancer de la
prostate chez les hommes de moins de 65 ans, au prix de dysfonctions érectiles
(augmentation évaluée à 36 % dans les études de bonne qualité) et d'incontinence
urinaire (augmentation de 28 %). Mais le risque de décès par biopsie avant diagnostic
est évalué à 2 pour 1 000 [10] et celui de l'intervention elle-même à 5 pour 1000
[11], le risque de complications cardiovasculaires étant de 6 à 30 pour 1 000
[7]. On ne peut parler du gain d'années de vie pour quelques-uns dû à la chaîne
dépistage-thérapeutique qu'à la condition de parler aussi de la perte d'années
de vie pour d'autres que suppose ce même enchaînement. Dans les conditions
actuelles, la balance paraît largement déficitaire [12]. Faudra-t-il des procès
pour « perte de chance » à cause du dépistage pour prendre réellement conscience
de ce problème ?
Un cancer très évolutif au moment du diagnostic est-il précédé par une forme
moins agressive à meilleur pronostic en cas d'intervention précoce ?
Une synthèse publiée en 2003 dans le Lancet rappelait à partir des rares
travaux publiés que, « sur une période dépassant 2 à 3 ans, le grade du cancer
n'a pas tendance à changer [...]. Au-delà, cela reste à démontrer » [13].
Un cancer découvert comme de forte agressivité au moment du diagnostic était
très probablement très agressif dès le début, peut-être même avec, d'emblée,
des métastases dites « dormantes », prêtes à disséminer pour de nombreuses causes.
Cette hypothèse, de plus en plus admise par différents auteurs, cancérologues
ou non, est confirmée par de nombreuses observations contraires à l'opinion
couramment émise que tout cancer évolue de façon linéaire d'une forme purement
locale à une forme plus étendue, puis métastatique, donc que plus tôt on intervient
et plus il y a de chances de guérison [14].
On peut conclure des données de la méta-analyse de Chou et al. [7] que
l'intervention chirurgicale précoce est parfois bénéfique pour un petit nombre
d'hommes ayant des cancers de faible évolutivité, notamment avec des scores
de Gleason inférieurs à 7. Elle ne l'est qu'au prix d'inconvénients (qui peuvent
aller jusqu'à la mort dans un nombre de cas qui ne peut être tenu pour négligeable),
parfois inutilement pour des cancers qui n'auraient jamais évolué de toute la
vie de l'homme qui en est atteint.
On peut aussi en conclure que cette intervention précoce ne peut en aucun cas
suffire en cas de découverte d'un cancer à haut risque. Des thérapeutiques complémentaires,
par exemple la radiothérapie, sont recommandées. Il est donc admis, plus ou
moins implicitement, qu'il est possible, voire probable, même si nos moyens
diagnostiques ne permettent pas de les mettre en évidence, qu'il existe déjà
un envahissement et des métastases. Dit autrement, il y a consensus sur le fait
que la découverte d'un cancer « localisé » à la prostate mais à haut potentiel
évolutif n'est en rien la découverte « tardive » d'un cancer de faible évolutivité
encore curable par prostatectomie.
Conclusion
La balance bénéfice/risque du dépistage du cancer de la prostate est aujourd'hui
telle que tout médecin conscient de ses responsabilités à la fois vis-à-vis de
ses malades et de la société entière peut, à juste titre, être convaincu que proposer
ce dépistage est faire courir un risque inutile. Certains pensent encore que le
risque élevé de quelques individus mérite de faire partager les inconvénients
du dépistage à tous. Pourtant, le faisceau concordant de preuves inverses, l'absence
constante de preuve que la « traque du plus petit cancer » est bénéfique pour
qui que ce soit, démontre largement que ne pas proposer de dépistage à des hommes
qui ne demandent rien est conforme à l'éthique du serment d'Hippocrate et en aucun
cas signe d'inconscience ou d'incompétence. Il n'y a pas lieu de proposer de dépistage
à un homme qui ne demande rien, au seul prétexte qu'il a plus de 50 ans. Il n'y
a pas lieu non plus de refuser ce dépistage à quelqu'un qui le demande, mais il
faut alors l'informer pleinement de l'engrenage infernal dans lequel il va peut-être
se trouver engagé. Nous ne pouvons actuellement savoir à qui nous rendrions service
en faisant un diagnostic plus précoce, faute d'indicateurs convenables : mais
il n'y a pas lieu de mettre en cause notre compétence professionnelle tant que
n'existeront pas ces indicateurs. C'est aussi à la puissance publique de l'affirmer
et de le défendre auprès de nos patients, pour éviter que la « vraie vie » ne
broie ici ou là un médecin dont le seul tort était d'être là au mauvais moment.
Conflits d'intérêts : aucun.
Références
- ANAES. Indications du dosage sérique de l'antigène prostatique spécifique
(PSA). Décembre 1998.
- ANAES. Opportunité d'un dépistage systématique du cancer de la prostate
par le dosage de l'antigène spécifique de la prostate. Mai 1998.
- Rebillard X, Villers A, Ruffion A, Beuzeboc B, Soulié A, Richaud P, et al.
Cancer de la prostate. Progrès en Urologie. 2002;12(Supp 2):29-67.
- Bourel M, Ardaillou R. Sur le dépistage du cancer de la prostate par le
dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) dans le plasma. Académie
Nationale de Médecine. 2003.
- ANAES. Éléments d'information des hommes envisageant la réalisation d'un
dépistage individuel du cancer de la prostate. Septembre 2004.
- HAS. Dépistage du cancer de la prostate. Analyse critique des articles issus
des études ERSPC et PLCO publiés en mars 2009. Juin 2010.
- Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Fu R, et al. Screening
for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2011;155:762-71.
- ANAES. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'hypertrophie bénigne
de la prostate. Mars 2003.
- Spence D. Bad medicine : digital rectal examination. BMJ. 2011;342:d3421.
- Gallina A, Suardi N, Montorsi F, Capitanio U, Jeldres C, Saad F, et al.
Mortality at 120 days after prostatic biopsy: A population-based study of
22,175 men. Int J Cancer. 2008;123:647-52.
- Walz J, Montorsi F, Jeldres C, Suardi N, Shariat SF. The effect of surgical
volume, age and comorbidities on 30-day mortality after radical prostatectomy:
a population-based analysis of 9 208 consecutive cases. BJUI. 2008;101:826-32.
- Boniol M, Perrin P, Ruffion A, Autier P, Brawley O, Boyle P. Dépistage du
cancer de la prostate : une évaluation du nombre d'années de vie gagnées et
perdues. Présentation au 9e Congrès (2010) de l'AFU. Sur http://www.urofrance.org/science-et-recherche/base-congres-afu/diaporama.html?tx_chgallery_pi1%5bpath%5d=fileadmin%2Fpresentations%2Fdata%2F2010%2FC13%2FP_PERRIN_1
- DeMarzo AM, Nelson WG, Isaacs WB, Epstein JI. Pathological and molecular
aspects of prostate cancer. Lancet. 2003;361:955-64.
- Welch HG (trad Turcotte). Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être
pas et voici pourquoi. Laval: Presse de l'Université; 2008.
Dépistage du cancer de la prostate : le risque médico-légal
de la « vraie vie »
L'ANAES puis la HAS ont constamment souligné depuis 1998 que le dosage
du PSA n'a pas d'indication dans le dépistage du cancer de la prostate
ou le diagnostic d'une pathologie prostatique autre que cancéreuse. Le
dépistage ne réduit pas ou peu la mortalité spécifique du cancer de la
prostate. La démarche diagnostique et les traitements qui en découlent
sont associés à des effets adverses importants, dont certains peuvent
être inutiles.
Le cancer de la prostate n'est pas plus fréquent lorsqu'il existe des
troubles mictionnels modérés et non évolutifs chez un homme de plus de
50 ans. Le dosage du PSA chez un patient symptomatique non-demandeur est
donc un dépistage opportuniste.
Il est peu probable qu'un cancer très évolutif au moment du diagnostic
soit précédé par une forme moins agressive à meilleur pronostic en cas
d'intervention précoce.
Il n'y a pas lieu de proposer de dépistage à un homme qui ne demande
rien, au seul prétexte qu'il a plus de 50 ans. Il n'y a pas lieu non plus
de refuser ce dépistage à quelqu'un qui le demande, mais il faut alors
l'informer pleinement de ce qui suivrait un dépistage positif. |
|
Version imprimable
Version PDF
