ARTICLE
Groupes d'Échanges de Pratique en médecine générale
Tous ces groupes (tableaux 1 et 2)
rassemblent 5 à 12 médecins généralistes sans lien hiérarchique [3] au minimum
8 fois par an [3-6]. Un animateur (membre du groupe [3] ou extérieur au groupe
[6]) encadre la réunion et favorise l'expression de chacun [3, 7], un secrétaire
est parfois désigné parmi les membres pour rédiger le compte rendu de la séance
[3 ; 4-6]. À chaque réunion, tous les participants préparent un ou plusieurs cas
cliniques issus de leur expérience personnelle. Les dossiers choisis sont des
cas qui ont posé problème [8] ou des cas récents choisis au hasard [3, 7, 9].
La réunion débute par l'exposition succincte des cas [3, 7, 8] qui sont soumis
au groupe puis la discussion s'engage [3, 7]. Le groupe s'interroge sur la pertinence
de la pratique présentée avec les recommandations de bonne pratique clinique.
La réunion peut porter sur des thèmes définis [6-8] ou aléatoires [3, 8, 9] qui
ont une incidence et une importance particulière en médecine générale et pour
lesquels des recommandations existent [7, 8]. Pour les réunions à thème défini,
les recommandations sont lues avant la séance par les membres ou rappelées par
l'un d'entre eux [8]. Parfois, celles-ci sont étudiées au cours de la séance [3].
La présentation des recommandations permet de confronter sa pratique à la pratique
« idéale » [3, 7, 8]. Les questions soulevées dans le groupe trouvent la plupart
du temps réponse en son sein [3] ; dans le cas inverse, l'un des pairs est désigné
pour effectuer une recherche documentaire qu'il présentera lors de la séance suivante
[3, 4, 9].
Pour renforcer l'impact de ces discussions sur la pratique quotidienne, des
outils sont proposés tels que des logiciels d'évaluation, des dossiers thématiques
composés d'articles et de recommandations et la création d'un centre régional
de référence dédié aux urgences médicales [6, 7]. Parfois, des médecins chargés
de l'évaluation ont rendu visite aux participants afin de motiver les démarches
d'évaluation et de prévention [7].
Groupes d'échanges de pratique durant l'internat
Tout naturellement, les enseignants du DES de médecine générale, habitués à travailler
au sein de groupes d'échanges de pratique, ont reproduit ce fonctionnement pour
permettre à leurs étudiants de confronter leurs expériences dans un objectif pédagogique.
Les groupes mis en place dans plusieurs facultés (groupe de résolution de problèmes,
groupe d'accompagnement de l'interne, groupe d'échanges et d'analyse de pratiques)
ont lieu le plus souvent dans les locaux des facultés et parfois dans les cabinets
médicaux, sous la supervision d'un ou plusieurs enseignants. Dans le tableau
3 figurent des informations sur les modes de fonctionnement de ces groupes
recueillis auprès d'internes de facultés françaises. Le déroulement des séances
est similaire ; l'animation est souvent confiée à l'enseignant ; la recherche
bibliographique est fréquemment utilisée, même si celle-ci ne fait pas toujours
l'objet d'une présentation. Par contre, l'importance donnée aux GEP dans la formation
n'est pas la même puisque certaines facultés organisent des réunions mensuelles
sur tout le DES alors que d'autres ne les mettent en place qu'au cours des stages
(1 et 2) chez le praticien. La participation aux séances est le plus souvent obligatoire.
GEP Paris Descartes : fonctionnement de novembre 2010 à mai 2011
Le groupe est composé de 13 internes, dont 3 sont militaires (1 en cinquième semestre,
2 en quatrième semestre, 10 en troisième semestre), et d'un enseignant de la faculté.
La moyenne d'âge des internes (9 femmes, 4 hommes) est de 26 ans. Lors du GEP,
les internes effectuaient leur stage dans un cabinet de médecine générale (6 en
zone urbaine, 6 en zone rurale ou semi-rurale).
Trois principes de fonctionnement ont régi ce groupe :
1. Désignation d'un animateur (à tour de rôle, un interne désigné à l'avance),
l'enseignant est observateur. À la première réunion, des consignes d'animation
sont expliquées aux participants pour l'ensemble du semestre. L'objectif pédagogique
est également de préparer les internes à l'animation de groupes à leur sortie
de la faculté.
2. En début de séance, répartition en binôme et choix d'une situation
clinique rencontrée au cours du stage et qui a posé problème : chaque binôme
choisit le cas qui sera exposé au groupe, celui qui a vécu la situation laisse
son collègue la rapporter telle qu'il l'a perçue en exposant les problématiques
qui en résultent puis intervient pour ajouter éventuellement quelques précisions
(exemple en encadrés 1 et 2). Le reste du groupe prend alors la parole
pour répondre aux problèmes rencontrés et éventuellement en révéler de nouveaux.
La plupart des questions posées font l'objet d'une prise en charge consensuelle
(environ une heure), les autres seront traitées lors d'une séance ultérieure
sous forme d'une présentation.
3. Présentation des recherches personnelles : des recherches sont faites
sur les questions posées et les réponses (avec niveau de preuve) sont exposées
en 10 minutes suivies d'une discussion à la séance suivante. Dans notre groupe,
la présentation de l'étudiant se concentre sur les réponses concrètes aux questions
posées (modèles d'ordonnances, conduite à tenir), mises en ligne sur le e-portfolio
de la Faculté de Médecine Paris Descartes et accessibles aux membres du groupe.
Encadré 1.
Présentation d'un cas de premier épisode de malaise sans perte de connaissance
Un patient de 48 ans sans antécédent consulte pour un premier épisode
de malaise sans perte de connaissance survenu trois jours auparavant. L'interrogatoire
retrouve des épisodes de palpitations non explorées. L'examen clinique est
normal en dehors d'une tachycardie irrégulière (100 battements par minute).
L'interne et son maître de stage évoquent le diagnostic de fibrillation
auriculaire (FA) sans pouvoir le confirmer en l'absence d'un électrocardiogramme
au cabinet. Compte-tenu de la bonne tolérance clinique du patient, il
est décidé de ne pas l'adresser à un service d'accueil des urgences mais
un rendez-vous est pris avec un cardiologue le lendemain. Un ionogramme
sanguin, un hémogramme et un dosage de la TSH sont prescrits et une injection
d'enoxaparine sodique à dose curative est réalisée.
Le lendemain, le cardiologue confirme le diagnostic et prescrit une cardioversion
médicamenteuse par Amiodarone® et un traitement bradycardisant
par Digoxine®. Le risque thromboembolique étant faible, il
débute de l'aspirine à la dose de 75 mg/j. Avant la cardioversion, il
n'a pas été réalisé d'échographie cardiaque transoesophagienne, le cardiologue
ayant estimé que le risque de thrombus intra-auriculaire sur coeur sain
pour une FA de 72 heures était très faible. Ce cas a soulevé trois
types de questions :
1. Quel rôle pour le médecin généraliste lors de la découverte d'une
FA ?
2. Y a-t-il des mesures thérapeutiques urgentes à mettre en place
directement au cabinet ?
3. Quelle doit être l'articulation avec le cardiologue ? Dans quel
délai ? |
Encadré 2.
Réponses aux problématiques du cas exposé
Quel rôle pour le médecin généraliste lors de la découverte d'une
FA ?
1) Affirmer le diagnostic par un tracé ECG.
2) Rechercher un terrain particulier (personne âgée notamment) ou
des signes de mauvaise tolérance nécessitant un transfert médicalisé dans
une unité de soins spécialisés : instabilité hémodynamique, insuffisance
cardiaque, AVC.
3) Tenter de classer la FA selon son type (Classification ESC 2010)
1er diagnostic de FA. FA paroxystique : Arrêt
spontané, le plus souvent avant 48 heures. FA persistante : Durée
supérieure à 7 jours ou arrêté par une cardioversion. FA persistante
prolongée : Durée supérieure à un an avec stratégie de contrôle du rythme.
FA permanente ou « acceptée » : Plus de stratégie de contrôle du
rythme.
4) Rechercher des facteurs déclenchant réversibles : alcoolisation
aiguë, fièvre, infection thoracique, pathologie pulmonaire, hyperthyroïdie.
5) Rechercher une pathologie sous-jacente : HTA, valvulopathie (mitrale
le plus souvent), insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne. Place
importante de l'ECG.
6) Évaluer le risque thromboembolique à l'aide du score CHA2DS2-VASc
à pondérer selon le risque hémorragique et décider de débuter ou non un
traitement anti thrombotique (cf. ci-dessous).
7) Prescrire un bilan initial : TSH, glycémie, créatinine, kaliémie,
NFS, plaquettes, TP, protéinurie (+/- bilan hépatique).
8) Informer le patient.
9) Adresser le patient au cardiologue.
Y a-t-il des mesures thérapeutiques urgentes à mettre en place directement
au cabinet ? 1) En cas d'instabilité hémodynamique,
le recours au SAMU semble être la meilleure option.
2) En cas de haut risque thromboembolique (classification CHA2DS2-VASc)
un traitement par héparine doit être instauré avec un relais par AVK.
Le choix de l'héparine se fera au cas par cas, l'injection pouvant se
faire au cabinet. Actuellement seule l'héparine non fractionnée possède
l'AMM dans la FA même si les héparines de bas poids moléculaires sont
très utilisées dans cette indication en raison notamment de leur facilité
d'utilisation.
3) Un traitement de contrôle de la fréquence cardiaque peut être
mis en place au cabinet. Les recommandations ESC 2010 définissent le caractère
symptomatique ou non d'une FA selon la classification EHRA. Dans notre
cas de FA asymptomatique, un contrôle « mou » de la fréquence cardiaque
était indiqué, l'introduction d'un traitement bradycardisant n'étant recommandée
qu'au-delà d'une fréquence de 110 au repos (Étude RACE).
Quelle articulation avec le cardiologue ? Dans quel délai ?
En dehors d'une situation d'urgence ou d'un terrain à risque, le patient
doit être adressé dans un délai de 48 h à un cardiologue qui décide d'une
éventuelle cardioversion, de sa stratégie et de son mode (médicamenteux
vs électrique).
Sources :
HAS 2007, ALD no 5 : guide médecin sur la fibrillation auriculaire.
ESC 2010, Guidelines for the management of atrial fibrillation. |
Discussion
Répartition des tâches dans le groupe
Faire animer le groupe par un interne répond à un objectif pédagogique :
permettre aux internes d'apprendre les bases de l'animation et de reproduire ce
schéma dans leur pratique future.
Un bref débriefing en fin de séance aide l'animateur à progresser. La
difficulté de cet exercice réside dans le manque d'expérience des étudiants
(gestion du temps, gestion des personnalités) qui peut être pallié par un apprentissage
succinct des techniques de communication et de gestion de groupe au début du
semestre.
Nous nous sommes interrogés sur l'opportunité de faire jouer le rôle
de secrétaire de séance, rempli pendant ce semestre par l'enseignant, par un
interne. Ce secrétaire, également volontaire et différent à chaque séance, pourrait
rédiger un compte rendu : résumé des présentations effectuées, répartition des
rôles (secrétaire, animateur) et détermination des prochaines présentations
pour la séance suivante. Ce rôle demande à l'interne un esprit de synthèse et
l'astreint à respecter un délai raisonnable pour envoyer son compte rendu au
groupe. Dans un souci pédagogique, cette tâche pourrait être remplie ou du moins
expliquée par l'enseignant lors de la première séance.
Si la gestion du groupe est entièrement assurée par les internes, quelle
est la place de l'enseignant ? Cela nous semble dépendre de la capacité du groupe
à se prendre en charge, variable d'un groupe à l'autre et au cours du semestre.
L'enseignant est le garant universitaire. Il peut intervenir quand la situation
semble échapper à l'animateur ou pour apporter son avis sur une question médicale.
Cependant, il doit aussi savoir s'effacer pour ne pas perturber l'animateur
dans sa gestion. Cette place de l'enseignant ne peut être la même entre un groupe
d'échange de pratique du stage de niveau 1 et un groupe SASPAS plus expérimenté.
Il ne doit pas intervenir dans le choix des thématiques à aborder au risque
que les thèmes ne correspondent plus aux attentes des étudiants.
Pourquoi fonctionner en binôme ?
Le binôme implique immédiatement les étudiants qui sont contraints d'exposer leur
cas avec une plus grande précision puisque c'est leur confrère qui va relater
le cas au groupe. Ce mode de fonctionnement favorise une participation active
de tous. Néanmoins, le binôme n'annule pas le risque que certains étudiants ne
prennent jamais la parole et que d'autres n'exposent jamais leur pratique quotidienne
à la critique du groupe. Une possibilité serait d'étendre le rôle de secrétaire
à la vérification d'une répartition homogène des présentations de cas par les
internes.
Enjeu des modalités du choix des cas présentés
Ne pas imposer de thèmes aux étudiants laisse une grande liberté. Les situations
correspondent aux préoccupations quotidiennes de jeunes praticiens, axées sur
les conduites diagnostiques et thérapeutiques. La séance satisfait ainsi pleinement
les objectifs du DPC et permet de sortir d'une approche « théorique ». En effet,
ce que nous étudions dans les livres est parfois éloigné des situations cliniques
auxquelles nous sommes confrontés et pour lesquelles il n'existe pas de recommandation.
A contrario, certaines situations cliniques intéressantes et prévalentes
en médecine générale peuvent ne pas être exposées au cours du semestre. C'est
alors à l'enseignant de « rectifier le tir » s'il juge que certaines situations
n'ont pas été couvertes. Un mélange de cas choisis au hasard (le premier, le dernier
de la consultation) et d'autres choisis par l'étudiant pourrait également être
une alternative séduisante.
Compétences visées
La discussion du cas, après présentation par le binôme, a pour objectif de répondre
aux problématiques soulevées par l'expérience des intervenants et par l'analyse
des recommandations. Ce dialogue convivial et dynamique permet d'améliorer la
pratique des participants et a également une fonction utile de réassurance. Les
présentations permettent de développer notre aisance à l'oral, de se former à
la recherche bibliographique, d'améliorer notre capacité de synthèse et de renforcer
notre esprit critique, compétences indispensables pour notre futur métier.
La mise en ligne des différentes présentations permet un accès facile aux données
recueillies si une situation clinique similaire se présente. La relecture d'une
présentation n'est pas demandée à l'enseignant pour respecter le mode de fonctionnement
d'un groupe de pairs. Néanmoins, il nous semblerait que la relecture par un
expert extérieur au groupe pourrait apporter des éléments pratiques supplémentaires.
Difficultés rencontrées
Qui doit définir les thèmes à approfondir pour que ceux-ci répondent aux attentes
du groupe ? Pendant le semestre écoulé, c'est l'enseignant qui a rempli ce
rôle. On pourrait néanmoins imaginer un rôle plus actif joué par l'animateur sous
le contrôle de l'enseignant.
Nous suggérons de limiter le nombre de présentations par séance,
de restreindre le nombre de problématiques abordées et d'utiliser un modèle
standardisé de présentation en 3 parties : exposition succincte du cas,
problématiques posées, réponses point par point, adaptées à la réalité du cabinet
(modèles d'ordonnances, proposition de conduite à tenir...).
Le principal facteur limitant était le temps (séances d'une heure
et demie). Il semble intéressant de mieux définir la durée de chaque partie.
Pour un groupe composé de douze internes, nous proposons la répartition suivante
: 10 minutes pour le choix des cas entre binôme et 50 minutes pour que les 5
binômes les exposent au groupe et en discutent (secrétaire et animateur ne présentant
pas de cas) soit une heure pour cette première partie ; le temps restant sera
consacré à 2 présentations de 10 minutes associées à 5 minutes de discussion.
Conclusion
Dans le cadre du diplôme d'études spécialisées de médecine générale de la Faculté
Paris Descartes, les internes participent à des GEP au cours de leur stage chez
le praticien. Ces GEP constituent une initiation à ce qui deviendra une obligation
dans leur vie professionnelle : le développement professionnel continu. Les membres
de l'un de ces groupes ont pris conscience de l'intérêt de mettre en commun les
difficultés rencontrées dans la prise en charge des patients dans un contexte
convivial et non normatif. Ils ont constaté que plusieurs modalités de fonctionnement
de ces groupes étaient possibles et ont décidé de communiquer leur expérience
pour ouvrir un débat avec leurs collègues des autres facultés.
Références
- HAS. Développement professionnel continu (DPC) pour une amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins. Sur http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5232/evaluation-des-pratiques-professionnelles?cid=c_5232
- HAS. Groupes d'analyse des pratiques entre pairs. Peer review. Juin 2006
consultable à : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/traceur_fiche_epp_pr.pdf
- Rédaction. Les groupes de pairs de la SFMG. R Prat Med Gen. 2005;19(692/693):584-7.
- Perrin A. Les groupes de pairs, une démarche qualité en médecine générale.
In « Les groupes de pairs ». Les documents de recherche en médecine générale
(DRMG). no 59. Juin 2002. http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/38/fichier_article_a_perrin029ec.pdf
- Recommandations HAS décembre 2006. Évaluation et amélioration des pratiques.
Les groupes d'analyse de pratiques entre pairs « peer review » : http://www.irbms.com/rubriques/DOCUMENTS/HAS-groupes-analyses-pratique-entre-pairs.pdf
- Rédaction. Groupes qualité. Rev Part Med Gen 2005;19(698/699):821-5.
- Castelain E, Bouche P. Groupes d'échanges de pratiques et optimisation de
la prise en charge en médecine générale. Rev Prat Med Gen 2003;27(628).
- Brami J. EPP et groupes d'analyse de pratiques entre pairs : l'association
idéale pour le généraliste. Rev Prat Med Gen 2006;20(740/741):902-4.
- Modalités de fonctionnement des groupes d'échanges de pratiques URML Corse
: http://www.urmlcorse.org/epp/EPP.pdf
Résumé
Notre fonctionnement en un modèle reproductible de groupe d'échanges
de pratiques pendant 6 mois débouche sur quelques propositions originales
relatives à l'animation et au libre choix des cas et des présentations
axées au maximum sur la pratique en cabinet. Bien qu'aucune mesure d'impact
sur l'exercice clinique n'ait été réalisée, il nous paraît évident que
l'expérience a été très bénéfique. Nos échanges ont permis de diminuer
l'appréhension que nous avions en tant que jeunes praticiens face à certaines
situations cliniques, mais aussi de créer l'envie de poursuivre cette
pratique durant notre exercice professionnel. Notre groupe a adapté ce
modèle, qui lui convenait, à ses propres particularités et l'a perfectionné,
sans que nous ne nous sentions prisonnier d'un mode de fonctionnement
figé, durant un temps d'adaptation qui a été un élément primordial d'épanouissement
et de maturation du groupe. Le travail collectif de rédaction a également
été une expérience passionnante que nous souhaitons renouveler. Avec cet
article, nous souhaitons lancer un débat avec les collègues des autres
facultés pour que l'outil GEP soit encore amélioré. |
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