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Notre langage conditionne plus ou moins nos comportements. Il influence profondément
ceux à qui nous nous adressons, ceux qui font appel à notre médecine aujourd'hui
tout comme ceux qui se préparent à celle de demain. Or quelle est la logique
des mots que nous utilisons au quotidien ? Celle qui utilise un vocabulaire
en cohérence avec la société du profit, donc celle du mesurable ? Celle qui
prolonge l'usage persistant d'un langage hérité du passé ? L'irruption de la
société dans la relation entre le malade et son médecin, notamment du fait de
la solidarité « financière » créée par les systèmes d'assurance, a introduit
une logique économique de plus en plus forte dans cette relation. Parallèlement,
les progrès techniques de la médecine ont pu sembler la recentrer sur la maladie
la pathologie, donc aussi ses coûts plus que sur la personne, au moment
même où la posture « traditionnelle » des deux protagonistes était bouleversée
par une évolution sociologique profonde. Alors, qu'y a-t-il donc au-delà des
mots d'aujourd'hui ou d'hier ?
Un nouveau langage conditionné par les aspects économiques ?
Dans un tout récent éditorial du New England Journal of Medicine, deux
médecins de la Harvard Medical School rappellent le nombre incalculable
d'heures passées durant leur formation à apprendre le vocabulaire spécifique de
la médecine [1] : « ces termes ont été utilisés pendant plus de trois siècles.
Le mot patient vient de “patiens”, ce qui signifie souffrant ou atteint d'une
affection ; Docteur vient de “docere”, qui signifie apprendre... ». Puis ils
disent leur surprise de découvrir maintenant « un nouveau langage en médecine
», dominé par les questions économiques. Le patient est devenu un customer,
un usager, voire un consommateur, le médecin un provider, un fournisseur.
Harztband et Groopman montrent alors comment l'évolution du système de santé s'est
trouvée conditionnée par des planificateurs et des économistes de
la santé qui proposent que les soins médicaux soient standardisés et en quelque
sorte industrialisés. Ce n'est pas une simple question de langage : la relation
entre professionnel de santé et patient devient dans ce nouveau cadre conceptuel
une transaction commerciale entre acheteur et vendeur de soins, ignorant les dimensions
psychologiques, spirituelles et humaines de la relation, oubliant aussi le rôle
« éducateur » du médecin, la nécessité d'aider le patient à comprendre sa maladie
et les moyens de son traitement.
Soins standardisés, médecins interchangeables ?
En effet, dans cette logique, qu'importe le fournisseur pour peu qu'il
suive des protocoles prédéterminés ? Ainsi, l'obsolète jugement clinique
doit disparaître au profit d'une evidence-based medicine que les planificateurs
conçoivent comme des guides scientifiques et objectifs considérés comme intangibles
[2-4] ; là encore, comme le rappellent les auteurs, c'est ignorer que ces guidelines
ont des limites, sont souvent fondés sur des données subjectives : « travaillant
avec les mêmes données scientifiques, différents groupes d'experts vont rédiger
des guidelines différents pour la définition de marqueurs aussi communs que
les seuils d'hypertension ou d'hypercholestérolémie ou pour l'utilisation de
tests de dépistage des cancers de la prostate ou du sein... ». Si la place
des données scientifiques dans la décision médicale n'est pas nouvelle, le rôle
du jugement clinique reste fondamental dans l'application de ces données à un
malade particulier [5].
Quelles sont les conséquences de ce « nouveau langage » sur les médecins et
sur les patients ? Pour les premiers, on peut craindre un changement de comportement,
un moindre professionnalisme, une négligence des vrais besoins du patient
: « La reconfiguration de la médecine en termes économiques et industriels
a peu de chance d'attirer des cerveaux créatifs et indépendants ayant non seulement
une expertise dans les sciences et la biologie, mais aussi un humanisme authentique
et le souci de soins bienveillants. » Pour les seconds, on peut craindre
un consumérisme guidé par le principe « méfiez-vous des marchands
» qui oublie la nécessité d'une atmosphère de confiance, centrale dans la
relation médecin-patient. « Les termes de marché et d'industrie peuvent être
utiles aux économistes, mais ce vocabulaire ne devrait pas redéfinir notre métier.
» Réduire la médecine à des données économiques est une parodie des liens
entre santé et maladie.
Cette dérive n'est pas limitée au système de soins nord-américain...
Il est toujours nécessaire de rappeler que cette vision économiste de l'evidence-based
medicine n'est pas celle de ses créateurs pour qui les données scientifiques,
et donc les recommandations, doivent être adaptées à chaque patient particulier,
à travers une véritable approche clinique [5, 6]. Dans notre pays comme dans beaucoup
d'autres se développe une croyance inconsidérée en la toute-puissance de la
science et des techniques, que traduirait caricaturalement chez les professionnels
de santé un devoir d'application brute des « recommandations ». Chez les patients,
le développement d'une approche consumériste conduit, comme dans l'expérience
américaine, à un changement de la perception du médecin et à la recherche d'une
réponse technique immédiate à tout problème ressenti, avec bien souvent une consultation
directe du spécialiste de l'organe qui est considéré comme responsable. Mais le
principal semble bien venir des responsables de santé publique et des économistes
qui pensent et imposent des critères purement quantitatifs dans les procédures
d'évaluation. L'évaluation des pratiques est bien sûr indispensable à la qualité
des soins. Il est relativement facile de décliner ces critères en indicateurs
aisément quantifiables et l'on conçoit bien l'attractivité de ce simple système
de mesure permettant des « améliorations » immédiatement lisibles. Mais résumer
l'évaluation à cette vision simpliste de la qualité des soins méconnait d'une
part l'importance de l'écoute et de la relation dans l'observance des prescriptions,
d'autre part les nécessaires variations de prescriptions en fonction des particularités
du malade. S'il est concevable d'utiliser une approche quantitative pour jauger
des gestes techniques ou l'efficacité d'un médicament, ce qui n'est déjà pas si
simple, il est au mieux inconscient d'oublier l'importance de la part qualitative
dans toute évaluation [7].
Un langage du passé tout aussi inadapté...
Si ce nouveau et préoccupant langage a fait son apparition sous l'influence des
économistes et des gestionnaires, le langage ancien n'est pas mieux adapté à l'évolution
sociologique actuelle. Notre langage quotidien reste profondément marqué par l'idée
que l'on se faisait du malade au XIXe siècle et durant la plus grande
partie du XXe. Notre vocabulaire est plus policier ou judiciaire que
médical : nous parlons d'une prise en charge de nos patients que nous interrogeons,
examinons, pour lesquels nous décidons, prescrivons une ordonnance,
surveillons leur observance dans la mise en oeuvre de nos prescriptions.
Comment un tel vocabulaire pourrait-il ne pas être le reflet des attitudes et
comportements des siècles passés ? S'agit-il vraiment de simple sémantique ? L'interrogatoire,
s'il n'est pas policier, est encore celui du médecin paternaliste traditionnel
; le mot même ne devrait-il pas être remplacé par écoute et entretien ? L'examen
intègre aujourd'hui information et explications : la décision ne peut être réellement
partagée que si cette information est claire et objective, à défaut d'être toujours
et immédiatement exhaustive. La prescription devrait être conçue comme
un conseil qui sera souvent difficile à suivre et qui demande explication et dialogue.
Reste l'observance : le mot lui-même dans le petit Robert 2008 se limitait
à l'exécution des règles de la pratique religieuse, l'obéissance à ces règles.
Nos confrères suisses et anglo-saxons, cherchant un mot plus adapté, ont d'abord
proposé celui de compliance, mais il évoque tout autant une obéissance
passive du patient. Le terme adhérence qu'ils proposent maintenant implique
peut-être mieux une démarche positive d'adhésion, substituant un accompagnement
à la surveillance traditionnelle du médecin, passant d'une relation paternaliste
à une relation de partenariat [8]. Quant au terme de prise en charge, qui,
dans le Robert, signifie que celui qui prend en charge se met à la place de l'autre
pour ce qu'il ne peut faire, ne résume-t-il pas toute une tradition paternaliste
? Ne faudrait-il pas le remplacer par un autre témoignant de l'échange indispensable
dans toute rencontre soignante ?
Une médecine centrée sur le patient
L'apparition il y a quelques décennies déjà dans le langage médical du mot patientèle
préféré à celui de clientèle traduisait une évolution importante à l'initiative
de militants généralistes qui refusaient que leur métier soit assimilé à un commerce.
Encore absent du petit Robert 2008 et des vieux Larousse, le mot fait son apparition
dans le petit Larousse 2012. Ce n'est sans doute pas une révolution, mais redisons-le
: « le patient a de nouveaux droits. Ils concernent d'abord la manière de l'informer,
particulièrement quand il s'agit de mauvaises nouvelles. Ils concernent aussi
son autonomie, de l'automédication au partage de la décision. Ils concernent encore
la place des associations de patients dans le partenariat médecin-patients [...]
Cette place du patient est un phénomène de société. Elle reflète tous les aspects
de la « société de l'information » que nous vivons, avec ses dérives, souvent
autour des excès du consumérisme. Mais elle est aussi notre façon de respecter
et d'aider ce patient » [9]. N'oublions pas que les jeunes ont été formés
dans une société dominée par la technique ; maintenir un langage privilégiant
le mesurable et le profit ne les aidera pas à adopter une médecine centrée autant
sur le malade que sur la maladie.
Il ne s'agit pas là d'humanisme, mais de qualité et d'efficacité des soins.
Commençons par le langage : cela pourrait traduire une évolution en profondeur
des mentalités.
Références
- Hartzband P et Groopman J. The new language of Medicine. NEJM. 2011;365(15):1372-3.
- O'Connor PJ. Adding value to evidence-based clinical guidelines. JAMA. 2005;294:331-2
et741-3
- Krahn M, Naglie G. The next step in guidelines development. Incorporating
patient preference. JAMA. 2008;300:436-8.
- Gallois P, Charpentier JM, Drahi E, Le Noc Y, Vallée JP. Médecine au quotidien...
Montreuil: Unaformec; 2009 (pp. 452-4).
- Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based
Medicine: what it is and what it is'nt. It's about integrating individual
clinical expertise and the best external evidence. BMJ. 1996;312:71-2.
- Gallois P, Charpentier JM, Drahi E, Le Noc Y, Vallée JP. Médecine au quotidien...
Montreuil: Unaformec; 2009 (pp. 33-40).
- Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Pratiques professionnelles : quelle évaluation
? Médecine. 2009;5(3):120-5.
- Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medications. N Engl J Med. 2005;335:487-97.
- Gallois P, Charpentier JM, Drahi E, Le Noc Y, Vallée JP. Médecine au quotidien...
Montreuil: Unaformec; 2009 (pp. 78 et 477-80).
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