ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années
dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus
récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature, mais
d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont
pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Paradoxe de la contraception : elle a massivement progressé, mais le taux
d'interruption de grossesse, étonnamment stable globalement depuis 1975, semble
augmenter chez les moins de 25 ans. Deux points sont acquis en 2012 : d'une
part, les jeunes femmes exposées au risque de grossesse ne sont pas plus nombreuses
aujourd'hui qu'en 1970 : l'âge au premier rapport sexuel n'a que légèrement
diminué [2] et la fréquence des rapports sexuels est restée stable ; d'autre
part, une plus grande diffusion de la contraception moderne a diminué le risque
de grossesse non prévue. Cependant, le rapport Nisand soulignait en 2006 que
les échecs de la contraception sont fréquents chez les adolescents [3] ; pour
des raisons de fertilité élevée d'abord, mais aussi d'une fréquente absence
de contraception, surtout dans des situations instables, et d'une contraception
mal maîtrisée, dont les méthodes les plus efficaces ne sont pas bien adaptées
à une activité sexuelle irrégulière.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications
de Bibliomed : 650 du 12 janvier 2012, 472 du 28 juin 2007, 635 du 22
septembre 2011, 481 du 8 novembre 2007.
Pratiques sexuelles et usages contraceptifs à l'adolescence
Les premiers rapports sexuels exposent au double risque d'infection sexuellement
transmissible (IST) et de grossesse non désirée. L'usage ou non, pour le premier,
du préservatif masculin, pour le second d'une méthode de contraception efficace,
pose des questions d'information et d'accessibilité encore problématiques en 2012.
Les pratiques sexuelles des jeunes Français évoluent, comme dans les pays européens
voisins. Des changements législatifs ont eu lieu. L'éducation sexuelle à l'école
et les campagnes de communication soulèvent de nombreux débats sur les contenus
(faut-il traiter à la fois des IST et de la contraception ?), les cibles (comment
intéresser à la fois les garçons et les filles ?), les rôles respectifs des parents
et des professionnels [4].
La sexualité des jeunes français
Selon une enquête INED/INSERM de 2008 auprès de 12 000 personnes, l'âge du premier
rapport sexuel en France était de 17,2 ans pour les hommes et de 17,6 ans pour
les femmes (18,8 et 20,6 ans en 1950, 18,1 et 19,1 ans en 1970). Cette évolution
est la même dans la majorité des pays européens voisins. Le nombre de partenaires
sexuels déclarés a également augmenté chez les femmes et les hommes. Le premier
partenaire sexuel est le conjoint pour seulement 5,2 % des hommes et 16,1 % des
femmes de 20 à 24 ans. La première maternité intervient à 28 ans, soit plus de
10 ans en moyenne après le premier rapport (5,5 ans en 1975), comme dans l'ensemble
des pays européens. « Les premiers rapports inaugurent donc de plus en plus
une période de “jeunesse sexuelle” durant laquelle la contraception est indispensable
» [4].
La « norme contraceptive »
Le préservatif est majoritairement utilisé en début de vie sexuelle pour la prévention
des IST et la contraception : 90 % des 15-24 ans déclarent en avoir fait usage
lors de leur premier rapport, 18 % l'utilisent régulièrement ensuite (il est généralement
abandonné après 3 mois de « couple ») vs plus de 65 % en Grande-Bretagne
ou en Espagne. Ensuite, 8 jeunes femmes sur 10 prennent la « pilule ». Les Françaises
de 15-19 ans n'utilisent pas le stérilet, contrairement à 1,4 % d'Espagnoles ou
2,7 % de Néerlandaises du même âge, et très peu les nouveaux moyens de contraception
(données CNAM : < 3 % pour les patchs, implants et anneaux vaginaux).
Information sans tabous ?
L'utilisation importante de la contraception, même d'urgence, n'a pas diminué
le recours à l'IVG [5]. La sexualité des mineurs, en particulier des jeunes filles,
reste difficile à aborder, certains évoquant un « déni sociétal » [2] où se mêlent
tolérance variable vis-à-vis de la sexualité adolescente, érotisation de la société,
retour à des interdits moraux, silence sur l'inceste et les violences sexuelles...
L'éducation sexuelle à l'école se heurte à des difficultés matérielles et logistiques
mais aussi à des préjugés et culpabilisations. Pourtant, des programmes néerlandais,
suisse et espagnol montrent ce qu'on peut en attendre. « La France pourrait
à son tour développer une stratégie d'information sur la double protection (IST-grossesse)
[pour] impliquer plus fortement les jeunes hommes » [4].
Améliorer l'accessibilité aux contraceptifs
Outre le besoin d'information, les 15-25 ans ont besoin de confidentialité
(ce qu'amplifient certaines situations familiales), ont de faibles ressources
financières, et évoquent souvent des difficultés géographiques, mais aussi psychologiques,
pour accéder à des contraceptifs. Les auteurs du Baromètre santé présenté
en 2011 proposent de rendre plus visible l'action des institutions (planification
familiale et dépistage du VIH) mais surtout d'assurer aux mineurs la confidentialité
et la gratuité de la contraception, comme cela est fait dans le cadre de l'expérimentation
Alsacienne par les généralistes et pharmaciens [4].
Que conclure pour notre pratique ?
Les pratiques sexuelles des jeunes Français(es) ont évolué, comme
dans les pays Européens voisins, notamment en ce qui concerne l'écart
entre l'âge du premier rapport sexuel et celui de la première grossesse.
La contraception est devenue la « norme », par préservatif lors
de premiers rapports, puis par contraception orale. La persistance d'un
taux important d'IVG montre cependant les insuffisances de l'information
et de l'accès à la contraception.
Outre le besoin d'une information non moralisatrice de qualité, deux
paramètres sont à prendre en considération chez les 15-25 ans : les
besoins d'une part de confidentialité absolue, d'autre part de gratuité,
ce qui pose des problèmes pratiques non résolus dans le cadre habituel
du remboursement des consultations et médicaments. L'expérience Alsacienne
montre qu'il est possible de mettre en oeuvre de nouvelles pratiques. |
Préservatif masculin : contraception et prévention des infections sexuellement
transmissibles
L'utilisation de la pilule s'est généralisée à partir de 1970 chez les jeunes
Françaises (15-29 ans). Les campagnes de prévention du VIH, vers la fin des années
1980, ont ensuite massivement fait adopter le préservatif comme première méthode
contraceptive. À la fin des années 1990, presque tous les premiers rapports étaient
« protégés » : le préservatif, même s'il faut revenir sans arrêt sur les messages
de prévention, avait pour atouts sa spécificité préventive et sa simplicité au
début de la vie sexuelle : accès facile, pas de consultation médicale préalable,
usage ponctuel sans « pari » sur l'avenir de la relation. « Sa double finalité
potentielle se révèle un atout pour son utilisation : il peut être plus facile
de proposer un préservatif en invoquant l'argument contraceptif que dans une perspective
uniquement préventive » [1]. Pourtant, dans les années 2000, la plupart des
études concluaient au manque de preuves de l'efficacité préventive du préservatif
masculin sur les infections sexuellement transmissibles (IST), le plus souvent
pour des raisons d'insuffisance méthodologique. Un rapport du National Institute
of Health américain concluait ainsi en 2001 [6] que rien ne permettait d'affirmer
ou infirmer cette efficacité, à la seule exception largement démontrée et essentielle
de la transmission du VIH. Trois méta-analyses parues depuis [7-9] et un rapport
de l'INVS sur les 10 dernières années de surveillance épidémiologique des IST
en France et en Europe [10] apportent des éléments plus convaincants.
Épidémiologie des IST
La syphilis, qui avait quasiment disparu vers 1990, est réapparue à Paris en 2000,
des cas de lymphogranulomatose vénérienne rectale ont été diagnostiqués [10].
Cette situation française est commune à tous les pays de l'Europe de l'ouest :
diminution du nombre des cas de SIDA et des décès depuis l'introduction des trithérapies,
augmentation du nombre d'homo et hétérosexuels infectés, diminution des nouveaux
diagnostics chez les usagers de drogues (sauf au Portugal) : 9 928 cas de SIDA
en 1998 en Europe (30/million d'habitants), 6 432 cas (19/million) en 2005. Parallèlement,
le taux de nouveaux diagnostics HIV a doublé (de 8 626 à 15 678), en partie à
cause de la progression du nombre de cas chez des personnes originaires d'Afrique,
notamment subsaharienne. Le nombre de cas chez les homo-bisexuels a augmenté de
55 % et il a plus que doublé entre 1998 et 2005 chez les hétérosexuels.
IST et usage du préservatif
Il faut distinguer l'efficacité « absolue » du préservatif en laboratoire quasi
100 % aux tests contre les infections liées au gonocoque, au chlamydia, au trichomonas,
à l'herpès génital, à la syphilis et à l'HPV de son efficacité « en situation
», qui diminue selon les conditions de l'utilisation (pose mal faite, rupture,
utilisation d'un lubrifiant externe non approprié...) [6]. L'utilisation régulière
du préservatif diminue le risque de transmission HIV d'environ 85 % [6]. Une revue
Cochrane évalue la réduction du risque à 86 % chez des utilisateurs réguliers,
80 % chez les partenaires de patients hémophiles ou transfusés séro-positifs,
dans les mêmes conditions d'utilisation réelle [9]. Les données épidémiologiques
ne peuvent fournir une estimation précise de l'efficacité contre le HPV [6, 7].
Le préservatif ne peut pas sans doute pas prévenir l'infection, qui ne dépend
pas que de l'échange des fluides sexuels, mais protège contre les condylomes anogénitaux
et les lésions les plus graves du col de l'utérus, CIN2 et 3, et cancers invasifs.
Pour le gonocoque et les chlamydiae, et malgré les faiblesses méthodologiques
des études [8], le préservatif a montré une certaine efficacité, mais dans une
proportion trop variable pour être réellement évaluée (réduction « moyenne » de
80 %, mais allant de 10 à 90 %...).
Que conclure pour notre pratique ?
L'intrication de l'infection à HIV et des autres IST semble être
à l'origine d'une potentialisation de ces infections, surtout lorsqu'il
s'agit d'IST entraînant des ulcérations génitales. La transmission sexuelle
reste le principal mode de propagation du HIV en France, sans doute en
raison d'une utilisation insuffisante du préservatif ; et il y a féminisation
très lente de l'infection à HIV. Les femmes sont le plus souvent contaminées
par des rapports hétérosexuels (21 % des cas de SIDA en 1996, 33 % en
2005).
Le préservatif reste aujourd'hui le meilleur outil de la prévention
des IST, ce qui incite à renforcer l'activité médicale de conseil,
surtout au début de la vie sexuelle. Mais il est aussi utile de souligner,
avec l'OMS, que l'efficacité contraceptive du préservatif masculin n'est
pas, « dans la vie réelle », si différent de celle de la pilule estroprogestative
: estimée en pourcentage de grossesses sur 12 mois, elle varie pour le
premier de 3 (en utilisation « optimale ») à 14 (en utilisation « courante
»), pour la seconde de 0,1 à 6 à 8 [1]. Il paraît incontournable, en pratique,
de conseiller l'association dans les débuts d'une sexualité active... |
Consultation pour la première contraception
Plus de 40 ans après la loi Neuwirth (1967) et malgré le large usage de la contraception
dans notre pays, ses « échecs » sont toujours aussi nombreux. Selon les rapports
successifs de la DREES [11], le nombre d'interruptions volontaires de grossesse
(IVG) reste stable, à plus de 200 000 par an, dont environ 15 % chez les 15-19
ans. Cet échec est constaté, à quelques différences mineures près, dans tous les
pays industrialisés [12]. Il est probablement multifactoriel, comme l'ont montré
plusieurs recommandations et rapports de ces dernières années [1, 3, 13]. C'est
en tout cas un enjeu de qualité pour les soins primaires, où le contenu de la
consultation pour la première contraception est déterminant pour le suivi [1,14].
Les obstacles à une contraception efficace
Les échecs de la contraception chez les adolescents peuvent être attribués à sa
non-utilisation (ils n'y ont pas systématiquement recours dans des situations
instables) ou sa mauvaise utilisation (le préservatif seul apparaît insuffisamment
efficace à cet âge) [3]. Le manque d'information des adolescentes, l'obligation
de prescription médicale et le coût de la contraception qui va souvent à l'encontre
du besoin de confidentialité, sont les obstacles les plus fréquemment signalés
[1, 3]. Il faut y ajouter des idées fausses mais très répandues comme le fait
que les 1ers rapports ne peuvent être fécondants, que la pilule rend
stérile, etc. Ces idées sont d'autant plus difficiles à combattre qu'elles diffusent
très rapidement dans le contexte des échanges internet via les forums de
discussion et autres réseaux « sociaux » plutôt que de consultation des sites
officiels ou des brochures mises à disposition du public [1, 3].
Première consultation chez l'adolescente
D'importance capitale pour la suite, elle doit respecter quelques points clés
[13] : consultation sous le signe de la confidentialité absolue, sans les
parents, même s'il reste souvent essentiel d'évoquer leur rôle au cours de l'entretien
; neutralité sans a priori du professionnel : informer sur les IST et l'efficacité
préventive des préservatifs ne signifie pas intrusion dans la manière de vivre
sa sexualité ; information sur les possibilités de rattrapage en cas de
rapport non ou mal protégé ; abstention d'examens gynécologiques et sanguins
sauf symptômes les justifiant. L'objectif est à ce stade d'instaurer une relation
de confiance permettant un suivi régulier et rapproché.
Jeunes femmes et professionnels de santé
Il y a débat sur la nécessité de la prescription médicale, tout particulièrement
pour la première utilisation, où le contexte est souvent celui d'une relative
urgence [1]. Il y a en effet discordance entre l'approche scientifique fondée
sur des critères d'efficacité théorique et l'efficacité réelle pour lesquels les
critères psycho-sociaux sont déterminants. Pour autant, la consultation est nécessaire
à l'évaluation des risques et de l'information sur les choix possibles. Mais selon
une étude qualitative auprès de 64 jeunes femmes ayant utilisé au moins une fois
la contraception d'urgence, cette consultation est pour l'adolescente « chargée
d'un nouveau sens, marquant la reconnaissance d'un corps de femme et d'une entrée
proche dans une sexualité adulte » [14] ; d'où l'importance du contact avec
le corps médical lors de la demande de première contraception. Le médecin de famille
peut être le bon interlocuteur, mais sa connaissance remontant à l'enfance, sa
proximité avec la famille entière, peuvent gêner. Celles qui n'ont pas de médecin
de famille préfèrent a priori s'adresser au gynécologue, « spécialiste du corps
féminin », de préférence femme pour la majorité. La crainte du déshabillage, de
l'examen gynécologique, de parler sexualité, sont communes. Certaines préfèrent
le planning familial où anonymat et gratuité sont déterminants, à condition d'y
trouver compréhension et empathie. Dans cette étude, l'infirmerie scolaire reste
un lieu peu sollicité malgré la possibilité depuis 2001 d'y délivrer une contraception
d'urgence. Dans tous les cas, il est confirmé que ce qui importe est d'instaurer
une relation fondée sur l'écoute de la demande et respectueuse des préoccupations
de l'adolescente.
Que conclure pour notre pratique ?
La contraception répond aujourd'hui en France à une « norme »
(ni justifiée, ni même explicite) : préservatif avec ou sans pilule en
début de vie sexuelle, pilule seule dès qu'il y a relation de couple stable,
stérilet pour les femmes déjà mères qui ne désirent plus d'enfants (enquête
COCON notamment) [in 4]. Pourtant, bien que l'usage du préservatif soit
quasi-systématique (près de 90 %) au premier rapport sexuel, il persiste
des échecs nombreux, avec un taux inchangé et important d'IVG chez les
très jeunes femmes.
Parmi les obstacles à une contraception efficace chez l'adolescente
apparaît la nécessité de la consultation médicale préalable. L'objectif
de qualité et de sécurité de la contraception est lié au respect de quelques
règles relationnelles adaptées spécifiquement à cet âge : le biomédical
n'est que rarement l'urgence du moment. |
Quelle « pilule » en cas d'acné ?
Parmi les femmes françaises de 25 à 40 ans, comme dans de nombreux autres pays,
plus de 4 sur 10 déclaraient en 2001 avoir souffert de l'acné [in 15]. Dans ce
cas, la contraception orale2 pose un problème de choix particulier,
puisque certaines « pilules » peuvent aggraver une acné préexistante, d'autres
l'améliorer. En cas de souhait de contraception, certains contraceptifs oraux
peuvent ainsi être une option thérapeutique de l'acné, en respectant alors les
contre-indications et précautions habituelles, même si le problème du tabagisme
pose à l'adolescence des difficultés particulières [16]. Des synthèses et recommandations,
une revue systématique américaine, une revue Cochrane ont comparé diverses
associations oestro-progestatives dans cette indication [13, 15, 17-19].
Efficacité des associations estro-progestatives
La méta-analyse Cochrane souligne qu'il n'existe pas de consensus sur une
prise en charge optimale de l'acné tant elle relève de mécanismes différents et
mal connus [15]. La contraception orale pose un problème supplémentaire dans ce
cas. Au total, 7 162 patientes ont été incluses dans les 23 essais contrôlés retenus
pour la méta-analyse. Les contraceptifs les mieux adaptés dans cette indication
associaient à l'éthinyl-estrodiol (EE, de 20 à 50 mg), 8 types de progestatifs,
antiandrogéniques ou le moins androgéniques possibles : chlormadinone, cyprotérone,
drospirénone, norgestimate, desogestrel, levonorgestrel, gestodène, noréthindrone.
Ces contraceptifs ont tous réduit significativement par rapport au placebo les
lésions faciales, inflammatoires ou non. Une efficacité légèrement supérieure
apparaît pour les contraceptifs contenant cyprotérone ou chlormadinone mais cette
différence est fondée sur des preuves modestes, notamment parce que les essais
sont généralement de trop courte durée (6 cycles). Deux anti-androgènes ont par
ailleurs montré leur efficacité dans les acnés inflammatoires moyennes et sévères
: la cyprotérone à 50 mg et la spironolactone entre 75 et 150 mg (ce n'est pas
explicite dans le Vidal, mais explique certains effets secondaires). La première
doit être associée à une contraception efficace, la seconde pas nécessairement.
Dans les 2 cas, hors AMM, elles fournissent une alternative thérapeutique quand
le recours aux cyclines ou à l'isotrétinoïne n'est pas possible ou souhaité [17,
18]. En France, la seule association de 35 mg d'éthinyl estradiol et de norgestimate
(Tricilest®/Triafémi®) a la double AMM « contraception et
acné légère à modérée », ce qui n'est pas en soi une « preuve » suffisante [13].
L'association éthinyl estradiol/cyprotérone (Diane® et génériques)
a un effet admis d'inhibition de l'ovulation, mais pas l'AMM contraception. Elle
ne devrait donc pas être utilisée comme contraceptif au cours d'un traitement
par l'isotrétinoïne [19].
Contraceptions à éviter
Les contraceptions orales dont le progestatif est androgénique, en fait
tous les dérivés de la 19 nor testostérone, qu'il s'agisse des pilules dites de
1re, 2e ou même de 3e génération, ou des contraceptions
par progestatif seul.
Les contraceptions locales hormonales combinées (patches ou anneau vaginal),
ou progestatives pures (dispositifs intra-utérins, ou implants) [17, 18].
Questions en suspens
L'efficacité comparée des différents progestatifs possibles reste à évaluer dans
des essais randomisés, de même que la durée optimale de leur utilisation dans
cette indication [15]. Quant aux comparaisons avec d'autres types de traitements
de l'acné, l'insuffisance des données ne permet pas de conclure [15].
Que conclure pour notre pratique ?
Aucun « traitement » ne « guérit » l'acné. Il s'agit seulement
d'attendre le moment parfois tardif où l'acné « traitée » ne réapparaîtra
plus. On ignore la cause des rechutes (résistances ?) qui arrivent parfois
aux interruptions de traitement il faut alors le recommencer et plus
encore pourquoi l'acné régresse avec l'âge, avec de grandes variations
individuelles...
Une contraception adaptée, si elle est nécessaire (elle n'est
pas un « traitement de l'acné »), peut suffire à contrôler une acné inflammatoire
discrète et, en association avec d'autres antiacnéiques, rendre service
dans le contrôle d'acnés plus importantes.
Elle ne dispense pas des mesures hygiéno-cosmétiques nécessaires
à une peau séborrhéique asséchée et facilement irritable, surtout fragilisée
par différents traitements locaux ou généraux de l'acné [17]. Presque
tous les traitements de l'acné sont photosensibilisants, voire phototoxiques,
donc à utiliser avec précaution durant l'été, toujours avec protection
solaire efficace pendant la journée et en évitant des expositions prolongées
au soleil. |
À suivre (prochain numéro de Médecine) : contraception d'urgence et
recours à l'IVG chez les adolescentes.
Références
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non désirées : contraception et contraception d'urgence. Rapport IGAS 2009.
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France depuis 30 ans ? Population et Sociétés. 2004;407:2-7.
- Nisand I, Toulemon L. Pour une meilleure prévention de l'IVG chez les mineures.
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- Naves MC, Sauneron S. Comment améliorer l'accès des jeunes à la contraception
? Une comparaison internationale. Note d'analyse. Juin 2011.
- AFP. Le nombre d'avortements se stabilise en France. 22 juin 2011.
- Adam MB, Auerbach JD, Buehler JW, Burk R, Cohen PR, Fitch JT, et al. Scientific
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- Manhart LE, koutsky LA. Do Condoms Prevent Genital HPV Infection, External
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- Warner L, Stone KM, Macaluso M, Buehler JW, Austin HD. Condom Use and Risk
of Gonorrhea and Chlamydia: A Systematic Review of Design and Measurement
Factors Assessed in Epidemiologic Studies. Sex Transm Dis. 2006;33:36-51.
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No.: CD003255. DOI:10.1002/14651858.CD003255.
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transmissibles en France : 10 ans de surveillance 1996-2005. Mars 2007.
- Vilain A. Les interruptions volontaires de grossesse en 2007. DREES. Études
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- Niinimäki M. Comparison of rates of adverse events in adolescent and adult
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- Afssaps. Traitement de l'acné par voie locale et générale. Novembre 2007.
Contraception de l'adolescente
Les pratiques sexuelles des jeunes Français(es) ont évolué,
comme dans les pays Européens voisins. La contraception est devenue la
« norme », par préservatif lors de premiers rapports, puis par contraception
orale. Les besoins de confidentialité et de gratuité posent des problèmes
pratiques non résolus en France, même si quelques expériences montrent
qu'ils peuvent l'être.
Le préservatif reste aujourd'hui le meilleur outil de la prévention
des IST, ce qui incite à renforcer l'activité médicale de conseil,
surtout au début de la vie sexuelle. Son efficacité contraceptive est,
« dans la vie réelle », assez peu différente de celle de la pilule estroprogestative.
Il paraît opportun de conseiller l'association des deux dans les débuts
d'une sexualité active, pour éviter la persistance d'échecs nombreux de
la contraception, avec un taux inchangé et important d'IVG chez les très
jeunes femmes.
Parmi les obstacles à une contraception efficace chez l'adolescente
apparaît la nécessité de la consultation médicale préalable. L'objectif
de qualité et de sécurité de la contraception est lié au respect de quelques
règles relationnelles adaptées spécifiquement à cet âge : le biomédical
n'est que rarement l'urgence du moment.
Aucun « traitement » ne « guérit » l'acné. Une contraception
adaptée, si elle est nécessaire, peut suffire à contrôler une acné inflammatoire
discrète et, en association avec d'autres antiacnéiques, rendre service
dans le contrôle d'acnés plus importantes. |
Notes :
- Cette question fera l'objet d'un prochain dossier dans Médecine.
- Il n'est question dans ce dossier que de ce problème particulier. Le choix
plus général du mode contraceptif préférentiel (pilule ou stérilet) a été
traité précédemment dans Médecine, en novembre 2010. Ce dossier en accès
libre et gratuit sur www.revue-medecine.com comme tous les articles de plus
d'un an.
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