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Articulation trapézo-métacarpienne : la plus importante de la colonne du pouce...
La mobilité de l'articulation trapézo-métacarpienne se fait dans les trois plans,
associant flexion-extension, abduction adduction, l'ensemble de ces mouvements
formant la circumduction [6]. Elle s'associe à une bonne stabilité, liée à sa
configuration en double selle des surfaces articulaires associées à un système
capsulo-ligamentaire stabilisateur complexe. C'est l'articulation fonctionnellement
la plus importante de la colonne du pouce. Autant un blocage par arthrodèse de
l'articulation métacarpo-phalangienne (dont la mobilité est extrêmement variable
d'une personne à l'autre) peut n'entraîner aucune gêne fonctionnelle importante,
autant celui de l'articulation trapézo-métacarpienne (même si un certain degré
de compensation peut être retrouvé dans l'articulation scapho-trapézienne) sera
très gênant. Cette articulation travaille en permanence en compression grâce à
un système ligamentaire spécifique, le trapèze apparaissant comme une véritable
clé de voûte dans la répartition des forces de pression de l'extrémité de la pince
au poignet : pour une force de 1 kilo qui s'exerce sur une pression pollici-digitale,
la force en compression entraînée sur la trapézo-métacarpienne est de 12 kg [8].
Les contraintes exercées sur cette articulation sont donc majeures avec une résultante
orientée en postéro-externe. De plus, la contrainte exercée à la base du pouce
est subluxante, tendant à entraîner une luxation du premier métacarpien en dehors.
Il est particulièrement important de distinguer une arthrose isolée de l'articulation
trapézo-métacarpienne (souvent appelée première articulation carpo-métacarpienne
[5], même si en fait, la base du deuxième métacarpien s'articule aussi avec
le trapèze et avec le premier métacarpien) de l'arthrose péri-trapézienne, en
évaluant les articulations adjacentes. D'après Swanson [7], l'arthrose trapézo-métacarpienne
proprement dite s'accompagne dans 48 % des cas d'une atteinte scapho-trapézo-trapézoïdienne,
dans 86 % des cas d'une atteinte entre trapèze et 2e métacarpien
et dans 35 % des cas d'une atteinte trapézo-trapézoïdienne. En pratique, c'est
surtout l'atteinte associée de l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne
qui doit être prise en compte dans l'évaluation anatomique de la rhizarthrose.
Cette dernière peut également être touchée d'une manière isolée (sans atteinte
de la trapézo-métacarpienne) mais il s'agit alors d'une entité différente entrant
dans le cadre des pathologies intra-carpiennes. Ceci explique d'une part la
base de la pathologie trapézo-métacarpienne (répétition de prises fines, ce
que les anciens appelaient la « maladie de la couturière ») et, d'autre part,
l'évolution radiologique.
Du point de vue radiologique (figure
1) s'associent d'abord de manière simultanée un pincement de l'articulation
et une subluxation permanente (d'abord réintégrable, puis de moins en moins),
puis apparaissent des ostéophytes internes du trapèze qui vont se pérenniser
et augmenter la subluxation du premier métacarpien [9, 10] et, enfin (conséquences
musculo-ligamentaires de l'expulsion du premier métacarpien), une hyper-extension
compensatoire de l'articulation métacarpo-phalangienne, aboutissant au « pouce
en Z ». Cette évolution est accélérée par des facteurs individuels et probablement
héréditaires (les formes familiales de rhizarthrose étant fréquentes) consistant
en une instabilité constitutionnelle de l'articulation, et/ou une dysplasie
trapézienne.
Le temps du traitement « non chirurgical »
Si l'évolution radiologique de la rhizarthrose apparaît inéluctable, les conséquences
cliniques (syndrome douloureux, gêne fonctionnelle, évolution des déformations
secondaires capsulo-ligamentaires) peuvent être durablement améliorées ou stabilisées
par le traitement médical. Celui-ci est essentiellement basé sur le port d'orthèses
stabilisatrices faites sur mesure en thermoformable, à porter toutes les nuits
(et seulement la nuit) pendant 3 mois, puis très régulièrement à la demande. Il
améliore durablement environ 3 rhizarthroses sur 4. Ces orthèses très légères
et pratiques à porter s'usent vite et doivent être refaites environ 1 fois par
an, avec un contrôle radiologique tous les 2 ans.
Les autres traitements médicaux doivent être considérés avec prudence et adaptés
au cas par cas : infiltrations de corticoïdes sous contrôle radiologique (l'articulation
est petite et souvent pincée), d'efficacité souvent partielle et peu durable
(si l'efficacité de la première infiltration est brève, il semble préférable
de ne pas la renouveler) : visco-supplémentations, pratiquées en général par
les rhumatologues sous contrôle radiologique (leur efficacité reste partielle
et le recul n'est pas suffisant pour déterminer les meilleures indications :
il semble que les formes déjà évoluées avec ostéophytes soient trop tardives
pour cette technique).
Le temps chirurgical
Trois possibilités
L'arthrodèse trapézo-métacarpienne, bloquant totalement la mobilité
de l'articulation et entraînant une limitation fonctionnelle notable, n'est utilisée
que dans des cas très rares d'arthrose post-traumatique chez un sujet jeune travailleur
de force.
La trapézectomie est l'intervention la plus ancienne, « de référence
» aux USA. Ses résultats sont souvent intermédiaires [11] en douleur, en mobilité
et surtout en force, avec l'inconvénient d'un raccourcissement de la colonne
du pouce, un retentissement sur la stabilité intra carpienne et le risque d'apparition
ou d'aggravation de déformations de la métacarpo-phalangienne du pouce.
La mise en place d'un implant ou d'une prothèse trapézo-métacarpienne,
idée française, date des années 1970 [12]. La prothèse ressemble à une mini
prothèse de hanche avec une quille, dans le 1er métacarpien, un col
et une tête, et de l'autre côté une cupule en polyéthylène cimentée dans le
trapèze. Actuellement, il peut s'agir soit d'un implant trapézien après trapézectomie
(le plus célèbre étant l'implant de Swanson [13]), soit d'implants de resurfaçage
couplés à une trapézectomie partielle, soit d'une prothèse trapézo-métacarpienne.
Exérèse plus ou moins totale du trapèze
Ces techniques sont dérivées des anciens modèles de type Swanson. Les matériaux
ont changé, car les composés de type silicone ont entraîné des réactions à corps
étrangers majeures, nécessitant très souvent leur exérèse. La technique semblant
la plus intéressante consiste en la mise en place d'un implant en pyrocarbone.
Ce matériau utilisé depuis une dizaine d'années dans la chirurgie de la main [14]
a en effet un double avantage : caractéristiques très proches de la structure
osseuse, notamment en termes d'élasticité et de densité, meilleure résistance
à l'usure que tous les autres biomatériaux.
Les premières séries publiées [15] rapportent des résultats très intéressants,
meilleurs que ceux de la trapézectomie simple en termes de raccourcissement
de la colonne du pouce et donc en termes de force et de stabilité de celle-ci.
Par rapport aux prothèses totales, cette technique est certes moins anatomique,
mais le risque de complications est moindre, notamment le risque de descellement
prothétique qui n'existe plus puisque l'implant est glissé dans l'espace de
la trapézectomie. Deux éléments devront être confirmés : la stabilité de l'implant
à long terme, et le comportement local de l'implant vis-à-vis du scaphoïde notamment.
En termes de délai de récupération, il semble que ceux-ci soient plus courts
que ceux de la trapézectomie (classiquement 6 mois pour retrouver une pleine
fonction) mais plus longs que ceux de la prothèse totale (généralement aux alentours
de 3 mois).
Au total donc il s'agit d'une technique récente, à considérer avec prudence,
en attendant des séries plus importantes et un recul suffisant.
Techniques respectant le trapèze
Prothèse totale trapézo-métacarpienne
C'est la technique la plus pratiquée en France. La pièce métacarpienne est généralement
une quille cimentée [16] ou plus souvent impactée [17] ou vissée [18]. Comme pour
le fémur dans les prothèses totales de hanche, le problème n'est pas au métacarpien,
mais au trapèze : le problème essentiel est le risque à moyen ou à long terme
de descellement de la pièce trapézienne. L'intervention se déroule en général
sous anesthésie loco régionale. Pratiquée sous garrot pneumatique, la voie d'abord
peut être soit antéro-externe, soit postéro-externe. Une hospitalisation en ambulatoire
est suffisante.
L'intervention comprend successivement une préparation des deux surfaces (coupe
à la scie oscillante de la base du premier métacarpien et exérèse de l'ostéophyte
interne trapézien) puis la mise en place des deux implants. Plusieurs diamètres
de quille métacarpienne, plusieurs longueurs de longueur de col et de taille
de trapèze permettent une adaptation aussi anatomique que possible de l'implant.
Après l'intervention, une orthèse stabilisatrice est généralement justifiée
pour une période de 3 semaines, avant de débuter une auto-rééducation (après
contrôle clinique et radiologique) par reprise progressive des activités du
quotidien. Une rééducation peut être donnée en complément, soit pour limiter
une inflammation résiduelle par une physiothérapie adaptée, soit pour aider
le patient à récupérer l'ensemble de sa mobilité. Il faut environ 3 mois pour
une bonne récupération.
Le contrôle clinique et surtout radiologique fait ensuite tous les deux ans
a pour but de dépister des signes précurseurs de mobilisation de la prothèse.
Complications et risques : ceux de toute chirurgie prothétique
Risque infectieux (très rare au niveau de la main) primaire ou secondaire,
justifiant une antibioprophylaxie préventive et, à distance, la prise en charge
adaptée de tout foyer infectieux, notamment dentaire ou urinaire, puisqu'une infection
à distance peut, même plusieurs années après la pose de la prothèse, se localiser
sur celle-ci.
Risque de luxation de la prothèse, très rare, lié à un problème technique
ou à un traumatisme. Une réduction immédiate est nécessaire, hélas souvent suivie
de la nécessité d'une reprise.
Descellement ou mobilisation ultérieurs de la prothèse, objectivés par
radiologie et scintigraphie. C'est le risque le plus important, surtout pour
la composante trapézienne [19]. Cela impose une reprise chirurgicale (rarement
une nouvelle prothèse, le plus souvent, par sécurité, une trapézectomie). Le
taux de descellement trapézien varie entre 5 et 30 % selon les séries, la moyenne
de vie d'une telle prothèse pouvant être estimée à 10 ans. Cependant, nombre
d'implants restent parfaits à plus de 15 ans, alors que d'autres peuvent « bouger
» à 5 ans.
Il est donc fondamental de poser justement les indications. L'utilisation excessive
de la prothèse est un des facteurs clé de la limitation de sa durée de vie [20].
Les conditions locales et notamment l'appréciation per opératoire de la valeur
du trapèze sont un autre facteur important : il n'est pas rare, « partant »
pour une prothèse, de devoir en per opératoire renoncer à celle-ci au profit
d'une trapézectomie. L'information préopératoire est donc fondamentale pour
permettre au patient de choisir soit la « sécurité » (la trapézectomie), mais
avec un résultat moins bon, soit la prothèse mais avec le risque de durée de
vie limitée. Quand ces règles sont respectées, les résultats à attendre sont
le plus souvent excellents. Il est habituel que le patient retrouve un pouce
« oublié », c'est-à-dire une totale récupération de l'indolence, de la mobilité,
de la force et de la fonction (figure
2).
Conclusion
La rhizarthrose est une affection fréquente. Il ne faut pas en sous-estimer les
conséquences fonctionnelles chez des sujets âgés souvent seuls. Le premier (souvent
le seul) traitement est le port nocturne d'une orthèse thermoformable moulée.
En cas d'échec de ce traitement, l'indication chirurgicale doit être proposée,
avec, en fonction de la radiologie, de l'âge du patient et de sa gêne fonctionnelle,
une alternative entre deux gestes chirurgicaux : soit une trapézectomie (pouvant
être associée à la mise en place d'un implant trapézien), soit la mise en place
d'une prothèse trapézométacarpienne. L'évolution des techniques d'anesthésie,
l'amélioration des matériaux prothétiques et de la technicité liée à la spécialisation
des chirurgiens de la main, permettent des résultats le plus souvent excellents
avec la récupération d'une fonction normale ou subnormale [21].
Conflits d'intérêts : aucun.
Références
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prothèse ? Face à face GEM 2007. In: Prothèses et implants de la trapézo-métacarpienne.
Paris: Sauramps; 2009 (pp. 225-30).
| En résumé : Quelles indications poser devant une rhizarthrose
douloureuse ? |
| Toujours commencer par un traitement médical de 3 mois (orthèse de nuit
; éventuellement infiltration). |
| En cas d'échec, indication chirurgicale possible, fonction de l'âge et
de l'activité du patient, selon le type radiologique d'arthrose : |
| Péri-trapézienne (ne se limite pas à l'articulation trapézométacarpienne)
:
Prothèse contrindiquée
Donc trapézectomie simple ± implant trapézien.
| Trapézo-métacarpienne isolée chez un sujet de moins de 60 ans
:
Indication très prudente de prothèse du fait du risque de descellement
à moyen ou long terme. Plutôt privilégier la sécurité à long terme.
| Trapézo-métacarpienne chez un sujet de plus de 60 ans très actif
utilisant beaucoup ses mains :
Risque de descellement à moyen terme conséquent chez un patient
pratiquant une activité répétitive (musique et notamment piano,
activités de couture ou de patchwork).
| Trapézo-métacarpienne chez un sujet de plus de 60 ans avec une
vie « habituelle » :
Meilleure indication de chirurgie prothétique, surtout si l'arthrose
n'est pas radiologiquement majeure et l'épaisseur de trapèze encore
conservée. | |
Notes :
- Le retentissement fonctionnel peut devenir très important, chez des sujets
souvent âgés, dans l'incapacité de procéder à des gestes simples du quotidien,
tel ouvrir une bouteille ou un bocal, effectuer une prise fine pollici-digitale
(le pouce avec un autre doigt) pour saisir quelque chose, tourner une clé.
- Les orthèses semi-rigides du commerce entraînent une position non anatomique
qui suffit à expliquer des échecs thérapeutiques.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'ont qu'une action éphémère et
partielle.
- Et depuis environ 30 ans en chirurgie valvulaire cardiaque...
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