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Destruction articulaire du genou : avant la chirurgie prothétique
L'arthrose du genou en est la cause la plus habituelle. La destruction articulaire
peut être d'origine mécanique (déformation en varus ou en valgus, surcharge pondérale),
traumatique (fractures et entorses graves), chirurgicale (résection méniscale,
séquelles de ligamentoplastie ou d'ostéotomie, nécrose osseuse condylienne), malformative
(dysplasies surtout fémoro-patellaires séquelles d'ostéochondrites, parfois génétique
(terrain héréditaire). La destruction articulaire est parfois d'origine inflammatoire
[2], rhumatismale. Les causes infectieuses sont devenues rares et sont toujours
un facteur de risque important avant une prothèse. Le traitement des tumeurs nécessite
également le recours aux prothèses de reconstruction. Dans l'arthrose, la destruction
du cartilage concerne tout ou partie des trois compartiments articulaires, fémoro-tibial
médial ou latéral, et fémoro-patellaire. Les signes cliniques dépendent de l'étiologie
mais associent douleurs et limitation progressive de l'amplitude articulaire.
La déformation articulaire et l'épanchement sont variables. Sur les clichés radiographiques
en charge, on évalue le pincement de l'espace articulaire, l'importance des ostéophytes
et des corps libres articulaires (figure
1). Les radios de la totalité des membres inférieurs permettent de mesurer
la déformation. Plus l'articulation est détruite, moins l'IRM est contributive
(elle garde de la valeur pour les usures partielles).
La perte d'un excès pondéral est toujours essentielle. Le traitement antalgique
ou anti-inflammatoire permet un contrôle des douleurs au début de la maladie.
Les semelles permettent, en cas de défaut d'axe, d'améliorer la situation. Souvent
une réduction de l'activité s'impose au patient. Les chondroprotecteurs très
souvent utilisés n'empêchent pas l'évolution de la destruction articulaire.
La visco-supplémentation a une place récente dans l'arthrose évoluée mais pas
encore chirurgicale. Elle est pratiquée en général par les rhumatologues ou
sous contrôle radiologique. Elle n'est plus efficace quand l'articulation est
trop abîmée. Comme toute infiltration, elle augmente le risque infectieux lors
de la chirurgie et un délai de quelques mois doit être respecté avant la pose
d'une prothèse.
Encadré 1.
Traitement chirurgical non prothétique
L'ostéotomie de correction de l'axe doit être retenue chaque
fois que son indication est possible. En cas de varus à corriger, elle
est préférable à la prothèse chez un sujet de moins de 70 ans.
L'arthroscopie permet une amélioration transitoire dans les arthroses
modérément évoluées, lorsqu'il y a des épanchements ou lorsqu'il y a un
blocage lié à une lésion méniscale dégénérative ou à des corps libres
articulaires. Le patient doit être informé de l'inconstance du résultat. |
Traitement chirurgical prothétique
Les différents types de prothèse de genou
La majorité des prothèses totales de genou (PTG) associent le métal (chrome cobalt)
et le polyéthylène. Il existe également des prothèses en céramique en cas d'allergie
au métal. Elles existent avec ou sans ciment selon les habitudes du chirurgien,
la qualité osseuse, et l'étiologie :
les PTG uni-compartimentales sont utilisées chez des patients à IMC
bas pour reconstruire un compartiment fémoro-tibial médial ou latéral ou fémoro-patellaire
(peu utilisé) : le reste de l'articulation doit être sain, l'os et les ligaments
de bonne qualité, la déformation peu importante ;
les PTG charnières ou contraintes (les implants côté fémoral et côté
tibial sont solidarisés) sont utilisées en cas de détérioration osseuse, ligamentaire
ou de déformation importante. Elles sont également utiles en cas de changement
d'implants difficile ;
les PTG à plateaux fixes [3] ou plateaux rotatoires (figure
2), la conservation ou le sacrifice du ligament croisé postérieur, l'utilisation
d'une prothèse avec troisième condyle, la pose d'un médaillon rotulien dépendent
des convictions et des habitudes du chirurgien [4].
Les techniques utilisées
La navigation est la reconstruction per-opératoire en trois dimensions de l'articulation
prothésée [5-8]. Elle permet d'éviter la trépanation de la cavité médullaire des
os nécessaire avec les ancillaires classiques. Elle permet une grande précision
de la pose.
Les ancillaires de pose à usage unique et sur mesure sont utilisés depuis un
an environ (figure 3). Ils nécessitent
une programmation préopératoire sur une reconstruction 3D de l'articulation
à partir d'un scanner ou d'une IRM. Le chirurgien détermine le positionnement
de l'implant avant l'intervention
La voie d'abord sub-vastus permet d'éviter la section du quadriceps et facilite
la récupération du verrouillage en post-opératoire.
La chirurgie mini-invasive a permis de réduire la taille des cicatrices qui
sont de 10 à 12 cm.
Douleur trop forte, genou trop déformé : indication de prothèse
C'est la douleur pas toujours proportionnelle à l'usure qui constitue le motif
de consultation chirurgicale principal. Le dialogue avec le patient, son entourage
et le médecin, est fondamental. On comprend l'importance de l'information médicale
dans l'élaboration de cette décision : celle-ci doit bien sûr indiquer les résultats
que l'on peut attendre, mais aussi les complications inhérentes à cette intervention.
Les facteurs de risques médicaux doivent être évalués ainsi que les déformations
importantes, l'état cutané (cicatrices) qui rendraient plus difficile l'opération.
L'âge est un élément important qui doit moduler la décision opératoire : la prothèse
du genou a une durée de vie variable ; avec le temps, il y a risque d'usure ou
de descellement (encadré 2). ll est possible au patient bien informé de
prendre une décision en fonction de son âge, de l'importance de ses douleurs et
de leur retentissement sur la vie quotidienne.
Encadré 2.
Prothèse et âge
Mettre une prothèse à un sujet jeune et actif qui va s'en servir
beaucoup et longtemps fait courir le risque d'une détérioration de la
prothèse : la visco-supplémentation permet de patienter si l'usure est
modérée, les semelles correctrices et surtout la perte d'un excès de poids
améliorent la symptomatologie douloureuse.
En revanche, un âge avancé incite à opérer : l'intervention est
moins bien supportée après 90 ans. |
Que peut-on attendre comme résultat ?
Les prothèses de genou existent depuis plus de 30 ans [9-15] et les résultats
en termes de vitesse de récupération, de gain sur la mobilité et d'efficacité
sur la douleur n'ont pas cessé de s'améliorer.
Le but d'une prothèse est de soulager la douleur : dans 60 % des cas, on obtient
une disparition complète des douleurs (le genou est « oublié ») ; dans 20 %
des cas, des douleurs persistent, souvent aux changements de temps, mais sont
modérées et ne nécessitent aucun traitement antalgique ; dans 10 % des cas,
elles sont un peu plus importantes et peuvent justifier un traitement antalgique
sans qu'il existe d'anomalies au niveau de la prothèse ; enfin dans 10 % des
cas, le patient est déçu souvent du fait de la raideur associée (flexion inférieure
à 90o).
Les différentes publications montrent une récupération moyenne de la mobilité
de l'ordre de 120o, un peu mieux encore pour les prothèses unicompartimentales.
Il n'est pas rare d'obtenir avec les prothèses à glissement 140 à 150o,
tout dépend de la mobilité préopératoire et du gain obtenu lors de l'intervention.
Le soulagement des douleurs et la récupération d'une bonne mobilité permettent
la reprise d'une marche normale, sans cannes, sans limitation de la distance
parcourue, avec la possibilité de montée ou descente des escaliers. Il est possible
de reprendre certaines activités physiques comme la natation, la bicyclette
ou le golf. Les sports avec impact ou avec risque de chutes sont déconseillés
mais certains patients opérés pratiquent le ski ! Le risque de détérioration
de la prothèse reste proportionnel au temps et également au poids de l'opéré
; cette détérioration se manifeste habituellement par une usure ou par un descellement,
c'est-à-dire par la mobilisation des éléments prothétiques par rapport à l'os.
La surveillance radiologique régulière est essentielle, les courbes de survie
actuarielle montrent qu'au bout de 15 ans, 90 % des prothèses sont toujours
en place [16-19]. Toutes les prothèses ne tiennent pas indéfiniment et un éventuel
changement dans de bonnes conditions techniques est possible si la détérioration
osseuse est minime.
Quelles sont les suites habituelles ?
Après une intervention d'environ une heure, l'hospitalisation dure de cinq à sept
jours, puis l'opéré passe de deux à six semaines en service de rééducation, parfois
en hospitalisation de jour. La marche sans cannes est obtenue en trois semaines
mais cela reste très variable selon l'âge. La montée et la descente des escaliers
prennent six semaines. Surtout le résultat final est obtenu entre trois et six
mois. Le suivi par le chirurgien se fait à un, trois et six mois puis à un an
; ensuite tous les deux ans avec une radiographie simple pour surveiller l'implant
et l'os adjacent (liserés, signes d'usure).
Quelles sont les complications après prothèses ?
Toute intervention chirurgicale comporte des risques de complications. Certaines
ne sont pas spécifiques au type de l'opération (complications possibles de l'anesthésie
: risque opératoire lié à l'âge ou à l'existence de maladies préexistantes, à
évaluer par un bilan médical préopératoire anesthésique et cardiologique systématique),
d'autres liées à l'intervention, soit au cours de l'opération, soit dans les jours
qui suivent, parfois tardivement, des années plus tard.
Complications per-opératoires
La blessure d'une artère poplitée ou d'un nerf sciatique est heureusement exceptionnelle.
Un mauvais état artériel doit être évalué et le garrot ne devra alors pas être
utilisé.
La rupture ou la désinsertion de l'appareil extenseur se rencontre dans les
genoux très raides. Il faudra là aussi anticiper par le choix de la voie d'abord
et réaliser un soulèvement de la tubérosité tibiale antérieure.
Complications précoces
Elles sont dominées par l'infection, risque opératoire majeur [20] dont
il faut souligner le caractère exceptionnel (0,39 % dans notre centre). Redoutées
par les chirurgiens et les patients, ces complications font l'objet d'une surveillance
et sont répertoriées par le comité de lutte contre les infections nosocomiales
(CLIN) de chaque établissement. C'est la surveillance au cours des premières semaines
qui suivent l'intervention qui permet de la dépister. Le contrôle de la cicatrisation
est important. Il importe en cas d'infection d'identifier le microbe responsable
pour mettre en route un traitement antibiotique adapté, le travail en équipe avec
l'infectiologue est essentiel, la survenue d'une infection nécessite en effet
une nouvelle intervention pour effectuer un lavage soigneux de toute l'articulation
et de la prothèse. C'est à ce prix que l'on obtient habituellement la guérison
de cette infection.
Le plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées
aux soins est un programme national de prévention des infections nosocomiales.
La phlébite peut parfois survenir en dépit du traitement anticoagulant préventif
systématique. Cette complication entraîne elle-même un risque d'embolie
pulmonaire. Le doppler post-opératoire est réalisé dès le deuxième jour puis
renouvelé en cas de douleur dans le mollet. Les bas de contention sont systématiques
sauf en cas d'antécédents de pontage fémoral ou poplité.
L'hématome nécessite dans certains cas une nouvelle intervention pour évacuation.
Le lâcher du garrot et les hémostases soigneuses ainsi que le drainage doivent
permettre de les éviter car ils sont sources de désunion et d'infection secondaires.
Ils peuvent entraîner douleurs et difficultés de récupération de la mobilité.
Le syndrome neuro-algo-dystrophique vrai est rare : il se caractérise
par une raideur précoce, accompagnée de douleurs et d'oedème. Il nécessite un
traitement médical.
La raideur du genou peut survenir après la mise en place d'une prothèse.
Ses causes sont multiples : douleur post-opératoire, difficultés de la rééducation,
inflammation importante du genou, survenue d'un hématome, surtout erreur de
positionnement des implants. L'amélioration des techniques de pose et des voies
d'abord a permis de faire reculer très nettement cette complication.
Complications secondaires
L'infection tardive est très rare. Elle peut parfois être due à une contamination
par une infection située à distance dentaire, urinaire, cutanée, etc.. Le traitement
de ces infections tardives nécessite habituellement de changer la prothèse pour
obtenir la guérison (la prothèse doit parfois être enlevée et l'infection guérie
avant réimplantation). Il est exceptionnel que l'échec de cette reprise conduise
à l'arthrodèse (blocage du genou).
Si la raideur à distance est importante et fonctionnellement gênante, il
est possible d'envisager une arthrolyse mais en cas d'erreur de positionnement,
un changement de prothèse doit parfois être envisagé.
L'instabilité du genou est une complication possible de ces prothèses à
glissement dont le fonctionnement repose sur le bon état ligamentaire du
genou : il peut s'agir d'une instabilité rotulienne avec une rotule qui se luxe
en dehors, ou d'une instabilité entre le fémur et le tibia. L'amélioration du
dessin des boucliers fémoraux et des plateaux en polyéthylènes a fait reculer
cette complication.
L'usure est le risque de toute prothèse mécanique : l'utilisation de
prothèses avec des polyéthylènes de grande qualité a permis une plus grande
longévité des implants [17].
Le descellement peut survenir avec toute prothèse, cimentée ou non.
La surveillance radiologique régulière est indispensable. Toute douleur persistante
d'une articulation prothésée qui allait bien doit faire consulter.
Un traumatisme peut être à l'origine d'une fracture du fémur, du tibia
ou de la rotule, au contact de la prothèse et entraîne une réintervention pour
ostéosynthèse en cas de déplacement [18].
Conclusion
La gonarthrose est une affection de plus en plus fréquente, invalidante, qui entraîne
des conséquences fonctionnelles importantes chez des sujets de plus en plus nombreux.
Le traitement fonctionnel et antalgique suffit à attendre le traitement chirurgical
tant que la fonction est satisfaisante, la douleur tolérable et les déformations
articulaires modérées. En cas d'échec de ce traitement, l'indication chirurgicale
doit être proposée. L'évolution des techniques de pose (la navigation ou le développement
des ancillaires personnalisés à usage unique) et de la qualité des chirurgiens
du genou permettent des résultats le plus souvent excellents avec la récupération
d'une fonction normale prolongée.
Conflits d'intérêts : Éric Milon a participé à des essais cliniques et effectué
des interventions ponctuelles pour Medacta, projet Myknee.
Références
- Judet J, Judet H. Presentation of an instrument. Mechanical study of a knee
prosthesis. Chirurgie. 1975;101(4):294-5.
- Andersen JL. Knee arthroplasty in rheumatoid arthritis. An analysis of 240
cases of hemi-, hinge and resurfacing arthroplasties. Acta Orthopaedica Scandinavica.
Supplementum. 1979;180:1-117.
- Gacon G, Coillard JY, Barba L, Travers V. Prothèses à glissement du genou
sans ciment : résultats à propos de 58 cas avec un recul minimal de 5 ans.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1995;81(6):505-13.
- Migaud H, Gougeon F, Diop A, Lavaste F, Duquennoy A. Analyse in vivo de
la cinématique du genou : comparaison de quatre types de prothèses totales.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1995;81(3):198-210.
- De Lambilly C, Courjaud X, Merlaud L. Apport de la chirurgie assistée par
ordinateur dans le positionnement de 100 prothèses totales de genou à plate-forme
rotatoire. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004;Suppl. 90:33.
- Jenny JY, Boéri C, Diesinger Y, Ciobanu E. Précision du positionnement d'une
prothèse totale du genou de révision par une technique naviguée. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007;93:50.
- kim YH, kim JS, Choi Y, kwon OR. Computer-assisted surgical navigation does
not improve the alignment and orientation of the components in total knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:14-9.
- Saragaglia D. Chirurgie assistée par ordinateur des arthroplasties totales
du genou. Conférence d'enseignement 2007. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT.
Elsevier: Paris; 2007.
- Aglietti P. Total knee prosthesis. Experience of the Hospital for Special
Surgery of New York. Chirurgia Degli Organi di Movimento. 1975;62(3):289-300.
- Deburge A, Aubriot JH, Genet JP. 3 Current status of a hinge prosthesis
(GUEPAR). Clin Orthop Relat Res. 1979;145:91-3.
- Freeman MA, Swanson SA, Todd RC. Total replacement of the knee using the
Freeman-Swanson knee prosthesis. Clin Orthop Relat Res. 1973;94:153-70.
- Sheehan JM. Arthroplasty of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1979;145:101-9.
- Trillat A. New total knee prosthesis, Rotating prosthesis. Acta Orthopaedica
Belgica. 1974;40(1):107-9.
- Trillat A, Dejour H, Bousquet G, Grammont P. Rotational knee prosthesis.
Concept, mechanical creation, results and indications (the first 50 clinical
cases)]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1973;59(6):513-22.
- Vidal J, Allieu Y. Total knee prosthesis. Present indications. Acta Orthopaedica
Belgica. 1973;39(1):331.
- Durandeau A, Farlin F, Fabre T. Résultats à moyen terme et analyse de survie
sur une série continue de 180 prothèses totales de genou. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 2004;90:492.
- Insall J, Tria AJ, Scott WN. The total condylar knee prosthesis : the first
5 years. Clin Orthop Relat Res. 1979;145:68-77.
- Insall J, Scott WN, Ranawat CS. The total condylar knee prosthesis. A report
of two hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(2):173-80.
- Neyret P. Registre d'une série de 1 146 prothèses totales de genou du centre
Livet. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004;90:492.
- Jamsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Les facteurs de risque d'infection
après arthroplastie totale du genou. Selon l'analyse d'un recueil de 43 149
cas. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:38-47.
- Jackson MP, Sexton SA, Walter WL, Walter WK, Zicat BA. The impact of obesity
on the mid-term outcome of cementless total knee replacement. J Bone Joint
Surg Br. 2009;91:1044-8.
- Vogt F, Tabutin J, Cambas PM, Bégué T, Thomazeau H. Fractures périprothétiques
autour de la hanche et du genou. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006;92:69-74.
En résumé : Prothèses de genou
L'arthrose du genou en est l'indication la plus habituelle. Les causes
infectieuses sont devenues rares et sont toujours un facteur de risque
important avant une prothèse. Les résultats des prothèses totales de genou,
en termes de vitesse de récupération, de gain sur la mobilité et d'efficacité
sur la douleur, n'ont pas cessé de s'améliorer depuis 30 ans. L'évolution
des techniques de pose et de la qualité des chirurgiens du genou permettent
des résultats le plus souvent excellents avec la récupération d'une fonction
normale prolongée. |
Notes :
- Avec ciment en cas d'ostéoporose ou de polyarthrite, sans ciment chez des
patients ayant un os de bonne qualité. Certains chirurgiens cimentent systématiquement
surtout sur le versant tibial.
- Il est donc important de prévenir et de traiter toute infection chez un
sujet porteur d'une prothèse articulaire.
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