ARTICLE
Comment ça marche ?
Le disque normal, seule structure déformable de l'unité vertébrale, possède six
degrés de liberté, c'est une véritable liaison élastique continue particulièrement
adhérente aux deux vertèbres adjacentes. Les prothèses discales, développées depuis
les années 1950, peuvent être :
contraintes à noyau sphérique fixe (Prodisc…, Maverick…)
: un plateau est muni d'une surface sphérique, l'autre d'une surface convexe
(figure 1) ;
contraintes à noyau mobile bi-sphérique (SB Charité…) : les
deux plateaux sont convexes, une pièce intermédiaire en forme de lentille les
sépare ;
contraintes à noyau mobile monosphérique (Mobidisc…) : la
pièce intermédiaire, plate sur une face convexe sur l'autre, est mobile (figure
2) ;
non contraintes : la pièce intermédiaire est compressible (Lp-ESP…),
elle seule possède six degrés de liberté (figure
3).
Quelles sont les indications ?
Les 2,5 à 5 % de patients lombalgiques résistant pendant au moins 6 mois aux
traitements médicaux habituels
Leur lombalgie n'a pas de spécificité clinique particulière : horaires mécaniques
plus qu'inflammatoires, irradiations douloureuses de type sciatalgies (fesses-cuisse)
fréquentes, examen neurologique normal. C'est surtout le retentissement sur la
vie professionnelle et personnelle qu'il est important d'évaluer (test SF36, test
d'OSWESTRY, EVA), ainsi que le contexte psycho-social (accident de travail, recherche
de bénéfices secondaires, troubles psychologiques).
L'examen clinique recherche les contre-indications et évalue les risques
chirurgicaux : obésité, terrain vasculaire, maladie métabolique osseuse, antécédents
d'infection rachidienne, etc.
Le bilan d'imagerie comprend :
•Les radiographies simples face profil, des clichés dynamiques en flexion
extension pour évaluer l'instabilité, les clichés rachis-entier pour évaluer
l'équilibre sagittal du rachis.
•L'IRM pour quantifier l'état d'hydratation discale selon la classification
de Modic [2] (tableau 1). Les
meilleurs résultats cliniques sont corrélés à un type I (disque et plateaux
inflammatoires). L'IRM recherche des lésions intra canalaires et évalue l'état
arthrosique des facettes postérieures (qui peut contre-indiquer la prothèse).
Le scanner a moins d'intérêt pour l'évaluation discale mais précise mieux
les lésions arthrosiques postérieures.
•La discographie est encore pratiquée surtout pour déterminer le disque
responsable de la douleur en cas de lésions multi-étages mais le risque d'infection
(3 %) et le nombre de faux positifs rendent son interprétation délicate.
•Il est utile de repérer le niveau de la bifurcation iliaque en lombaire
par échographie ou mieux angio-scanner (nombreuses variations anatomiques).
Indication idéale : lombalgie d'origine discogénique pure, invalidante, résistante
au traitement médical depuis plus de 6 mois chez un adulte de moins de 60 ans
Un seul disque doit être remplacé par prothèse [3]. Compte tenu du volume de l'implant,
la mise en place d'une prothèse discale ne peut se faire que par abord antérieur
:
En cervical
La voie d'abord pré-sterno-cleïdo-mastoïdienne est la plus utilisée. Elle permet,
après protection de la carotide et du paquet oeso-trachéal, d'exposer assez facilement
le ligament vertébral commun antérieur qui sera incisé transversalement après
confirmation radiologique du niveau à opérer. Le disque est alors excisé, jusqu'au
ligament vertébral commun postérieur (parfois également incisé en cas d'hernie
exclue), les rebords de l'uncus peuvent être excisés pour mieux visualiser les
foramen et libérer les racines. Le positionnement de la prothèse est fait sous
contrôle radioscopique ; fermeture après hémostase après avoir mis en place un
drain de Redon. Un collier cervical de protection est prescrit pour 3 à 6 semaines
(figure 4).
En lombaire
Pour l'étage L5-S1, deux voies sont possibles, trans-péritonéale ou préférentiellement
rétro-péritonéale. Il faut repérer de proche en proche les vaisseaux épigastriques,
le nerf abdomino-péritonéal posé sur le psoas, les vaisseaux iliaques, les vaisseaux
sacrés moyens, le plexus sacré qui longe la face antérieure des vertèbres. L'exposition
complète du disque nécessite la pose de 4 broches de Homan dans les plateaux vertébraux.
Pour l'étage L4-L5, l'abord est rétropéritonéal gauche pour mieux récliner
les vaisseaux. Il nécessite souvent la ligature des pédicules lombaires et de
la veine lombaire ascendante.
La pose de l'implant est facilitée par l'ancillaire de pose et l'utilisation
d'un amplificateur de brillance. Il est indispensable d'obtenir le centrage
le plus parfait possible (figure
5).
Complications possibles
Lésions vasculaires
En lombaire
Les lésions des gros vaisseaux sont rares mais nécessitent par sécurité la présence
d'un chirurgien vasculaire (soit en aide directe, soit présent dans l'établissement).
Elles concernent plus souvent la veine cave plus fragile, parfois les vaisseaux
lombaires ou l'iliaque ascendante, les lésions des vaisseaux épiduraux sont contrôlées
par la colle ou les compresses hémostatiques.
En cervical
Les lésions de la carotide ou des veines jugulaires sont tout à fait exceptionnelles.
Lésions neurologiques
En lombaire
L'atteinte de la chaîne sympathique engendre une augmentation de la chaleur
locale du membre inférieur par son effet vasodilatateur souvent temporaire ; l'élongation
du nerf abdomino-génital une paresthésie de la face antérieure de cuisse ; les
lésions du plexus pré-sacré une sécheresse vaginale ou une éjaculation rétrograde.
Une brèche durale est possible. Elle ne peut pas être suturée, la colle
hémostatique suffit souvent à résoudre le problème, il ne faut alors pas drainer
en post-opératoire.
Une distension exagérée lors de l'ouverture des plateaux peut entraîner
une tension excessive sur les racines, source de douleurs sciatiques normalement
régressives (moins souvent en cas de chirurgie de reprise avec fibrose périradiculaire).
En cervical
Les lésions de compression médullaire peuvent entraîner une paraparésie voire
une tétraplégie par malposition de l'implant ou hématome compressif, des lésions
du nerf récurrent (voie d'abord droite), une paralysie de la corde vocale modifiant
la voie (rauque).
Lésions digestives, urologiques et pariétales
Les lésions digestives sont exceptionnelles, les brèches péritonéales sont facilement
suturées et sans conséquences, la voie transpéritonéale peut se compliquer à distance
d'occlusion sur bride. Les éventrations sont plus souvent rencontrées dans les
voies rétropéritonéales. L'atteinte de l'uretère gauche est plus souvent décrite
dans les chirurgies de reprise (mise en place d'une sonde rétrograde). Pour la
chirurgie cervicale, les lésions de l'oesophage sont possibles.
Lésions liées à la prothèse discale
La possibilité d'enfoncement des plateaux prothétiques doit contre-indiquer l'implantation
en cas d'ostéoporose ou de maladie métabolique osseuse avec ostéopénie. La luxation
en avant de la prothèse ou du noyau mobile est souvent décrite comme conséquence
d'une malposition. Les calcifications péri-prothétiques peuvent compromettre la
mobilité de l'implant (5 à 30 %). À long terme, l'évolution de lésions dégénératives
des articulaires postérieures peut faire diminuer le résultat initial, parfois
imposer l'arthrodèse postérieure.
Résultats
La chirurgie d'arthrodèse a montré sa supériorité sur le traitement conservateur
fonctionnel [4, 5], mais la prothèse discale est-elle supérieure à l'arthrodèse
? Selon le rapport 2007 de la HAS [3], on peut conclure de l'analyse des 147 articles
étudiés :
Efficacité : les prothèses ont à court terme (2 ans), un taux
de succès supérieur à l'arthrodèse, l'hospitalisation est plus courte, la récupération
plus rapide, le gain fonctionnel plus élevé que l'arthrodèse ; à long terme,
elles ont démontré la persistance d'une amélioration fonctionnelle par rapport
au statut préopératoire à plus de 10 ans.
Sécurité : à court terme, les taux d'événements indésirables
graves ne sont pas statistiquement différents entre les deux techniques, mais
le taux de complication augmente en cas d'intervention sur plusieurs étages
; à long terme, le taux de réintervention à plus de 10 ans est de 5 à
7,5 %, le taux de prothèses qui ne sont plus mobiles de 2 à 9,3 %, les lésions
des articulaires postérieures à 4 % à plus de 10 ans. La dégénérescence des
niveaux adjacents est évaluée à 4 % à plus de 10 ans.
Une petite étude cas-contrôle française a montré en 2011 le moindre coût sociétal
de la prothèse par rapport à l'arthrodèse chez les patients actifs [6]. Il n'est
pas possible à ce jour d'affirmer la supériorité de la prothèse par rapport
à l'arthrodèse, même par rapport aux patients non opérés qui voient aussi apparaître
des lésions discales dégénératives dans le temps.
Conclusion
La prothèse discale, élaborée depuis plus de 20 ans, est encore implantée avec
beaucoup de prudence, mais reste une alternative crédible à l'intervention gold
standard qu'est l'arthrodèse.
Conflits d'intérêts : aucun.
Références
- Gourmelen J, Chastang JF, Ozguler A, Lanoë JL, Ravaud JF, Leclerc A. Fréquence
des lombalgies dans la population française de 30 à 64 ans. Résultats issus
de deux enquêtes nationales. Sur www.hal.inserm.fr/
- Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk
disease. Assessment of changes in vertebral body marrow with MRI imaging.
Radiology. 1988 ;166 :194-9.
- HAS. Remplacement du disque intervertébral lombaire par prothèse. Avril
2007.
- Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A ; Swedish Lumbar Spine Study
Group. Volvo Award Winner in Clinical Studies : Lumbar fusion versus nonsurgical
treatment for chronic low back pain : a multicenter randomized controlled
trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001 ;26 :2521-32
; discussion 2532-4.
- Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Noldwall A, the Lumbar Spine Study Group.
Chronic low back pain and fusion : a comparison of three surgical techniques.
A prospective multicenter randomized study from the Swedish Lumbar Spine Study
Group. Spine. 2002 ;27 :1131-41
- Bronsard N, Litrico S, Hovorka I, Paquis P, Gastaud B, Daideri G, et al.
Medicoeconomic evaluation of total disc replacement based on French National
Health Care System data. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 ;97 :533-40.
| En résumé : Remplacement prothétique discal
Après échec du traitement médical bien conduit pendant au moins 6
mois, l'arthrodèse discale est le traitement « classique » de la lombalgie
chronique invalidante due à une lésion discale dégénérative authentifiée.
Le remplacement d'un disque intervertébral par une prothèse articulée
est encore en cours d'évaluation en France. Les objectifs thérapeutiques
sont de rétablir une hauteur discale souvent diminuée, restaurer la mobilité
perdue et, indirectement, diminuer la compression radiculaire ou durale. |
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