ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils
ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications
de Bibliomed : 590 du 10 juin 2010, 632 du 23 juin 2011, 628 du 19
mai 2011, 630 du 9 juin 2011.
Les deux exemples choisis pour cet article les doigts de la personne âgée,
le genou lésé du sportif jeune posent à l'évidence des questions assez différentes,
notamment pour ce qui est des options thérapeutiques, pratiquement aux deux
« extrêmes » de la vie. Mais ils montrent bien que l'arthrose nécessite toujours
une prise en charge très personnalisée où la chirurgie n'est pas seulement un
« ultime recours » mais une option rationnelle parfois à privilégier. Le traitement
optimal, non pharmacologique et pharmacologique, dépend des localisations,
de l'âge, de l'inflammation, de la gêne, de la douleur et des attentes du patient.
Les choix médicamenteux ne sont pas si nombreux, en particulier chez la personne
âgée, et le paracétamol reste à préférer...
Il faut probablement retenir, pour le proche avenir, que l'arthrose n'est pas
une entité clinique univoque. Il apparaît de plus en plus qu'il existe « des
» arthroses pour lesquelles la prise en charge devra avoir des objectifs thérapeutiques
différents, même si cela prendra du temps encore pour qu'il y ait consensus
sur ce point. On peut distinguer dès aujourd'hui 5 sous-groupes : post-traumatique,
métabolique (surcharges pondérales), gériatrique, génétique, inflammatoire [1].
À ces sous-groupes correspondent des âges et des causes différentes, dont nous
devrons tenir compte pour la pratique au quotidien.
Arthrose digitale : fréquente et parfois douloureuse
L'arthrose digitale paraît très fréquente chez les personnes âgées bien que sa
prévalence réelle soit assez mal connue, sans doute parce que la gêne fonctionnelle
est souvent minime ou la douleur absente, ce qui n'en fait pas un motif de consultation
habituel. Cependant, elle peut devenir douloureuse, inflammatoire et érosive,
parfois plus rapidement que prévu. Le rôle du médecin de premier recours est surtout
de rassurer le (ou plus souvent la) patient(e) sur l'évolutivité habituellement
limitée de sa maladie et les possibilités thérapeutiques existantes. De récentes
publications apportent des données utiles [2-5].
Une histoire naturelle bien connue
La prévalence radiologique était en 1989 de 70 % chez les septuagénaires de populations
comparables hollandaises, anglaises, sud-africaines et mexicaines [in 2], 85 %
en 2009 dans la AGES-Reykjavik Study [3]. Les femmes sont plus touchées
(RR 1,54 pour l'incidence, 1,23 pour la prévalence), l'arthrose est rare avant
40 ans et il existe des facteurs prédisposants (travail, obésité, traumatismes
des doigts, histoire familiale) [4].
Les interphalangiennes distales (IPD) et trapézo-métacarpiennes (TMC) sont
d'abord atteintes, plus tardivement les interphalangiennes proximales (IPP).
L'index est souvent le premier touché, la rhizarthrose (atteinte TMC) peut déformer
le pouce, gênant sa fonction, et atrophier l'éminence thénar. Nodosités (néoformations
osseuses d'Heberden pour les IPD ou de Bouchard pour les IPP)
et parfois kystes mucoïdes et anomalies unguéales accompagnent les déformations
osseuses et le pincement articulaire. S'il existe une forme érosive presque
exclusivement féminine à début brutal, très inflammatoire, bilatérale et symétrique,
l'évolution habituelle est très lente, avec des poussées congestives douloureuses
qui débouchent après 5 ans sur une stabilisation lésionnelle sans gêne fonctionnelle
majeure [2].
Le consensus de l'EULAR (EUropean League Against Rhumatism) [4] rappelle
que le diagnostic repose sur des critères composites cliniques et radiologiques
dont aucun ne permet à lui seul le diagnostic (peuvent être évoqués notamment
le rhumatisme psoriasique, la polyarthrite rhumatoïde, la goutte et l'hémochromatose).
Aucun test biologique n'est requis sauf en cas de symptômes inflammatoires marqués
ou d'atteintes atypiques.
Une prise en charge très individualisée
Selon le consensus EULAR [5], le traitement optimal, non pharmacologique et
pharmacologique, doit être personnalisé selon les localisations, l'âge, l'inflammation,
la gêne, la douleur et les attentes du patient.
Les rhumatologues de l'EULAR conseillent d'éviter les facteurs mécaniques aggravants
et de faire des exercices améliorant la force et la mobilité digitale (balle,
pâte à modeler...). Diverses mesures peuvent lutter contre la douleur et les
déformations : application de chaleur ou d'ultrasons, notamment avant les efforts
(paraffine, packs calorigènes), orthèses ou attelles pour prévenir ou corriger
les déformations latérales.
Les topiques AINS sont recommandés en cas de douleur (niveau de preuves Ia)
sans autres effets adverses qu'une éventuelle irritation cutanée. Ils sont préférables
aux traitements systémiques lorsque la douleur est légère à modérée et que peu
d'articulations sont touchées. Le paracétamol à une dose allant jusqu'à 4 g/j
est le choix antalgique de 1re intention et, s'il est efficace, l'antalgique
à utiliser au long cours. S'il est inefficace, les AINS peuvent être utilisés
à la plus petite dose et pour la plus brève durée possibles, sauf contre-indications,
avec une prévention gastro-intestinale chez les personnes à risque. Les « antiarthrosiques
» de type chondroïtine ou insaponifiables du soja n'ont aucun effet préventif
sur le développement de l'arthrose. Quelques séries de cas ont montré un effet
bénéfique à court terme des infiltrations locales (corticoïdes ou acide hyaluronique).
Le traitement chirurgical se discute en cas de douleur intense ou rebelle (modalités
variables selon l'articulation).
Que conclure pour notre pratique ?
D'abord de « regarder » les mains des patients âgés :
quelques conseils ou mesures simples sont possibles pour améliorer leur
qualité de vie alors qu'ils ne se plaignent de rien tant cela leur paraît
« naturellement » le fait de l'âge...
Ensuite de rassurer sur la faible évolutivité habituelle de
cette arthrose. Il est presque toujours possible d'en soulager les
poussées douloureuses qui surviennent sur un long parcours habituellement
silencieux.
Enfin de savoir proposer à bon escient un geste chirurgical
de réparation en cas de douleur résistant au traitement conventionnel.
NDLR. La marge d'incertitude reste large dans cette prise en charge qui
repose pour l'essentiel sur de simples consensus d'experts, même si celui
de l'EULAR est formalisé, et non sur les données d'essais randomisés. |
Genoux « à risque » chez les sportifs
Le risque de gonarthrose, chez un sujet génétiquement prédisposé (40 à 60 % des
cas d'arthrose [6]), est en partie lié à l'âge, facteur de risque non modifiable...
Il est aussi lié à divers facteurs biomécaniques : surcharge pondérale, bien qu'il
soit difficile d'établir si et avec quelle amplitude la perte de poids modifie
ou évite le développement d'une gonarthrose précoce ; réduction de force musculaire
et défauts d'alignement des surfaces articulaires [7]. Le rôle des lésions traumatiques
du genou a été davantage étudié du fait de l'épidémie croissante de traumatismes
sportifs et des interventions réparatrices. Une revue générale canadienne (113
références), dont les données sont résumées ci-dessous, montre que nombre de gonarthroses
pourraient être évitées ou retardées [8].
Traumatologie du genou sportif
Elle va des contusions simples à des lésions chondrales ou sous-chondrales compliquées
ou non d'atteinte méniscale et/ou ligamentaire. Dans les sports les mieux étudiés,
même les traumatismes n'ayant pas nécessité d'avis médical apparaissent comme
facteurs de risque de gonarthrose. L'incidence augmente pour les sports qui supposent
des mouvements de cisaillement, saut et pivotement, notamment chez les
jeunes sportives (2 à 8 fois plus de risques que les jeunes sportifs pour les
mêmes activités).
Les ruptures des ligaments croisés antérieurs (LCA) sont responsables
d'une gonarthrose sur 4 ; 80 % des anciens footballeurs ayant eu une telle rupture,
avec ou sans réparation chirurgicale, ont une gonarthrose radiologique 12 à
14 ans plus tard, 70 % un handicap fonctionnel. De longs suivis de cohorte ont
montré que malgré le résultat chirurgical favorable à court terme, une gonarthrose
douloureuse et invalidante se développe vers la trentaine ou un peu plus tard
chez environ 50 % de ceux qui ont eu des lésions du LCA.
Si la pathologie dégénérative méniscale, facteur significatif de gonarthrose,
atteint 1 quinquagénaire sur 3 en population générale, les lésions méniscales
du jeune sportif majorent ce risque, multiplié par 6 en cas de méniscectomie.
Peut-on prévenir les lésions du genou sportif ?
Les données sur l'efficacité des genouillères, particulièrement étudiées chez
les joueurs de football et de football américain, sont contradictoires. Plusieurs
études ont montré le danger des sols durs, d'autres inversement le rôle protecteur
du froid. Des études randomisées ont surtout montré qu'un entraînement spécifique
et un échauffement avant-match réduisaient de 41 à 88 % le risque de lésions du
genou.
Que faire en cas de traumatisme ?
La chirurgie du LCA restaure la fonction à court terme mais ne prévient pas la
gonarthrose. Il n'existe d'ailleurs pas d'indicateurs réellement prédictifs de
la stabilité dynamique et de l'état fonctionnel du genou après chirurgie. De même,
la méniscectomie est associée à un risque élevé de gonarthrose ultérieure,
d'autant plus élevé qu'elle a été plus large. La chirurgie arthroscopique,
pourtant prometteuse dans des études non contrôlées, n'est pas plus efficace.
La rééducation (réadaptation neuromusculaire) réduit le risque de gonarthrose
plus que la chirurgie chez des patients acceptant par ailleurs de réduire leur
activité, comme l'a montré un suivi de cohorte sur plus de 15 ans. Un récent
essai randomisé chez des patients atteints de rupture du LCA a montré par ailleurs
une équivalence fonctionnelle à 2 ans entre chirurgie immédiate avec rééducation
structurée et rééducation d'abord avec chirurgie optionnelle secondaire, mais
la seconde option a permis d'éviter 60 % des reconstructions.
L'effet préventif sur la gonarthrose d'activités physiques modérées
après blessure au genou n'a pas été suffisamment étudié pour conclure. Mais
il est démontré en population « tout-venant » que l'activité physique modérée
joue un rôle significatif dans la prévention de l'arthrose du genou chez des
sujets prédisposés. En règle générale, la perte de force musculaire du quadriceps
et des muscles du membre inférieur est en soi facteur de risque de gonarthrose,
ce qui incite les « traumatisés du genou » à poursuivre une activité physique
régulière adaptée à leur handicap.
Que conclure pour notre pratique ?
La prévention de la gonarthrose débute dès l'enfance.
Le bénéfice d'une activité physique régulière sur la masse osseuse, la
force musculaire, la souplesse articulaire, la prévention de l'obésité,
n'est plus à démontrer...
Chez les jeunes candidats à des sports « à risque », il est
important de repérer les sujets prédisposés à la gonarthrose, notamment
en cas d'histoire familiale ; à retenir lors de la délivrance d'un de
ces « certificats » sportifs si souvent demandés au médecin traitant ?
La prévention secondaire, après un premier accident, impose
une remise en cause de l'activité pratiquée et une réorientation vers
d'autres disciplines. Ce n'est pas si simple lorsqu'il s'agit de prévention
à très long terme... |
« Éduquer » pour soulager l'arthrose ?
Près de 40 % des plus de 65 ans sont porteurs d'une arthrose symptomatique [9],
coxarthrose et gonarthrose en étant les deux manifestations les plus invalidantes.
Aucun traitement ne peut modifier l'évolution des altérations articulaires et
osseuses. En dehors de la chirurgie, les options thérapeutiques pour soulager
la douleur sont limitées. Diverses mesures non pharmacologiques semblent d'autant
plus utiles et efficaces qu'elles sont centrées sur les réels besoins et préférences
du patient [6]. À intégrer dans une véritable éducation thérapeutique du patient
(ETP) arthrosique ?
Des soins centrés sur le patient
NICE britannique [6] a fait une revue systématique de la littérature (387 références)
dont il soulignait les limites : essais surtout sur la gonarthrose, en tout cas
monoarticulaires, à relativement court terme, chez des patients très sélectionnés.
L'arthrose est définie comme un trouble complexe aux multiples facteurs de risques,
génétiques (40 à 60 % pour la main, le genou ou la hanche), constitutionnels (vieillissement,
sexe féminin, densité osseuse élevée), mais surtout biomécaniques (traumatismes
articulaires, professionnels ou de loisirs, force musculaire insuffisante, laxité
ligamentaire...). Parmi ces facteurs de risques environnementaux qui varient
selon les localisations la plupart sont réversibles ou évitables, ce qui a une
très grande importance pour la prévention primaire ou secondaire [in 9]. Les consensus
d'experts de l'EULAR et de l'OARSI [in 9] sur les arthroses des genoux et hanches
recoupent partiellement cette analyse. Le groupe de travail du NICE concluait
à la nécessité d'une approche globale du problème, sur la douleur et la fonction
articulaire mais aussi la qualité de vie, le retentissement sur les activités
professionnelles, relationnelles et de loisir, ainsi que sur l'humeur [6].
Un malade « acteur de ses soins » ?
Les 3 points clés pour le patient atteint d'arthrose sont donc une information
appropriée sur sa maladie, l'incitant à une activité physique suffisante
et le cas échéant la perte d'un surpoids [6]. L'accompagnement médicamenteux
de 1er (paracétamol, topiques AINS) ou 2e niveau (opioïdes,
stéroïdes intraarticulaires), ainsi que les techniques utiles, allant des chaussures
adaptées à la réadaptation fonctionnelle et à la chirurgie, ne peuvent être efficaces
que si le malade a acquis les savoir-faire indispensables. Le NICE propose
d'utiliser des supports écrits d'information. L'exercice physique est le noyau
central du traitement.
Éducation thérapeutique ?
L'arthrose, maladie chronique et invalidante, n'a pas de traitement curatif, en
dehors de la chirurgie prothétique. Mais elle implique des changements de mode
de vie et mobilise au long cours de nombreux intervenants médecins, chirurgiens,
réadaptateurs, diététiciens... Ceci justifie un processus éducatif dès le diagnostic
et jusqu'à la chirurgie [9]. De nombreuses études et recommandations [10] ont
analysé les objectifs et contenus d'un ETP efficace.
À la phase médicale, l'ETP regroupe un ensemble d'exercices spécifiques
(centrés sur l'articulation) ou non (activité aérobie) réalisés individuellement
ou en groupe, avec ou sans supervision ; la perte de poids recommandée n'a rien
de spécifique et doit être centrée sur les habitudes alimentaires du patient.
Il est indispensable de lui expliquer clairement ce qui est attendu des exercices,
de l'auto-évaluation (journal de bord quotidien) et du suivi médical (consultations,
téléphone, courrier...).
À la phase chirurgicale, l'association kinésithérapie/éducation ciblée
a montré son efficacité en préopératoire (avant prothèse de genou ou de hanche).
Les programmes post-opératoires associant exercices physiques et éducation sont
plus efficaces sur la fonction, la durée de séjour, les complications post-opératoires
et le coût à moyen terme, que les programmes standard de rééducation.
Ces prises en charge sont chronophages. Il faut sans doute ne délivrer qu'un
seul message par consultation. Les relances téléphoniques sont inhabituelles,
le financement du système de santé (prise en charge de l'ergothérapie, de la
diététique...) non prévu par l'assurance maladie Française [9]...
Que conclure pour notre pratique ?
L'exercice physique peut être considéré comme le « noyau dur
» du traitement de l'arthrose, indépendamment de l'âge, des comorbidités,
de l'intensité de la douleur et de l'incapacité [6]. La progression de
la prise en charge, médicamenteuse et non médicamenteuse, relève d'une
évaluation globale du patient dans son contexte. Faute de données, les
patients très âgés posent des problèmes particuliers d'adaptation (pour
la rééducation ou la titration des opioïdes, par exemple).
L'indication chirurgicale n'est pas un « ultime recours
», mais une option rationnelle [6, 9, 10] lorsque la symptomatologie (douleur,
raideur, fonction réduite) réduit notablement la qualité de vie et résiste
au traitement médical, avant qu'il n'y ait limitation fonctionnelle et
douleur importantes.
La démarche éducative recentre la prise en charge au long
cours sur le patient. Il reste à en préciser les contenus et l'impact
médico-économique. |
Quels antalgiques pour soulager l'arthrose chez la personne âgée ?
L'arthrose est souvent considérée comme une conséquence inéluctable, peu améliorable,
du vieillissement, aggravée par l'existence d'une surcharge pondérale. En dehors
de la chirurgie de remplacement prothétique, les options thérapeutiques sont actuellement
très limitées : aucun traitement n'a montré une quelconque efficacité sur l'évolution
des altérations articulaires et osseuses liées à l'arthrose. L'objectif thérapeutique
est donc de soulager au mieux les douleurs induites. La balance bénéfice/risque
des médicaments est ainsi l'élément essentiel de la décision chez des patients
âgés, souvent polypathologiques et chez lesquels le risque iatrogène est toujours
important.
Agir sans médicament...
L'application locale de chaleur ou de froid, les aides mécaniques (canne...),
la perte de quelques kilos en cas de surpoids aident à soulager la douleur. La
kinésithérapie, l'exercice physique, peuvent être utiles [11].
Paracétamol à préférer
Jusqu'à 4 g/j chez l'adulte (500 à 1 000 mg toutes les 4 à 6 h) : l'efficacité
reste inchangée au-delà, le risque de toxicité hépatique augmente [in 11]. Il
vaut mieux éviter la posologie maximale en cas d'atteinte hépatique.
AINS ?
L'application cutanée a un effet antalgique modeste et fugace et des effets indésirables
possibles locaux (eczéma), aggravés par l'exposition solaire, ou généraux (ceux
des AINS). Dans le cas où paracétamol et AINS local ne sont pas efficaces, les
AINS par voie générale peuvent être utilisés. Il y a peu de différence entre les
molécules, mais une meilleure balance bénéfice/risque pour l'ibuprofène (1 200
à 1 600 mg/j) avec une efficacité antalgique de l'ordre de celle du paracétamol
[11]. À éviter en cas d'insuffisance rénale ou cardiaque.
Opioïdes ?
Une étude américaine réalisée entre 1999 et 2005 [12] a comparé chez plus de 10
000 patients (85 % de femmes, âge moyen 80 ans) les risques des opioïdes à ceux
des AINS classiques et des coxibs. Les patients étaient appariés en 3 groupes
comparables. Par rapport aux AINS classiques, le risque relatif d'événements
cardio-vasculaires était de 1,28 (1,01-1,62) pour les coxibs et de 1,77 (1,39-2,24)
pour les opiacés ; de saignement gastro-intestinal : 0,60 (0,35-1,00) pour
les coxibs et les opiacés ; de fracture de 4,47 (3,12-6,41) pour les coxibs
et les opiacés ; d'hospitalisations pour effets adverses et de mortalité
toutes causes respectivement de 1,68 (1,37-2,07), et 1,87 (1,39-2,53) pour
les opioïdes.
Dans une autre étude [13], le taux d'effets indésirables de 5 opioïdes (codéine,
hydrocodone, oxycodone, propoxyphène et tramadol) prescrits pour douleurs non
cancéreuses chez plus de 30 000 patients (âge moyen 78 ans) a été très variable
: risque d'événements cardiovasculaires identique 30 jours après début
du traitement mais plus élevé pour la codéine à 6 mois (RR 1,62 ; 1,27-2,6)
; risque de fracture considérablement réduit pour le tramadol (RR 0,21
; 0,16-0,28) et le propoxyphène (0,54 ; 0,44-0,66) par rapport à l'hydrocodone
après 30 j ; risque d'événements gastro-intestinaux identique ; mortalité
toutes causes plus élevée après 30 jours pour l'oxycodone (RR 2,43 ; 1,47-4,00)
et la codéine (2,05 ; 1,22-3,45) par rapport à l'hydrocodone.
Ces études observationnelles, malgré leurs limites (méconnaissance de facteurs
confondants tels que alcool, auto-prescription, et surtout absence de comparaison
au paracétamol) confirment la dangerosité potentielle des opioïdes dans l'arthrose
de la personne âgée et incitent à une grande prudence quant à l'usage des codéinés
[14].
À oublier...
Il n'existe pas de traitement « de fond ». Une récente méta-analyse de 10 essais
(3 803 patients) a montré que la glucosamine et la chondroïtine, isolés ou associés,
ne sont pas plus efficaces que le placebo [15]. Il en est de même des insaponifiables
de soja ou d'avocat (dont les effets indésirables, rares, peuvent être graves
[16]) et de la diacéréine [11].
Que conclure pour notre pratique ?
L'arthrose concerne toutes les articulations, en particulier
les genoux et les hanches. Symptomatique, elle entraîne des douleurs
liées à l'activité, soulagées par le repos. Si la douleur est intense
ou insuffisamment calmée par le repos, il vaut mieux prendre un avis [11].
Le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments sous
diverses appellations. Il n'est pas inutile de vérifier le contenu
de l'armoire à pharmacie pour éviter les surdosages...
L'usage des opioïdes est partout en augmentation constante
(+ 35 % dans une étude américaine entre 2000 et 2005 [in 12]), malgré
le risque iatrogène chez des personnes âgées ayant parfois des troubles
cognitifs, ou respiratoires, et un risque accru de chute.
La chirurgie est parfois l'option à privilégier. |
Références
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Arthrose : avant la prothèse |
L'arthrose digitale paraît très fréquente chez les personnes
âgées. Sa prévalence réelle est assez mal connue, sans doute parce que
la gêne fonctionnelle est souvent minime ou la douleur absente : il faut
« regarder » les mains des patients âgés et les rassurer sur
la faible évolutivité habituelle de cette arthrose.
La prévention de la gonarthrose débute chez l'enfant en repérant
ceux qui sont prédisposés à la gonarthrose (histoire familiale...), notamment
s'ils souhaitent pratiquer des sports « à risque ». Un premier accident
impose une remise en cause de l'activité pratiquée...
L'exercice physique peut être considéré comme le « noyau dur
» du traitement de l'arthrose. La démarche éducative recentre la
prise en charge au long cours sur le patient.
L'arthrose concerne toutes les articulations, en particulier les
genoux et les hanches. L'indication chirurgicale n'est pas un « ultime
recours », mais une option rationnelle. Les autres options thérapeutiques
sont actuellement très limitées : aucun traitement actuel ne modifie l'évolution
des altérations articulaires et osseuses liées à l'arthrose ; l'objectif
thérapeutique est donc de soulager au mieux les douleurs induites. |
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