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Aliskiren : ne pas utiliser... au moins chez les diabétiques
L'aliskiren (Rasilez®), inhibiteur direct de la rénine humaine,
est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle (HTA) essentielle,
associé si nécessaire à l'hydrochlorothiazide. L'essai de morbi-mortalité de
phase III ALTITUDE chez des patients diabétiques de type 2 ayant une insuffisance
rénale chronique (IRC) ou un facteur de risque cardiovasculaire a été arrêté
en raison de l'aggravation de leur état rénal ou cardiaque. Les 8 600 patients
inclus dans cette étude multicentrique aliskiren vs placebo (39 pays
: Asie, Amérique latine, États-Unis, Europe dont 99 en France) recevaient soit
un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) soit un antagoniste des récepteurs
de l'angiotensine 2 (ARA2). Une analyse intermédiaire a montré l'absence d'effet
bénéfique de l'aliskiren et un taux élevé d'événements cardiovasculaires (AVC,
décès d'origine cardiovasculaire) et d'IRC sévères parfois d'évolution fatale,
ainsi que d'autres événements indésirables : hyperkaliémies, hypotensions et
chutes. L'Afssaps recommande de ne pas initier de nouveaux traitements, de revoir
tous les patients sous aliskiren, d'arrêter le traitement chez les patients
diabétiques sous IEC ou ARA2, et de prendre en compte chez les autres patients
les facteurs de risque identifiés : diabète de type 2 avec albuminurie, insuffisance
rénale modérée à sévère, antécédent de maladie cardiovasculaire de type ischémique.
Mots clés : diabète de type 2 ; hypertension artérielle
Référence :
- Afssaps. Informations concernant l'arrêt de l'étude clinique ALTITUDE avec
l'aliskiren (Rasilez®) Point d'information du 23/12/11.
Décongestionnants ORL : rappel des règles de prudence
Ces spécialités renfermant un vasoconstricteur, peuvent être nasales (prescription
médicale obligatoire) ou orales (sans prescription). Depuis le 1er
janvier 2011, 15 cas graves d'effets indésirables cardiovasculaires (HTA, angor)
ou neurologiques (convulsions, troubles du comportement et AVC) survenus chez
des patients ayant pris ces décongestionnants été enregistrés dans la base nationale
de pharmacovigilance, dont 25 % ne respectaient pas les recommandations rappelées
ci-dessous :
Posologie maximale journalière à ne pas dépasser, pour une durée maximale
de 5 jours.
Contre-indications : enfant de moins de 15 ans, HTA sévère ou mal équilibrée,
antécédents d'AVC ou de facteurs de risque susceptibles de favoriser la survenue
d'AVC, insuffisance coronarienne sévère, antécédents de convulsions.
Inutilité et danger potentiel d'associer deux de ces médicaments (par
exemple oral + nasal).
Mots clés : décongestionnant nasal [Nasal Decongestants]
Référence :
- Afssaps. Décongestionnants de la sphère ORL, renfermant un vasoconstricteur,
administrés par voie orale ou nasale : information importante sur la sécurité
d'emploi et l'usage Point d'information du 15/12/2011.
Cardiotoxicité de la méthadone
À propos d'un cas suivi pour traitement de substitution à la méthadone au centre
d'addictologie de Roubaix, les auteurs font une brève revue de la littérature
en rappelant que la majorité de ces patients sont habituellement suivis en ville.
Les torsades de pointe peuvent survenir après une seule prise de méthadone, même
à dose faible (60 mg) bien que le RCP parle de risque augmenté à partir du seuil
de 100 mg/j. Cinq recommandations ont été proposées par des experts en 2009 :
information des patients avant début du traitement ; recherche de syncopes, d'arythmie
ou de maladie cardiaque ; ECG avant traitement, puis à 1 mois, puis tous les ans
(ou plus si dose > 100 mg/j) ; surveillance rapprochée en cas d'allongement du
QTc à 450-500 msec ; réadaptation à la baisse ou autre traitement au-delà de 500
msec. Les auteurs y ajoutent la nécessité d'explorer tous les patients se plaignant
en cours de traitement de syncopes ou lipothymies.
Mots clés : fibrillation ventriculaire ; troubles du rythme cardiaque
[Arrhythmias, Cardiac; Ventricular Fibrillation]
Référence :
- Auguet-Mancini P, Guyomar Y, Cordova H, Urso-Balardo L. Torsades de pointe
lors d'un traitement par méthadone. Presse Med. 2012;41:94-5.
Dabigatran et fibrillation auriculaire : surtout pas de précipitation !
Une méta-analyse américaine (USA/Mexique) a évalué à partir de 7 essais randomisés
(30 514 participants) les risques coronariens (angor et infarctus) du dabigatran
vs warfarine, énoxaparine ou placebo. Le dabigatran a été significativement
associé à un risque plus élevé d'infarctus du myocarde ou d'angor : 1,19 % vs
0,79 % ; OR 1,33 (1,03-1,71, p = 0,03). Ce risque était inchangé en utilisant
les résultats révisés de l'essai RE-LY (OR 1,27 ; 1,00-1,61 ; p = 0,05) ou en
excluant les essais à court terme (OR 1,33 ; 1,03-1,72 ; p = 0,03). Il n'y avait
pas d'hétérogénéité pour l'ensemble des analyses. Les auteurs de la méta-analyse
suggèrent donc aux cliniciens, avant toute prescription de dabigatran, de prendre
en compte ce risque d'effets cardiovasculaires graves.
Mots clés : anticoagulants ; fibrillation auriculaire [Anticoagulants;
Atrial Fibrillation]
Référence :
- Uchino K, Hernandez AV. Dabigatran Association With Higher Risk of Acute
Coronary Events. Meta-analysis of Noninferiority Randomized Controlled Trials.
Arch Intern Med.Published online January 9, 2012.doi:10.1001/archinternmed.2011.1666
Hépatotoxicité des statines
L'augmentation modérée des enzymes hépatiques observée chez 1 à 3 % des patients
traités par statine nécessite rarement d'arrêter le traitement. Une quarantaine
seulement de cas d'atteinte hépatique attribuée à une statine ont été publiés.
Le centre national de pharmacovigilance suédois a analysé tous les cas d'hépatite
(transaminases > 5 fois la normale ou phosphatases alcalines > 2 fois la normale)
déclarés avec une statine pour lesquels l'étiologie médicamenteuse avait été retenue.
Parmi les 73 patients (55 % d'hommes, âge médian 64 ans, aucune atteinte hépatique
préexistante), 2 sont décédés, 1 a eu une transplantation hépatique. Le délai
moyen de survenue de l'hépatite était de 3 mois après le début du traitement (4
mois pour l'atorvastatine), 35 % des patients étaient ictériques et avaient des
transaminases à 10 fois la normale au moment du diagnostic (hépatites cytolytiques
dans 59 % des cas, cholestatiques 30 %, mixtes 11 %). L'incidence des atteintes
hépatiques varie dans ce registre Suédois de 17 pour 10 000 patients-année avec
la fluvastatine à 0,5 pour la pravastatine (atorvastatine : 2,9, rosuvastatine
: 1,6, simvastatine : 0,9).
Mots clés : lésions hépatiques chroniques dues aux médicaments [Drug-Induced
Liver Injury, Chronic]
Référence :
- Journal of Hepatology 2011 DOI :10.1016/j.jhep.2011.07.023. In Autret-Leca
E, Jonville-Béra AP. Actualités en Pharmacologie Clinique. 2011;90.
Stupéfiants et pathologie neurovasculaire du sujet jeune
En France, un quart des AVC ischémiques surviennent avant 65 ans, une fois sur
trois sans explication malgré les recherches étiologiques faites : d'après le
registre de Dijon, il y aurait eu environ 3 500 nouveaux cas annuels d'infarctus
cérébral en France en 2005 chez les moins de 45 ans. Une revue de la littérature
des 30 dernières années a montré qu'une part non négligeable de ces accidents
serait due à la consommation de stupéfiants, jusqu'à 10 % selon certaines études,
le plus souvent de la cocaïne, dès les premières minutes de sa consommation, notamment
lorsque préexistent des anévrysmes intracrâniens. Mais d'autres sont en cause
: le cannabis (lien temporel indiscutable dans un petit nombre d'observations),
les amphétamines (dont la Ritaline®, y compris chez l'enfant où l'on
a décrit des AVC liés à une vascularite). Le LSD n'a jamais été formellement impliqué,
ni les solvants, mais il a été décrit des cas de coma avec lésions cérébrales
diffuses et des hypoxies cérébrales secondaires à des expositions à très forte
dose avec certains solvants industriels. Il apparaît nécessaire de mieux maîtriser
l'épidémiologie des AVC d'origine toxique, de mieux comprendre les mécanismes
en jeu et d'informer davantage le grand public sur ces questions.
Mots clés : abus d'inhalants ; accident vasculaire cérébral ; cocaïne
; crack [Cocaïne; Crack; Inhalant Abuse; Stroke]
Référence :
- Barbieux M, Véran O, Detante O. Accidents vasculaires cérébraux du sujet
jeune et toxiques. Rev Med Int. 2012;33:35-40.
Nous reviendrons plus longuement sur ce médicament dans notre prochain numéro.
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