Dépistages des cancers du sein, du côlon, du col utérin et de la prostate. Première partie : certitudes, incertitudes et insuffisances de l’information

ARTICLE

Le problème de la pertinence des dépistages recommandés ou imposés n'est pas nouveau [3, 4]. Ce qui est nouveau, ce sont les questions que l'on commence à se poser sur des dépistages plébiscités par leurs « bénéficiaires » parfois sous la pression des décideurs et/ou des médecins. C'est particulièrement vrai de celui du cancer de la prostate, mais aussi de celui du cancer du sein, avec des similitudes et des différences dont il faut être conscient. « Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas, et voici pourquoi » développe le remarquable ouvrage d'un médecin interniste et épidémiologiste américain en apportant des arguments qui paraissent à beaucoup inhabituels et troublants [5].

Le débat est-il le même pour ces quatre cancers ?

S'il y a débat, c'est aussi parce que cela concerne tous les acteurs du système de soins, certains plus que d'autres. Le généraliste est dans tous les cas impliqué directement (il fait) ou indirectement (il propose le test et annonce le résultat). Qu'il réalise lui-même le dépistage (en faisant un frottis, remettant un test, ou prescrivant un PSA) ou conseille ses patientes (mammographie), il doit disposer des éléments lui permettant d'analyser ce qu'il fait, le faire en toute connaissance de cause, et donner les informations nécessaires à son ou sa patient(e). Cette implication tout au long du processus n'est envisageable que s'il dispose de toutes les informations nécessaires.

S'il y a débat, c'est enfin parce que le problème du dépistage se pose dans le cadre d'une politique publique de santé élaborée par la communauté. Le dispositif s'adresse à tous les sujets éligibles, mais qui sont-ils ? L'approche peut être collective et fondée sur un dispositif spécifique (sein et côlon, col utérin dans quelques départements), individuelle et laissée à l'initiative de l'individu ou de son médecin dans le cadre de la consultation habituelle (col utérin dans la plupart des cas et prostate) [2]. Dans les deux cas, la démarche doit répondre aux mêmes principes et faire l'objet du même partage de la décision entre la personne concernée (elle n'est pas malade, parfois pas même demandeuse) et son médecin.

Ces trois niveaux doivent être abordés sans préjugés ou arrière-pensées. Nous ne parlons pas ici de controverses possibles, mais de qualité des soins. Une récente publicité télévisée montrait un médecin répondant à son ou sa patiente, pour le rassurer, « ce n'est rien, vous avez un cancer. Je vous fais votre ordonnance ». Au-delà du clin d'oeil au n^ème degré, il est peu discutable que l'information objective de nos patients sur leur cancer ­ ou leur risque de cancer ­ reste aujourd'hui autrement plus complexe que la seule rédaction d'une ordonnance...

Quels sont les concepts en jeu ?

L'exemple de l'influence du tabac et de l'alcool sur l'épidémiologie des cancers, comparant la France et les États-Unis, est riche d'enseignements sur l'intrication de ces deux points (figure 1) [10]. Selon l'InVs, les quatre cancers les plus fréquents survenus en France en 2009, représentant 57 % de l'ensemble des cancers, étaient ceux de la prostate (71 000 nouveaux cas estimés), du sein (52 000 cas), du côlon-rectum (40 000 cas) et du poumon (34 000 cas). Pour ce qui est du cancer de la prostate, cette incidence véritablement de type « épidémique » est manifestement la conséquence d'un dépistage massif toujours en expansion depuis 15 ans, avec une mortalité toujours en baisse, évolution identique des deux côtés de l'Atlantique. Pour ce qui est du cancer du poumon, sa mortalité diminue chez les hommes, continue de croître dans les femmes (11 % des décès par cancers en 2007), là aussi des deux côtés de l'Atlantique. La baisse globale de mortalité par cancer en France et aux États-Unis ces dix dernières années est due pour une part à la baisse de mortalité par cancer de la prostate (il n'est pas question ici du dépistage, mais des résultats thérapeutiques) et en grande partie parce que la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures et du poumon ont diminué, malgré l'augmentation chez les femmes (il y a peut-être un début d'inversion...). La corrélation avec la forte diminution de la consommation d'alcool depuis 1950 et celle du tabac plus tardive est flagrante (figure 1).

Les deux aspects ­ prévention primaire et dépistage ­ sont donc très liés, en tout cas dans leur objectif, bien que différents dans leurs contraintes :

­ Le premier point « dur » est celui de la nature même de ces deux actions : dans le premier cas, celui de la promotion de la santé, il faut faire des efforts, parfois de profondes remises en question ; dans le cas du dépistage, c'est l'affaire des professionnels de santé, disposant de « techniques » efficaces, apportant une réponse rapide. C'est plus facile. Est-ce toujours « bon » [11] ?

­ En effet, le deuxième point est celui de l'histoire naturelle des cancers. L'idée « commune » ­ ou traditionnelle ­ est simple : le cancer initial grossit progressivement, devient alors symptomatique, puis métastase et finit par tuer le malade si l'on n'y fait rien : il est donc raisonnable de tenter de résoudre le problème (le cancer) avant qu'il ne devienne trop important (trop gros), « le plus tôt est le mieux ». Pourtant, nous avons souvent évoqué dans cette revue l'indigence d'un raisonnement qui ne serait fondé que sur la « survie » après diagnostic. La figure 2 montre bien que c'est le moment du décès qui donne le seul repère convenable : le dépistage est utile si et seulement si ce moment est réellement retardé. À ce « gain » nécessaire viennent s'ajouter les autres critères d'efficacité du dépistage : sur la morbidité due au cancer (ou les inconvénients d'un traitement tardif), sur les décès prématurés, mais aussi sur les conséquences indirectes, par exemple sociales : pertes de salaire, difficultés diverses induites (assurances...), rapports familiaux, etc. L'expérience apprend que ce n'est jamais simple [5].

 Ce qui nous amène au troisième point : dit brutalement, le dépistage est-il « efficace » par rapport à aucune action ou par rapport à d'autres stratégies à choisir dans une enveloppe budgétaire limitée ? Faut-il choisir entre dépistage et progrès thérapeutique ? Et puisqu'il y a nécessairement coûts pour la communauté et pour les individus concernés, comment répartir la charge entre les parties ? On peut rappeler à ce sujet que la démonstration de l'efficacité ne peut venir que des essais contrôlés, permettant de comparer les résultats de mortalité des deux populations dépistage et témoin, sans oublier que le critère « mortalité spécifique » reste toujours à discuter (figure 3). À quoi servirait-il de diminuer la mortalité spécifiquement liée au cancer si cela s'accompagnait d'une augmentation de la mortalité d'autres causes annulant l'effet bénéfique du dépistage ?

­ Le quatrième point concerne les nuisances du dépistage, c'est-à-dire les conséquences physiques, psychologiques et sociologiques de l'annonce du résultat du test initial puis des interventions nécessaires, mais aussi les effets adverses biomédicaux directs ou indirects de ces interventions.

Sur ces 4 points ­ nature de l'action entreprise, histoire naturelle, efficacité du dépistage, nuisances ­ il faut bien sûr reprendre les données cancer par cancer. Ce sera l'objet de l'article suivant. En gardant à l'esprit que, comme l'annonçait avec son humour grinçant Jules Romains, les progrès médicaux, imagerie, biologie, etc., et les demandes parfois angoissées des patients convergent vers un point d'absurdité où la « traque du plus petit cancer » pourrait en arriver à transformer chaque individu en un cancéreux qui s'ignore...

La traque du plus « petit cancer »

Selon Welch, le cancer est un processus dynamique qu'on peut concevoir comme une cascade d'événements où existe aussi la possibilité d'enrayer une évolution qui n'a rien d'inéluctable (figure 5). Il est très difficile de savoir si les interventions les plus précoces sont aussi les plus « aidantes », alors que le seul résultat qui importe est l'impact sur la mort (et sans doute faut-il ajouter : quelle que soit sa cause, ce qui élargit le débat). « Si on doit chercher un cancer à son début, il se peut que nous devions envisager une nouvelle stratégie : l'attente vigilante. Il est tout à fait possible de faire mieux avec un peu plus d'attente et un peu moins d'action » [5].

Conclusion : le dépistage du cancer, « pari » toujours complexe

Ce qui nous ramène au point central de ce travail : tout dépistage suppose un préalable fort : donner les éléments d'un choix objectif, surtout aux « marges de la cible ». Certain(e)s seront heureux(ses) de choisir « quand même » anxiété, inconfort et éventuellement effets physiques adverses, d'autres non. Notre rôle n'est certainement pas de « recruter », ni même de convaincre, mais d'informer pour donner les éléments d'un choix réellement éclairé. Situation peu confortable, on peut en convenir.

Nous verrons dans la deuxième partie de cet article comment tenter ­ ce n'est pas si facile ­ d'informer objectivement et concrètement ceux à qui nous sommes parfois amenés à proposer un dépistage, ou à répondre aux questions qu'il se posent sur le dépistage des quatre cancers envisagés.

Conflits d'intérêts : Étant vice-président d'une structure départementale de dépistage, mon « intérêt » pour le sujet est évident, mais n'a rien de conflictuel et ne met en jeu aucun aspect financier.

Références

1. Romains J. Knock ou le triomphe de la médecine. Paris: Gallimard (Folio réed); 1972.
2. Boissel JP, Brodin M, pour le Conseil Scientifique de la CNAMTS. Dépistage : des concepts à l'action. 1^re partie : clarifier les concepts. Médecine. 2005;1:132-4.
3. Wilson JMG, Jungner G. Principes et pratique du dépistage des maladies. Genève: OMS; 1970.
4. Morabia A, Zhang FF. History of medical screening: from concepts to action. Postgrad Med J. 2004;80:463-6.
5. Welch HG (trad Turcotte). Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas et voici pourquoi. Laval: Presse de l'Université; 2008.
6. ANAES: Guide méthodologique : comment évaluer a priori un programme de dépistage ? Mai 2004.
7. Boissel JP. Note sur la nécessaire définition des objectifs thérapeutiques pour une démarche de prescription optimisée. Therapie. 1996;51:287-9.
8. Kassai B, Gueyffier F, Boissel JP, Boutitie F, Cucherat M. Absolute benefit, number needed to treat and gain in life expectancy: which efficacy indices for measuring the treatment benefit? J Clin Epidemiol. 2003;56:977-82.
9. INCA. Rapports et synthèses. La situation du cancer en France en 2009. Octobre 2009.
10. Guérin S, Hill C. L'épidémiologie des cancers en France en 2010. Comparaison avec les États-Unis. Bull Cancer. 2010;97:47-54.
11. Dab W. Éléments de « dépistologie ». Médecine/Sciences. 2007;23:640-3.
12. Duperray B, Junod B. Dépistage du cancer du sein. Médecine. 2006;2(8):364-7.

Note : Pour être tout à fait exact, il faudrait aussi parler d'un troisième point de vue, celui du traitement de la maladie cancéreuse : s'il existait un traitement totalement efficace de la maladie au stade symptomatique, la notion même de dépistage n'aurait plus beaucoup de sens...