ARTICLE
Les papillomavirus humains
Plus d'une centaine de sous-types différents sont actuellement répertoriés, avec
une grande variabilité de potentiel génétique et oncogénique. Les sous-types 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66 et 69 affectent spécifiquement la sphère
ano-génitale et peuvent être décrits comme à haut (16 et 18) ou faible (6 et 11)
risque. Ils jouent un rôle central dans le développement de diverses tumeurs.
Chaque espèce a ses propres papillomavirus. Avant toute lésion maligne confirmée
du col se développe une néoplasie intraépithéliale (CIN) qui, parfois, signe une
infection HPV évolutive à haut risque.
HPV 16 est responsable de différentes infections vaginales, vulvaires, anales
et à des cancers du pénis, ainsi qu'à des condylomes bénins de ces zones, mais
son danger le plus grave est celui du cancer du col de l'utérus. Il affecte
environ 20 % de la population adulte des pays occidentaux. Les auteurs développent
les mécanismes spécifiques de l'oncogenèse liée à cette infection Le sous-type
16 est en cause dans la majorité des cancers du col utérin aux États-Unis et
en Europe, deux de ses protéines, E6 et E7, jouant un rôle important dans l'apparition
de 50 à 75 % de ces cancers.
D'autres sous-types que les 16 et 18 peuvent être responsables de cancers invasifs
du col (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68) alors que la plupart des
sous-types HPV dits « à faible risque » peuvent provoquer des condylomes.
L'infection à HPV, même s'il s'agit des 16 ou 18, ne conduit pas inéluctablement
au cancer. D'autres cofacteurs interviennent : tabagisme, usage prolongé de
contraceptifs oraux, âge des premiers rapports, nombre de partenaires sexuels,
épisodes répétés d'infections sexuellement transmissibles... Les données les
plus solides, rapportées dans 80 % des études sur le cancer du col, concernent
les comportements sexuels, comme le confirme l'incidence élevée des CIN chez
les femmes âgées de 25 à 39 ans : la transmission du virus génital se fait au
cours du rapport sexuel, l'infection se développe durant les 3 premiers mois
ou peut rester indétectée durant des années. L'ADN de l'HPV 16 est présent dans
environ 90 % des cancers du col.
Vaccinologie et santé publique
L'efficacité prophylactique des deux vaccins commercialisés est largement démontrée
: la réponse immunologique constatée est proche de 100 % à 5 ans pour les sous-types
concernés et une protection croisée pour d'autres sous-types a été rapportée avec
le vaccin bivalent [2]. Cependant, en Europe, plus de 50 % des cas de cancer du
col concernent des femmes qui refusent de se faire dépister et refuseront sans
doute de même la vaccination à un âge très jeune. Il faudrait donc particulièrement
cibler cette population pour espérer un réel bénéfice de la vaccination prophylactique.
Dans les pays en voie de développement, l'absence de dépistage par frottis et
les tabous socioculturels, notamment dans le Sud-Est asiatique, favorisent l'augmentation
du risque d'infection par HPV et de développement du cancer du col, cause majeure
de décès dans ces pays. Les femmes ne sont pas suffisamment conscientes ou alphabétisées
pour faire un dépistage régulier, sous la contrainte de mythes négatifs ou de
pratiques sexuelles. L'urgente nécessité est la prise de conscience que le cancer
du col reste mortel. On peut conclure dans les deux cas qu'il y a loin de l'efficacité
immunologique du vaccin à l'efficacité attendue en santé publique.
Le rapport coût/efficacité de la vaccination
L'article des virologues pakistanais s'arrête à ces considérations quelque peu
dubitatives sur l'efficacité « réelle » de ces premières vaccinations uniquement
prophylactiques.
Les auteurs ne parlent même pas du coût du vaccin, dont on peut penser qu'il
est un obstacle majeur dans des pays à couverture sociale minimale ou inexistante,
ceux-là même où la mortalité par cancer du col reste élevée. Le ratio coût/efficacité
a fait l'objet d'autres publications, notamment aux États-Unis où l'une de ces
modélisations, en 2008 [3], concluait à l'intérêt économique à long terme de
la vaccination. Une modélisation de type Markov, plus récente, fondée sur les
mêmes hypothèses préalables, aboutit sans surprise aux mêmes résultats [4].
Cependant, l'éditorialiste norvégienne qui commentait l'étude de 2008 considérait
ses prémisses comme très... optimistes ou en tout cas prématurées : les auteurs
présument une protection à vie du vaccin (c'est-à-dire qu'il n'y ait pas besoin
de doses de rappel), qu'aucune autre souche de HPV oncogène ne se substitue
aux souches vaccinales, que les femmes vaccinées continuent à pratiquer des
frottis de dépistage et que l'immunité naturelle contre le HPV ne soit pas profondément
modifiée. « Que ces hypothèses soient raisonnables est exactement ce que
doivent tester des essais cliniques et des études de suivi. Si les hypothèses
de base des auteurs ne sont pas correctes, la vaccination devient moins favorable
et encore moins efficace que le dépistage seul » [5]. Ainsi, par exemple,
si la protection vaccinale diminue après 10 ans, le rapport coût/efficacité
de la vaccination devient beaucoup moins évident et un dépistage correctement
programmé par frottis est plus efficace que n'importe quel programme vaccinal
de rattrapage.
Conclusion
De nombreux pays recommandent dès maintenant la vaccination des préadolescentes.
« Verre à moitié vide ou à moitié plein ? » demandaient deux éditorialistes
du Lancet en 2011 à propos du programme national australien de vaccination
à l'école [6]. L'efficacité immunologique individuelle de tels vaccins ne peut
être mise en doute. Il n'existe pas après ces quelques années de recul et ces
millions de vaccinations de signaux d'alerte de pharmacovigilance. La mortalité
par cancer du col dépend pour l'essentiel des politiques de dépistage ou des changements
de pratiques sexuelles. Dans ce contexte, la démonstration de l'efficacité vaccinale
réelle nécessite plusieurs décennies d'observation. Dans des pays à forte prévalence
de ce cancer mais à faibles revenus, l'affectation des ressources nécessaires
à la vaccination décision de santé publique n'est pas un choix aisé, nécessairement
au détriment d'autres besoins. Dans des pays tels que le nôtre, à risque faible,
le choix vaccinal ne peut être que personnel, et pas celui de l'argument de peur
ou d'autorité. Dans les deux cas, la politique de dépistage reste le point central
du débat.
Conflits d'intérêts : aucun.
Références
- Faridi R, Zahra A, Khan K, Idrees M. Oncogenic potential of Human Papillomavirus
(HPV) and its relation with cervical cancer. Virology Journal. 2011;8:269.
- Szarewski A, Poppe WA, Skinner SR, Wheeler CM, Paavonen J, Naud P, et al.;
for the HPV PATRICIA Study Group. Efficacy of the human papillomavirus (HPV)-16/18
AS04-adjuvant vaccine in women aged 15-25 years with and without serological
evidence of previous exposure to HPV-16/18. Int J Cancer. 2011; DOI :10.1002.
- Kim JJ, Goldie SJ. Health and economic implications of HPV vaccination in
the United States. N Engl J Med. 2008;359:821-32.
- Lee VJ, Tay SK, Teoh YL, Tok MY. Cost-effectiveness of different human papillomavirus
vaccines in Singapore. BMC Public Health. 2011;11:203.
- Haug CJ. Human Papillomavirus Vaccination Reasons for Caution. N Engl
J Med. 2008;359:861-2.
- Saraiya M, Hariri S. HPV vaccine effect: is the glass half full or half
empty? Lancet. 2011;377:2057-8.
Note :
- Voir dans ce même numéro, de P. Casassus : Que faut-il espérer ou craindre
des vaccins anti-papillomavirus ?
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