ARTICLE
Une recherche active en soins primaires est essentielle, comme le montre largement
le carré de White, qui souligne la nécessaire adéquation entre les besoins de
santé des populations et une distribution appropriée des ressources pour la formation,
les services et la recherche [1, 2]. La conférence d'Alma Ata en 1978 [3] et le
rapport sur la santé dans le monde 2008 de l'OMS [4] ont mis en avant l'importance
d'un investissement conséquent dans les soins primaires, incluant le champ de
la recherche, afin d'apporter des données scientifiques à trois niveaux : médical,
pour prévenir, soigner et surveiller les maladies, contextuel, pour permettre
la mise en pratique des résultats de la recherche, et politique, pour réduire
les inégalités [5]. En pratique, les projets de recherche sont souvent limités
par des taux de recrutement faibles et de nombreux perdus de vue parmi les patients
comme parmi les médecins [6, 7]. Il n'existe pas, pour autant, une « science du
recrutement pour la recherche » qui permette de prévenir ces difficultés [8].
De nombreuses études observationnelles [9], interventionnelles [10] ou qualitatives
[11] ont montré que l'intérêt des médecins généralistes pour le sujet d'une étude
facilite leur recrutement. Mais elles ont surtout étudié les obstacles à la participation
dans le cadre d'essais cliniques particuliers, ne permettant pas d'évaluer l'intérêt
que présenteraient d'autres sujets ou protocoles d'études.
L'objectif principal de l'étude DRIM (isposition à la echerche dans l'nterrégion
Rhône-Alpes des édecins généralistes) était d'évaluer la disposition des médecins
généralistes à participer à des projets de recherche, ainsi que leurs attentes.
L'objectif secondaire était d'identifier les déterminants de leur participation
à ces projets.
Méthode
Médecins recrutés
L'étude DRIM était une étude transversale par questionnaire papier, réalisée entre
mars et septembre 2009 auprès d'un échantillon de médecins généralistes de la
région Rhône-Alpes. À partir de la base de données de l'URML Rhône-Alpes, comportant
5 925 médecins généralistes, 700 médecins ont été tirés au sort, 452 inclus. Les
critères d'exclusion étaient l'absence d'exercice clinique en cours, l'exercice
d'une autre spécialité ou un mode d'exercice particulier.
Recueil des données
Le questionnaire couvrait trois domaines d'intérêt à travers 32 questions.
La première partie portait sur les données générales d'activité des médecins
(informations personnelles et démographiques, type d'exercice, appartenance
à des associations professionnelles, missions universitaires). La deuxième s'intéressait
à la dernière expérience éventuelle d'un projet de recherche (participation,
position, type d'étude, thème, titre, domaine, financement, retour d'information,
indemnisation, informatisation, cadre de recherche, formation spécifique, publication
des résultats, implication d'un étudiant). La troisième interrogeait le souhait
des médecins de participer à de futurs projets de recherche, leurs attentes
en termes de priorités de recherche (types d'étude, thèmes et domaines), ainsi
que les conditions et les obstacles à leur participation. Un pré-test avait
été réalisé auprès de dix médecins généralistes. Le questionnaire a été développé
grâce au logiciel libre LimeSurvey sur un site internet dédié.
Les 452 médecins inclus ont été contactés par courrier pour les inviter à répondre
au questionnaire en ligne. En cas de non réponse, des relances ont été réalisées
par courrier puis par téléphone.
Analyse des données
La saisie des données a été réalisée soit par le médecin lui-même sur le site
internet, soit par la coordinatrice de l'étude si un questionnaire papier avait
été utilisé. Les réponses portant sur les domaines et les types d'études ont été
classifiées selon la Classification Internationale des Soins Primaires (ICPC-2)
[13]. L'analyse multivariée a été réalisée selon un modèle de régression logistique
en incluant toutes les variables associées avec un p inférieur à 0,10 en analyse
univariée.
Éthique
La confidentialité des données était préservée grâce au recours obligatoire à
un code d'invitation pour remplir le questionnaire en ligne. Cette étude était
couverte par une déclaration auprès de la Commission Nationale Informatique et
Liberté (CNIL, dossier no 1089806).
Résultats
L'expérience en termes de recherche
Au total, 284 réponses complètes ont été reçues, correspondant à un taux de réponse
de 62,8 %. Leurs caractéristiques sont présentées dans le tableau
1.
Parmi eux, 83 médecins (29,2 %, IC 95 23,9-34,5) avaient déjà participé au
moins une fois à un projet de recherche. Les médecins ayant déjà eu une expérience
de recherche avaient surtout expérimenté un essai thérapeutique (55 %) ou une
étude descriptive (18 %) (figure
1). Plus de la moitié des médecins avaient participé à des études sur les
procédures thérapeutiques (51 %) et 15 % sur des procédures préventives. Néanmoins,
aucun médecin n'a rapporté d'expérience dans les domaines de l'éthique, des
questions médico-légales, des médecines alternatives ou de la pédagogie. Ces
recherches portaient principalement sur des problèmes cardio-vasculaires (42
%), neurologiques (8 %), endocrinologiques, métaboliques et nutritionnels (8
%) ou respiratoires (7 %) (figure
2). Les études avaient été financées le plus souvent par l'industrie pharmaceutique
(63 %), parfois par des organismes professionnels (10 %) ou des institutions
publiques (7 %). Les médecins avaient rarement reçu une formation pour participer
à l'étude (18 %). Une faible proportion d'entre eux (7 %) avait participé en
tant que chercheur. Près d'un tiers des études (30 %) avait été réalisé dans
le cadre de réseaux de recherche structurés. Seuls 21 répondeurs (25 %) avaient
connaissance de la publication des résultats de l'étude à laquelle ils avaient
participé, mais 69 % avaient bénéficié d'un retour d'information. Une indemnisation
financière avait été versée dans 71 % des cas. Seules 13 % des études avaient
bénéficié d'un support informatique.
Les attentes pour de futures recherches
Parmi les répondeurs, 85 médecins généralistes (29,9 % ; 24,6-35,3) souhaitaient
participer à des projets de recherche comme investigateur et 12,0 % comme chercheur
(8,2-15,7). Seuls 20 % des médecins souhaitant participer à des recherches à l'avenir
étaient intéressés par l'essai thérapeutique, les autres attentes concernant les
études descriptives (26 %), étiologiques (22 %) et interventionnelles (20 %) (figure
1). Les procédures préventives (13 %), diagnostiques (11 %), thérapeutiques
(11 %) et la qualité des soins (10 %) étaient les domaines qui intéressaient le
plus les médecins pour l'avenir. Les thèmes cardiovasculaires (17 %), endocriniens/
métaboliques/ nutritionnels (9 %), ostéo-articulaires (9 %) et respiratoires (8
%) étaient les plus attendus (figure
2). En particulier, le diabète, l'hypertension artérielle et l'asthme étaient
les trois sujets les plus cités.
En analyse multivariée, un âge jeune (OR = 1,9 tous les 10 ans), le statut
de maître de stage (OR = 2,3) et la participation antérieure à des projets de
recherche (OR = 3,3) étaient associés au souhait de participer à de futurs projets
comme investigateurs (tableau 1).
Conditions et obstacles à la participation
La volonté de participer dépendait essentiellement de l'indemnisation (19 %),
du retour d'information (19 %) et de l'intérêt du sujet pour la pratique (18 %)
(figure 3). Le manque de temps
(40 %) et la lourdeur administrative (25 %) étaient les principaux obstacles rapportés
(figure 4).
Discussion
La recherche, un défi pour les médecins généralistes
La proportion de médecins généralistes ayant déjà participé à des projets de recherche
(29,2 %) était proche de celle des médecins qui souhaitaient participer à des
projets de recherche à l'avenir (29,9 %), même si 39 médecins seulement (13,7
%) appartenaient aux deux groupes. La proportion de médecins généralistes qui
souhaitaient participer à des projets de recherche était équivalente aux estimations
de deux études australiennes antérieures (29 % et 33,7 %) [14, 15]
Les principaux obstacles à la participation des médecins étaient le manque
de temps et les contraintes administratives, conformément aux études antérieures
[16, 17]. Leurs principales conditions étaient l'existence d'une indemnité financière,
un retour d'information et la pertinence du sujet pour la pratique. Ces conditions
permettent aux médecins généralistes de se sentir concernés et reconnus dans
le cadre d'un projet de recherche [18]. Afin de permettre une indemnisation
des médecins, les projets de recherche en soins primaires doivent donc être
financés de manière appropriée [19]. L'appartenance à un réseau de recherche
était une condition pour participer à un projet de recherche. Outre le rôle
dissuasif de l'isolement géographique et professionnel des médecins généralistes
au sein du système de soins [18], l'absence de réseau de recherche constitué
ne permet pas aux médecins généralistes investigateurs de bénéficier des conseils
et du soutien de chercheurs expérimentés [15]. Le manque d'assistance informatique
a aussi été cité comme un obstacle, sachant l'importance de systèmes d'information
appropriés comme solution pour limiter la charge de travail [19]. Des travaux
qualitatifs ont montré que, pour certains médecins généralistes, la recherche
manquait de valeur intrinsèque, clinique ou professionnelle, ou était perçue
comme incompatible avec des soins centrés sur la personne [20]. Pour motiver
les médecins généralistes, il est souhaitable de les impliquer le plus tôt possible
dans les projets de recherche, idéalement dès la définition du sujet, en prenant
en considération leurs attentes spécifiques et en utilisant, au moins pour partie,
une approche bottom-up [21,22]. Dans des pays comme la France, la reconnaissance
récente par les institutions de la recherche en médecine générale dans le cadre
de la filière universitaire de la spécialité, devrait aussi contribuer à améliorer
la perception des médecins [18].
Diversifier les protocoles de recherche
Alors que les essais thérapeutiques représentaient 63 % des études expérimentées
par les médecins généralistes français, les types d'études les plus attendus correspondaient
aux études observationnelles (48 %), incluant les études descriptives et étiologiques,
avant les études expérimentales (40 %), incluant les essais thérapeutiques et
interventionnels. L'évolution de leurs attentes pourrait être influencée par le
sentiment que les essais cliniques randomisés ne permettent pas toujours de diminuer
l'impact global de la maladie [23, 24], particulièrement dans le domaine de l'évaluation
du médicament [15]. La recherche observationnelle ne devrait pas être négligée,
car elle peut apporter des connaissances notamment sur le diagnostic et l'histoire
naturelle des problèmes de santé qu'ils prennent en charge [25, 26]. La nécessité
de fonder les recherches en soins primaires sur un vaste choix de méthodes [27,
28], incluant des combinaisons de méthodes (notamment quantitatives et qualitatives),
est reconnue internationalement [29, 30].
Dans notre étude, les procédures cliniques, intégrant les procédures préventives,
diagnostiques, et thérapeutiques ont été les premiers domaines cités (35 %),
avant d'autres problèmes comme la qualité des soins (10 %), l'organisation de
la médecine générale (9 %) ou la relation médecin-patient (9 %). L'importance
des procédures cliniques comme socle de la recherche en médecine générale est
aussi défendue par les experts, à côté de l'épidémiologie et de la pédagogie
[19].
Les problèmes cardiovasculaires, endocriniens et ostéoarticulaires étaient
les principaux sujets d'intérêt, représentant 43 % des thèmes cliniques attendus.
Jusqu'à présent, les thèmes ostéoarticulaires et gynéco-obstétricaux ont été
peu étudiés, contrairement aux attentes des médecins. Des études ont pourtant
montré que le traitement hormonal de la ménopause ou la contraception étaient
des sujets de recherche d'intérêt majeur pour les médecins généralistes [31].
Les thèmes spécifiques les plus attendus dans l'étude DRIM étaient le diabète,
l'hypertension artérielle et l'asthme. Ils correspondent à des problèmes chroniques
courants en pratique clinique, proches de ceux identifiés dans d'autres études
(maladies cardio-vasculaires, hypertension artérielle et infections respiratoires)
[32]. La diversification des schémas d'études en médecine de famille a augmenté
dans la dernière décennie, contribuant à accroître la visibilité de notre discipline
dans la littérature [33]. La prise en compte des attentes des médecins généralistes
devrait renforcer cette dynamique.
Structurer les ressources pour la recherche
Nous avons trouvé un intérêt plus important de la part des jeunes médecins généralistes
(OR = 1,9 pour 10 années de moins), ce qui était déjà connu [14] même si cela
n'a pas été retrouvé dans le contexte de la participation à un essai clinique
randomisé [34]. Sans surprise, le statut de maître de stage (OR = 2,3) était un
facteur prédictif d'intérêt vis-à-vis de la recherche [17]. Aucune différence
n'a été trouvée pour l'appartenance à une société savante, peut-être parce que
ces sociétés sont plus orientées vers la formation médicale continue. La participation
antérieure était fortement associée à une participation ultérieure (OR = 3,3).
L'association de l'expérience pratique à des connaissances théoriques, par l'intermédiaire
d'un enseignement sur les méthodes de recherche, a montré son intérêt pour aider
les médecins à pratiquer une médecine fondée sur les preuves mais aussi pour recruter
d'éventuels participants à des projets de recherche [35]. Il est donc nécessaire
de former les médecins à la recherche et de mettre en place des réseaux de recherche
en soins primaires afin de développer une recherche plus académique et plus professionnelle.
Les réseaux déjà existant à l'étranger améliorent la productivité de la recherche
et produisent des données scientifiques utiles à l'exercice des soins primaires
[22]. Ils favorisent aussi les collaborations multidisciplinaires entre chercheurs
[21].
Notre étude confirme les résultats d'études précédentes selon lesquelles le
souhait de participer n'était pas corrélé au genre [14, 15] à l'exception d'une
étude qui avait mis en évidence un intérêt plus important des hommes médecins
généralistes pour la recherche sur la qualité des soins [17]. Nous n'avons pas
retrouvé d'association concernant le lieu d'exercice, contrairement à une étude
australienne dans laquelle les médecins travaillant en milieu rural et semi-urbain
présentaient un intérêt supérieur à celui de leurs confrères exerçant en milieu
urbain [15]. L'absence d'influence du genre ou de la localisation du cabinet
est un élément plutôt rassurant pour la représentativité des recherches réalisées
avec des médecins généralistes volontaires [17].
Validité de l'étude
Du fait de la randomisation et du taux de participation élevé (63 %), les médecins
généralistes participant à cette étude étaient relativement représentatifs des
médecins généralistes de la Région Rhône-Alpes. De plus, ils étaient comparables
à l'ensemble des généralistes français pour le sexe, l'âge et le secteur d'exercice.
Nous ne pouvons cependant exclure que les médecins répondeurs aient été plus intéressés
vis-à-vis de la recherche, avec un risque de surestimation de leur disposition
à participer. Néanmoins, selon l'hypothèse que tous les non-répondeurs ne seraient
pas intéressés par des projets de recherche, la proportion minimale de médecins
généralistes souhaitant participer serait encore de 18,8 % (85/452).
Les domaines d'intérêt personnel des médecins peuvent être différents des priorités
perçues pour la recherche en soins primaires. Par exemple, Robinson et al.
ont trouvé que les maladies chroniques et les mesures d'efficacité étaient les
principaux domaines d'intérêt personnel des médecins, alors que les priorités
perçues pour la recherche étaient les maladies chroniques, l'organisation des
soins primaires et les comportements des patients [31]. En outre, notre étude
était déclarative et, sans doute, les médecins ayant répondu être a priori intéressés
pour participer à la recherche en médecine générale n'accepteraient pas systématiquement
de participer à une étude, voire de recruter finalement des patients [36, 37].
Conclusion
Cette étude montre que près d'un tiers des médecins généralistes sont prêts à
participer à des projets de recherche dans leur discipline, particulièrement ceux
qui ont déjà participé à de tels projets, ceux qui sont enseignants, et les plus
jeunes. Cette estimation apparaît stable en termes quantitatifs par rapport à
leur participation antérieure dans ce domaine, mais il existe une évolution qualitative
de leurs attentes. Les médecins souhaitent participer davantage que par le passé
à des études de types variés (études étiologiques, essais d'intervention..., au-delà
des seuls essais cliniques médicamenteux), sur des thèmes variés (problèmes ostéoarticulaires,
gynéco-obstétricaux...), et dans des domaines variés (qualité des soins, procédures
diagnostiques...). La diversification des projets de recherche devrait s'accompagner
d'un effort de formation des investigateurs aux bonnes pratiques de recherche
clinique et au développement de réseaux formalisés de recherche, disposant de
financements.
Ce qui était connu
La nécessité de données scientifiques spécifique aux soins primaires
à trois niveaux : médical, pour prévenir, soigner et surveiller les maladies,
contextuel, pour permettre la mise en pratique des résultats de la recherche,
et politique, pour réduire les inégalités.
La difficulté de recrutement de médecins généralistes et de patients
pour une telle recherche.
Les obstacles habituels du manque de temps et de rémunération
pour ce type d'activité. |
Ce que cette étude apporte
Près d'un tiers des médecins généralistes sont prêts à participer
à des projets de recherche dans leur discipline, particulièrement ceux
qui ont déjà participé à de tels projets, ceux qui sont enseignants, et
les plus jeunes.
Ils sont en attente d'études de types, thèmes et domaines variés.
|
|
Les zones d'incertitude
La diversification des projets de recherche devrait s'accompagner
d'un effort de formation des investigateurs et de développement de réseaux
formalisés de recherche, disposant des financements appropriés. |
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