ARTICLE
L'articulation du coude proprement dite est une articulation stable à un seul
degré de liberté, sans mouvement de latéralité en valgus et en varus : le crochet
olécranien s'emboîte dans la trochlée humérale, la tête radiale s'appuie et glisse
sur le condyle huméral (figure 1),
les ligaments latéraux, externe et surtout interne, assurent la stabilité. Son
action est complétée par l'articulation radio-ulnaire proximale, unissant la tête
radiale à la petite cavité sigmoïde de l'ulna, mais aussi la radio-ulnaire distale
au niveau du poignet.
Prothèse totale du coude : des indications limitées
Polyarthrite rhumatoïde
Le développement de la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a été le point
de départ des prothèses totales de coude (PTC). L'atteinte du coude avec douleur,
limitation de mobilité et instabilité associée à celle des autres articulations
des membres supérieurs et des membres inférieurs entraîne une perte progressive
d'autonomie. La PTC permet à ces malades, souvent des femmes jeunes encore actives,
de soulager leur douleur et de limiter leur handicap. La mise en place d'une PTC
chez un malade atteint de PR doit tenir compte de l'état des autres articulations
et être intégrée dans un programme thérapeutique médical et chirurgical spécialisé.
Ce dernier peut nécessiter la mise en place de plusieurs prothèses au niveau des
membres supérieurs ou inférieurs. Il ne sera envisagé que dans le cadre d'une
collaboration médico-chirurgicale. Les nouveaux médicaments anti-tumor necrosis
factor (anti-TNF), qui ralentissent la destruction articulaire, réduisent
le nombre de PTC pour le coude rhumatoïde qui reste encore l'indication principale.
L'atteinte du coude dans la PR est plus ou moins grave avec destruction ostéo-articulaire
et ligamentaire variable. La classification de l'atteinte articulaire dans la
PR établie par Larsen est insuffisante pour classer l'atteinte ostéo-articulaire
du coude rhumatoïde en vue de la mise en place d'une PTC. Nous avons proposé une
évaluation de la perte de substance ostéo-articulaire de l'extrémité inférieure
de humérus et du crochet olécranien (figures
2A, B).
Nous avons différencié l'atteinte de la palette humérale et celle du crochet
cubital évaluée elle aussi en trois types : au niveau de la palette humérale,
le type I correspond à une atteinte (partielle ou totale) limitée à la surface
articulaire. Les prothèses totales de coude de resurfaçage peuvent y trouver
leur place ; dans le type II, il existe déjà une atteinte osseuse nécessitant
l'utilisation des PTC à charnière ; le type III correspond à une grosse destruction
ostéoarticulaire rendant alors le coude très instable.
Selon la gravité et le type des lésions le coude est, dans les formes destructrices,
plus ou moins instable et nécessitera une prothèse totale adaptée avec ou sans
charnière. Plus rarement, la polyarthrite rhumatoïde peut évoluer vers une ankylose
du coude. La PTC doit être réalisée avant que ne s'installent des lésions trop
importantes.
Fractures complexes du coude
L'indication des PTC en traumatologie est plus récente et de plus en plus fréquente.
Elle s'adresse essentiellement aux fractures articulaires complexes de l'extrémité
inférieure de l'humérus des sujets âgés. Dans ces cas, l'ostéoporose rend
difficile une ostéosynthèse stable et une mobilisation précoce. L'immobilisation
plâtrée postopératoire est alors souvent nécessaire. Elle entraîne une raideur
du coude et une limitation d'autonomie chez ces sujets âgés. Elle s'adresse aussi
à certaines séquelles traumatiques avec coude douloureux, raide ou instable.
Plus récemment une prothèse partielle (uniquement de l'extrémité inférieure
de l'humérus et non une PTC, pour préserver le capital osseux), a été utilisée
dans les fractures comminutives de la palette humérale du sujet jeune ne pouvant
être parfaitement ostéosynthésées.
Arthropathies hémophiliques
Cette indication rare intéresse des sujets souvent jeunes, l'intervention étant
intégrée dans le cadre du traitement médical de l'hémophilie.
Les 3 différents types de PTC
PTC sans charnière
Les PTC sans charnière ne possèdent pas d'axe reliant l'implant huméral à l'implant
ulnaire. L'implant huméral est métallique, l'implant ulnaire est en polyéthylène
avec ou sans embase métallique. La stabilité de la PTC nécessite donc un bon stock
osseux et l'intégrité des ligaments latéraux du coude. Ces prothèses sans charnière,
conçues par différents chirurgiens spécialisés dans la chirurgie PR, sont de plusieurs
types : PTC de resurfaçage articulaire de Roper-Tuké… (figures
3A, 3B) (n'est plus guère actuellement utilisée vu ses difficultés d'adaptation
et ses risques de descellement), PTC GUEPAR3…, PTC capitello-condylar
d'Ewald…, PTC de Souter-Strathclyde… [3], PTC
de Kudo…, et, plus récemment, la prothèse convertible Latitude…
[4] dans son utilisation sans charnière avec possibilité d'ajouter une prothèse
de tête radiale (figures 4A, 4B).
PTC avec charnière
Elles ont un axe solidarisant l'implant huméral à l'implant ulnaire. Cet axe assure
une stabilité intrinsèque à la PTC. Les charnières des prothèses actuelles permettent,
outre les mouvements de flexion-extension, des petits mouvements rotatoires. Elles
sont « semi-contraintes » par rapport aux premières PTC à charnière contrainte
dont le manque de souplesse était à l'origine de contraintes avec descellement
secondaire qui les ont fait abandonner. La charnière est une source de friction
entre métal et polyéthylène responsable de l'usure de ce dernier et d'une possibilité
de reprise à long terme. Cet inconvénient fait préférer, quand cela est possible,
les prothèses sans charnière aux prothèses à charnière. Les PTC à charnière semi-contraintes
les plus utilisées sont : la PTC GSB3… [5], en particulier dans
la polyarthrite rhumatoïde, la PTC de Conrad-Morrey… [6] en
particulier en traumatologie du coude [7], et, la plus récente, la prothèse Latitude…
dans son utilisation à charnière (figures
5 à 10).
PTC dites « convertibles »
Dernières-nées, les PTC convertibles peuvent être utilisées avec ou sans charnière.
Les composants huméral et ulnaire pouvant être reliés ou non avec une pièce additionnelle
(prothèse Latitude…).
Intervention chirurgicale et suites opératoires
La mise en place d'une PTC est une intervention de chirurgie orthopédique spécialisée.
Le nombre réduit d'indications, l'expérience limitée que peut avoir un chirurgien
orthopédiste non-spécialisé en chirurgie de la PR ou en chirurgie du membre supérieur
ne permettent pas une courbe d'apprentissage suffisante.
L'amélioration post-opératoire est rapide avec un coude indolore, stable et
ayant une mobilité fonctionnelle. Après une hospitalisation de 4-5 jours, le
séjour en centre de rééducation n'est pas obligatoire mais souvent nécessaire
en particulier pour les PR. La mobilisation active du coude est rapide et fonction
des gestes chirurgicaux sous contrôle d'un kinésithérapeute.
Si l'arthroplastie du coude, au prix d'une technique chirurgicale stricte,
donne de très bons résultats, elle comporte encore, malgré l'amélioration des
prothèses, un pourcentage important de complications nécessitant une surveillance
stricte.
En premier lieu, il faut signaler les problèmes de cicatrisation, en particulier
chez les PR au revêtement cutané fragile, le coude étant une articulation superficielle.
Ces complications cutanées peuvent être le point de départ d'une infection profonde
de la prothèse.
En deuxième lieu, on trouve des lésions du nerf ulnaire avec douleurs, paresthésies,
parésie ou paralysie ulnaire.
Il faut signaler aussi la rupture du triceps brachial, l'instabilité de la
prothèse dans les cas où il a été utilisé une prothèse sans charnière.
L'infection, pouvant nécessiter l'ablation secondaire de la PTC, est la complication
la plus grave. Elle a été évaluée à 5 % des cas dans la méta-analyse de Little
en 2007 [8].
Prothèses de tête radiale (PTR)
L'intégrité de la tête radiale est nécessaire à une bonne prono-supination. Elle
doit alors glisser dans la petite cavité sigmoïde de l'ulna. Outre ce rôle dynamique
la tête radiale participe à la transmission des pressions au niveau du coude et
à sa stabilité.
Indications
Les prothèses de tête radiale (PTR) sont essentiellement utilisées en traumatologie
du coude pour fractures complexes de la tête radiale, ne pouvant être ostéosynthésées.
Les fractures de la tête radiale ont été classées par Mason en trois types
(figure 11). Elles intéressent
le plus souvent l'adulte jeune et l'homme. Les fractures comminutives Mason
type 3 ne peuvent être ostéosynthésées. Il en est de même pour certaines fractures
de Mason type 2 vu la petitesse des fragments.
Les fractures de la tête radiale peuvent être isolées ou s'intégrer dans le
cadre des fractures-luxations du coude. Ces dernières entraînent, si la tête
radiale n'est pas restaurée par ostéosynthèse ou remplacée par une prothèse,
une instabilité du coude et, secondairement, une arthrose du coude avec coude
douloureux, limité et instable.
Les fractures isolées de la tête radiale peuvent être traitées par résection
simple ou, c'est la tendance actuelle, par PTR pour éviter les complications
possibles de la résection simple de la tête radiale : instabilité du coude,
dislocation radio-cubitale inférieure...
Les fractures de la tête radiale peuvent aussi être associées aux luxations
du coude. Ces traumatismes associant lésions ligamentaires (en particulier le
ligament latéral interne du coude) et fractures (tête radial, apophyse coronoïde
de l'ulna) entraînent, après réduction de la luxation, une instabilité chronique
du coude dont le risque est au maximum dans la triade malheureuse de Hotchkiss
associant lésion du ligament latéral interne, fracture de la tête radiale et
fracture de l'apophyse coronoïde du cubitus [9]. Dans ces cas, après réduction
de la luxation et réparation ligamentaire, la fracture de l'apophyse coronoïde
doit être ostéosynthésée quand la taille du fragment le permet. La fracture
de la tête radiale doit être idéalement et si possible ostéosynthésée ou remplacée
par une prothèse de tête radiale.
Les différents types de prothèses
La prothèse de tête radiale en silicone préconisée par Swanson a dû être abandonnée
vu ses insuffisances et ses risques d'intolérance. Actuellement, les PTR sont
soit métalliques (prothèse de King, prothèse de Th. Judet à cupule flottante)
soit en pyrocarbone (PTR MoPyc…) [10] (figures
12-14). Les fractures de la tête radiale peuvent être isolées ou s'intégrer
dans le cadre des fractures-luxations du coude. Ces dernières entraînent, si
la tête radiale n'est pas restaurée par ostéosynthèse ou remplacée par une prothèse,
une instabilité du coude et, secondairement, une arthrose du coude avec coude
douloureux, limité et instable.
Intervention chirurgicale et suites opératoires
L'intervention chirurgicale simple dans le cas de fracture isolée de la tête
radiale doit être parfois complétée par la réparation du ligament latéral interne
et l'ostéosynthèse de la fracture de l'apophyse coronoïde. L'immobilisation
est fonction de ces gestes associés. Après PTR isolée, la mobilisation est immédiate.
Conclusion
Les prothèses de coude sont, quoique encore peu et sélectivement utilisées par
des chirurgiens-orthopédistes spécialisés, en pleine expansion. Les PTC restent
encore essentiellement utilisées dans le traitement du coude rhumatoïde et, plus
récemment, dans la traumatologie du coude du sujet âgé. Ces indications traumatiques
sont croissantes suivant l'évolution de l'allongement de l'espérance de vie chez
des sujets désireux de récupérer le plus rapidement possible une vie active. L'intérêt
des PTR, mis en balance avec la résection de la tête radiale pour les fractures
isolées, non ostéosynthésables, n'est actuellement plus contesté quand la fracture
de la tête radiale est associée à une luxation du coude.
Conflits d'intérêts : aucun.
Remerciements : Nous remercions vivement Graham King, MD, de l'Université
de Western Ontario, Canada pour sa collaboration concernant la prothèse Latitude….
Références
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de la SOFCOT no. 77. Paris: Expansion Scientifique Française; 2001 (pp. 17-29).
- Meyer Zu Reckendorf G, Allieu Y. Classification des prothèses totales du
coude. In: Allieu Y, Masmejean E, editors. Prothèses du coude (Cahiers d'enseignement
de la SOFCOT no. 77). Paris: Expansion Scientifique Française; 2001 (pp. 59-64).
- Souter WA. Le traitement chirurgical du coude rhumatoïde. In: Conférences
d'enseignement 1987. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT no. 28. Paris: Expansion
Scientifique Française; 1987 (pp. 159-72).
- King GJW, Yamaguchi K, O'Driscoll SW. Latitude Convertible total elbow arthroplasty.
In: Celli A, Celli L, Morrey BF, editors. Treatment of elbow lesions. New
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- Gschwend N, Scheier H, Bähler AR. Long-term results of the GSB III elbow
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- Morrey BF. Linked elbow arthroplasty: rationale, indications and surgical
technique. In: Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, editors. The elbow and its disorders.
Philadelphia: WB Saunders; 2009 (pp. 765-81).
- Morrey BF. Anatomy of the elbow joint. In: Morrey BF, Sanchez-Sotelo J,
editors. The elbow and its disorders. Philadelphia: WB Saunders; 2009 (pp.
1-38).
- Mansat P, Morrey BF. Prothèse de coude de Conrad-Moorey dans le coude traumatique.
In: Allieu Y, Masmejean E, editors. Prothèses du coude (Cahiers d'enseignement
de la SOFCOT No. 77). Paris: Expansion Scientifique Française; 2001 (pp. 178-85).
- Little CP, Graham AJ, Carr AJ. Total elbow arthroplasty. A systematic review
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2005;87:437-44.
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- Judet T, Garreau de Loubresse C, Piriou P. concepts, indications et résultats
de la prothèse de tête radiale. Résection-arthroplastie du coude. In: Mansat
M, Morrey BF, Eds. Pathologie chirurgicale du coude. Montpellier: Sauramps
Médical;1999:151-8.
- Allieu Y, Winter M, Pequignot JP, de Mourgues P. Radial head replacement
with a pyrocarbon head prosthesis: preliminary results of a multicentric prospective
study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2006;16:1-9.
En résumé : Prothèses totales de coude
L'arthroplastie par prothèse totale du coude reste une intervention
peu pratiquée, beaucoup moins que celle de la hanche, du genou ou même
de l'épaule. Les prothèses totales de coude ont pour but de rétablir la
flexion-extension en cas de destruction articulaire, en traitement du
coude rhumatoïde et, plus récemment, dans la traumatologie du coude du
sujet âgé. Les prothèses de tête radiale visent à remplacer une tête radiale
fracturée. |
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