Les auteurs ont classifié 41 recommandations de l’Infectious Diseases
Society of America des 15 dernières années selon leurs niveaux de preuve [1].
Dans ces 41 guidelines, ils ont identifié 4 218 recommandations, 14 % fondées
sur des « preuves » de niveau I, 31 % de niveau II et 55 % de niveau III. Parmi
les recommandations gradées A (qualité de preuve suffisante), 23 % étaient fondées
sur des preuves de niveau I (au moins 1 essai randomisé) et 37 % sur des preuves
de niveau III (avis d’experts). Les mises à jour successives augmentaient substantiellement
le nombre de recommandations, mais le plus souvent sur des arguments de niveaux
II et III, et non I. Les auteurs mettent donc en garde contre une utilisation
trop rigide et/ou irréfléchie des « recommandations » pour la décision individualisée
de soins. L’éditorial qui commente l’étude [2] souligne que les guidelines ne
sont pas seulement des synthèses des données scientifiques actualisées, mais
aussi des interprétations de ces données, soumises à différents biais conscients
ou non, selon les conflits d’intérêts dans les groupes qui les rédigent. Les
données de Lee et al. confirment d’abord que la certitude absolue est une illusion
en médecine ; ensuite que l’écriture de recommandations est certes une première
étape indispensable, mais qu’elle ne fait qu’aider une pratique réellement «
réflexive » ; enfin que nous ne savons pas encore si et comment les praticiens
se servent des indicateurs de niveau de preuves des recommandations qu’ils utilisent
dans des décisions toujours complexes, ni comment ils partagent avec leurs patients
les incertitudes qui entourent la décision. Powers conclut que l’essentiel est
d’oublier l’idée saugrenue qu’il existerait un « livre de cuisine » des bonnes
recettes médicales… Des recommandations valent sans aucun doute mieux que rien,
mais ne remplaceront jamais l’esprit critique.
1. Lee DH, Vielemeyer O. Analysis of overall level of evidence behind infectious
diseases society of America Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011;171:18-22.
2. Powers JH. Practice Guidelines. Belief, Criticism, and Probability. Arch
Intern Med. 2011;171:15-16.
Les questions que se pose la rédaction
• Qu’ajouter aux commentaires de l’éditorialiste, puisque c’est la ligne que
nous développons numéro après numéro ?
• Peut-être cette citation qu’il fait de notre Voltaire : « l’opinion a causé
davantage de dégâts sur cette petite terre que tous les fléaux naturels ou tremblements
de terre réunis » ...
Mots clés : recommandations [Guidelines]
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