ARTICLE
Le contexte actuel en France
L'exemple cité ci-dessus illustre la tentation de se détacher de l'objectivité
des faits pour investir le terrain des opinions. La passion ayant pris le dessus,
des promoteurs du dépistage ont même produit des données divergentes sur un même
essai contrôlé [5, 6]. C'est le courage de l'éditeur de la revue danoise de médecine
qui a permis à la communauté scientifique de disposer d'une publication révélant
ces informations factuelles de première importance, après que le journal européen
du cancer l'eut retirée [7-9]. Aussi, pour limiter les risques de parti pris et
de dialogue de sourds, le travail présenté ici se restreint-il à la question du
dépistage du cancer du sein à partir de 75 ans.
Plusieurs articles de revue abordent le questionnement actuel sur la pertinence
de soins précoces pour cancer du sein chez les femmes âgées [10-12]. L'argumentation
d'une attitude réservée dans l'incitation au dépistage des personnes âgées vient
aussi bien de considérations éthiques sur les limites de la nature humaine [13]
que de l'observation clinique de la fréquence et des retombées immédiates de
diagnostics consécutifs à des mammographies [14]. Chez 216 femmes dont la moyenne
d'âge est de 81 ans, on en a dénombré deux qui soient susceptibles d'avoir bénéficié
de la précocité du diagnostic contre 38 ayant subi des inconvénients de l'examen.
Il s'agissait notamment de faux positifs à la mammographie et aussi de cancers
considérés comme sans signification clinique du fait que ces femmes décédèrent
d'autres causes dans les deux ans qui ont suivi le diagnostic. Actuellement,
l'âge limite supérieur de la pratique du dépistage est encore débattu. On ne
sait pas jusqu'à quand les bénéfices seraient supérieurs aux inconvénients parce
qu'il n'existe pas d'essai contrôlé ayant apporté ces résultats chez les femmes
âgées [15].
Deux études de cohortes rétrospectives et une étude cas témoin ont procédé
à l'investigation de l'association statistique entre le dépistage et la survenue
du décès par cancer du sein chez les femmes âgées [16-18]. Dans les études
de cohorte, il apparaît que chez les femmes dont le diagnostic était consécutif
à des examens de dépistage par mammographie, la fréquence de survenue du décès
par cancer du sein fut inférieure à celle des femmes diagnostiquées cliniquement.
Dans l'étude de cas et de témoins, les cas furent tous les décès par
cancer du sein survenus dans une population invitée à un dépistage. Les témoins
furent appariés aux cas selon l'âge lors de la dernière invitation au dépistage.
Il s'est avéré que chez les femmes de plus de 75 ans, celles décédées de leur
cancer du sein avaient mieux répondu à l'invitation pour une mammographie de
dépistage que celles qui n'étaient pas décédées.
Une explication plausible de la divergence d'interprétation des résultats
de ces études procède d'une notion essentielle pour comprendre l'impact des
soins du cancer : le surdiagnostic. Il s'agit de diagnostics de cancer qui,
s'ils n'avaient été décelés, n'auraient pas eu de conséquence sur la santé perçue
pendant toute la vie [19]. Le surdiagnostic tient au problème de la validité
de la biopsie. En effet, dans un contexte de dépistage, un diagnostic de
cancer à l'histologie n'inclut pas de critère lié à l'évolution de la maladie
cancéreuse. Les limites de l'examen histologique pour définir la maladie
cancéreuse avaient été identifiées dès l'étude princeps réalisée en 1850 par
Broca sur l'apport de l'anatomie pathologique pour définir le cancer [20]. Son
travail est en deux parties : les tumeurs malignes et les pseudo-cancers. L'introduction
met le doigt sur les risques d'erreurs d'un examen histologique ponctuel et
sur la nécessité de connaître l'évolution clinique pour que l'examen anatomo-pathologique
apporte une contribution pertinente au diagnostic d'une maladie cancéreuse.
Surdiagnostic, mortalité et létalité par cancer du sein
À cause du surdiagnostic, la perception de l'impact du dépistage change selon
qu'on mesure la survenue du décès par cancer du sein en population ou en se limitant
aux patientes avec un diagnostic histologique. Après avoir augmenté la pratique
de la mammographie, si on constate aussi bien une diminution de la mortalité
(survenue du décès par cancer du sein en population) que de la létalité
(survenue du décès par cancer du sein parmi les patientes diagnostiquées), alors
l'hypothèse de l'efficacité du dépistage est plausible.
Par contre, si la létalité diminue sans qu'on observe de diminution de mortalité
par cancer du sein en population où se pratique le dépistage, le surdiagnostic
est une explication plausible de la divergence : la diminution du taux de létalité
chez les patientes diagnostiquées à la suite du dépistage peut simplement résulter
de la dilution des décès apparus ultérieurement par le gonflement du nombre
de patientes avec un surdiagnostic. Soignants et patientes, percevant alors
le diagnostic précoce comme un bienfait, s'exclameraient à tort : « heureusement
que la tumeur a été traitée à temps ! ». Cette perception favorable, faussée
par le surdiagnostic, doit être prise en compte dans l'interprétation des résultats
des deux études de cohortes et de l'étude cas-témoins sur l'impact du dépistage
[16-18]. La létalité selon que les femmes furent dépistées ou non donne l'impression
de l'efficacité du dépistage par mammographie, alors que l'étude cas-témoins
[18] donne un résultat inverse. Comme elle inclut des patientes sans cancer
dans sa comparaison de patientes décédées et non décédées d'un cancer du sein,
elle n'est pas sujette au biais du surdiagnostic.
Mortalité et létalité par cancer du sein en France
En France, le débat scientifique sur l'utilité de la mammographie en population
n'a pas entamé le mouvement d'extension du dépistage du cancer du sein de ces
trois dernières décennies. Le tableau
1 compare mortalité et létalité par cancer du sein chez les femmes de 75 à
84 ans résidant en France en 1980 et en 2005. Il précise, pour ces deux années,
la survenue des décès par d'autres causes que le cancer du sein [21], l'intensité
de l'activité diagnostique par mammographie [22] et la fréquence des diagnostics
[23]. Le nombre de décès par cancer du sein est plus élevé en 2005 qu'en 1980,
alors que les décès dus à une autre cause ont notablement diminué. L'augmentation
des décès par cancer du sein s'explique principalement par l'augmentation de la
population : chez les femmes de 75 à 84 ans, le risque de décès par cancer du
sein est seulement de 6 % plus élevé en 2005 qu'en 1980. Le dépistage par mammographie
a considérablement augmenté, pas seulement dans les âges où la mammographie est
gratuite. Une étude réalisée dans deux départements avec un programme de dépistage
organisé montre que le dépistage opportuniste est consistant : 59 % des mammographies
recensées furent pratiquées en dehors du programme [24]. En 2005, la fréquence
des diagnostics de cancers du sein infiltrants atteint plus du double de celle
de 1980. De ce fait, la létalité a diminué de 28 % et l'augmentation du surdiagnostic
est plausible. Aussi, l'étude de l'impact du dépistage ne peut-elle se limiter
à rapporter les décès par cancer du sein aux seules patientes diagnostiquées.
Elle doit se fonder sur la mortalité par cancer du sein en population.
La figure 1 montre comment
le changement d'intensité du dépistage se répercute sur le nombre de diagnostics
et de surdiagnostics de cancer du sein dans une cohorte de femmes. La réalité
biologique de survenue de véritables cancers et de pseudo-cancers est représentée
par les traits obliques ascendants repérés par des lettres en dessous de l'axe
horizontal du temps. Leur pente traduit la croissance de la taille de la tumeur
repérée sur l'axe vertical. Pour simplifier le schéma, les traits correspondant
aux pseudo-cancers s'arrêtent en cours de croissance, ce qui supposerait leur
disparition. L'activité de repérage des tumeurs est représentée par les trois
flèches épaisses. Lors d'une phase initiale d'intensification du dépistage destinée
à repérer des tumeurs de plus petite taille, la pente de la flèche descend.
On aura autant de diagnostics que d'intersections avec cette flèche, soit 7
tumeurs : a, c, d, e, f, g, h incluant 3 surdiagnostics. Pendant la phase de
stabilité du dépistage, la fréquence des diagnostics est ici la même que celle
de la survenue biologique. Elle correspond à 5 tumeurs : i, j, k, l, m, dont
2 surdiagnostics. Dès lors que l'on réduit l'intensité du dépistage, le nombre
de tumeurs diagnostiquées diminue. On voit qu'il se restreint ici aux 2 tumeurs
n et o, incluant 1 surdiagnostic, bien que la fréquence biologique d'apparition
des vrais et des pseudo-cancers du sein dans cette population n'ait pas changé.
Aussi, les changements d'intensité de l'activité diagnostique ont-ils des répercussions
sur la distribution des interventions chirurgicales selon l'année, le département
de résidence des femmes et leur âge.
La France se prête bien à l'étude de l'impact de l'activité diagnostique sur
la mortalité par cancer du sein : elle dispose d'un système de recueil d'information
centralisé ainsi que d'importantes variations dans l'intensité de la pratique
du dépistage selon le temps et le lieu. Les données annuelles disponibles par
département et par âge permettent de comparer la mortalité par cancer du sein
plusieurs années après des variations contrastées de l'intensité d'activité
des soins. En 1999, il a été décidé d'étendre la gratuité de la mammographie
de dépistage jusqu'à 75 ans. En 2000, les femmes de 70 à 74 ans de certains
départements se sont fait plus dépister que d'autres. Cette situation est favorable
à l'investigation d'un lien entre intensification du dépistage et mortalité
ultérieure par cancer du sein chez les femmes âgées. Cet article compare la
mortalité par cancer du sein dans des cohortes de femmes trois ans après que
l'intensité des soins ait ou non diminué autour de 70 et de 75 ans. Ses résultats
donnent aux soignants des éléments de réponse sur la pertinence du dépistage
du cancer du sein. Ils contribuent à susciter le débat sur l'intérêt d'un essai
contrôlé comparant l'occurrence du surdiagnostic et des décès par cancer du
sein chez des femmes de plus de 75 ans avec imagerie suspecte, selon que la
biopsie et les soins qui en découleraient soient différés ou non.
Méthode
La population d'étude est constituée des cohortes de femmes âgées de 65 à 79 ans
en 2000 dans chacun des 95 départements de la France métropolitaine où les deux
départements corses ont été fusionnés. Les données incluent les distributions
des interventions chirurgicales pour cancer du sein pratiquées en 2000 [25] et
des décès par cancer du sein survenus en 2003 selon le département de résidence
des cohortes de femmes par groupe d'âge quinquennal [21].
Il s'agit d'une étude écologique sur toute la France métropolitaine dont l'unité
statistique est le département et le groupe d'âge des cohortes de femmes. Sur
chaque cohorte, on dispose de données sur les variations d'intensité de l'activité
chirurgicale autour de 70 et de 75 ans en 2000 et sur les différences de mortalité
autour de 73 et 78 ans en 2003.
L'étude de l'effet d'une poursuite ou de l'arrêt de la mammographie de dépistage
de 70 à 75 ans porte sur les cohortes décennales centrées sur l'âge seuil de
70 ans en 2000 dans chacun des 95 départements. L'étude de l'effet de la poursuite
ou de l'arrêt du dépistage à partir de 75 ans porte sur les cohortes décennales
centrées sur l'âge seuil de 75 ans en 2000 dans chacun des 95 départements.
La figure 2 présente une cohorte
décennale âgée de 70 à 79 ans en 2000 et son évolution jusqu'en 2003 en précisant
les différences caractérisant les variations entre groupes quinquennaux contigus
des taux d'activité chirurgicale avant et après 75 ans en 2000 et de la mortalité
par cancer du sein avant et après 78 ans en 2003.
Variation du taux d'activité
Dans chaque département, on estime la variation d'intensité de l'activité de dépistage
autour de chaque âge seuil en soustrayant le taux d'opérations pour cancer du
sein dans le groupe quinquennal situé avant de celui situé après l'âge seuil considéré.
Les âges seuils sont d'une part 70 ans et d'autre part 75 ans.
Variation de la mortalité par cancer du sein
Dans chaque département, on estime l'évolution de la mortalité par la différence
des taux de mortalité par cancer du sein entre les deux groupes quinquennaux d'une
même cohorte : d'une part, la différence « taux après » moins « taux avant » 73
ans, et d'autre part, la différence « taux après » moins « taux avant » 78 ans.
Relation entre variations des taux d'activité et de mortalité par cancer du
sein
Les 95 départements sont classés dans l'ordre croissant de variation du taux d'activité
chirurgicale, de la variation la plus négative à la plus positive, et répartis
en 5 groupes égaux de 19 départements. Le groupe de référence est constitué des
19 départements où l'activité a le plus diminué après l'âge seuil. Les groupes
2 à 5 comprennent les départements avec une activité progressivement croissante
autour de l'âge seuil considéré. Les variations de la mortalité par cancer du
sein sont données pour ces mêmes groupes. Les différences entre variation de mortalité
des groupes 2 à 5 avec le groupe de référence sont testées contre zéro.
Méthodes statistiques
Comme les interventions chirurgicales et les décès sont des événements rares en
population, les intervalles de confiance et les risques d'erreur en rejetant l'hypothèse
d'une différence nulle au vu des résultats obtenus sont calculés en considérant
que les numérateurs des taux obéissent à une loi de Poisson.
Résultats
Le nombre total de femmes, d'interventions chirurgicales en 2000 et de décès par
cancer du sein en 2003 sont donnés dans le tableau
2 par groupe quinquennal étudié dans l'ensemble des départements.
Les variations en 2000 de l'activité chirurgicale entre groupes sont données
dans le tableau 3, d'une part
autour de l'âge seuil de 70 ans et d'autre part autour de l'âge seuil de 75
ans. La distribution par groupe des médianes des différences autour de chacun
des âges seuils est similaire lorsqu'on considère les cohortes 65-74 ans et
les cohortes 70-79 ans.
Les comparaisons de variation de mortalité entre les groupes 2 à 5 et le groupe
de référence figurent dans le tableau
4. La différence de mortalité par cancer du sein est systématiquement plus
favorable dans le groupe de référence que dans les groupes 2 à 5 où l'activité
chirurgicale était progressivement plus intense après qu'avant l'âge seuil.
En cumulant les résultats centrés respectivement sur 73 ans et sur 78 ans en
2003, on obtient des variations de mortalité défavorables croissantes avec l'intensification
de la chirurgie. Pour les groupes 3, 4 et 5, la différence de mortalité par
cancer du sein avec le groupe de référence est significative au seuil de 5 %.
Dans les cohortes quinquennales âgées de 73 à 77 ans en 2003, le nombre de décès
en excès par rapport au groupe de référence atteint 212. Dans les cohortes âgées
de 78 à 82 ans en 2003, on obtient 228 décès en excès, soit un surplus de 440
décès par cancer du sein en 2003 chez les femmes de 73 à 82 ans.
Discussion
Les résultats de mortalité obtenus autour de l'âge seuil de 73 ans sont cohérents
avec ceux de l'âge seuil de 78 ans : la différence de mortalité évolue plus favorablement
dans le groupe de référence, celui où l'activité chirurgicale a le plus diminué.
Le suivi de populations incluant des femmes avec et sans cancer du sein impose
le choix d'une étude dite « écologique » où l'on compare des populations dans
plusieurs lieux, en l'occurrence dans chacun des 95 départements considérés.
La méthode adoptée minimise les « biais écologiques », à savoir les différences
attribuables à des facteurs non pris en compte dans l'étude, intervenant à des
degrés variables dans chaque département. En effet, elle recourt à des différences
propres à chaque département pour caractériser aussi bien les changements d'activité
de soins que de mortalité par cancer du sein trois ans plus tard. Certes, les
indications à l'intervention chirurgicale et les modalités de codage varient
d'un département à l'autre. Mais en utilisant des différences entre cohortes
quinquennales contiguës pendant une même année d'observation, les biais propres
à chaque département tendent à s'annuler. Il en est de même de la mesure des
variations de mortalité par cancer du sein.
Les différences de taux entre des cohortes quinquennales contiguës dans chaque
département contribuent à réduire les biais interdépartementaux de sur- ou de
sous-déclaration.
Le choix du délai de trois ans entre mesure de la variation d'intensité de
l'activité de soin et variation de mortalité par cancer du sein repose sur une
étude publiée par l'Inserm [26]. La surmortalité par cancer du sein est la plus
forte la troisième année après le diagnostic. Ce résultat est en cohérence avec
la distribution de la durée écoulée entre l'intervention chirurgicale et le
décès [27].
La synthèse des essais contrôlés sur le dépistage par mammographie étudiant
la mortalité par cancer du sein en fonction du délai écoulé depuis le moment
de la première invitation a montré une surmortalité par cancer du sein au cours
des premières années dans les groupes d'intervention par rapport aux groupes
témoins [28]. Des études descriptives plus récentes ont confirmé ce phénomène.
Par exemple, dans la baie de San Francisco où la population est particulièrement
aisée le coût de l'immobilier était à l'époque un des plus élevé des États-Unis
on a remarqué de 1990 à 1999 un doublement de la fréquence des diagnostics
de cancer du sein chez les femmes en âge de se faire dépister ainsi que l'évolution
parallèle défavorable de leur mortalité par cancer du sein [29]. Le rôle de
l'intensification des pratiques diagnostiques dans ce groupe particulier de
femmes est évoqué dans la discussion de ces résultats alarmants. Une étude française
comparant pratiques de dépistage et mortalité par cancer du sein selon le niveau
socio-économique des femmes donne un résultat cohérent avec l'étude californienne
[30].
Le phénomène de surmortalité consécutif à l'augmentation du dépistage du cancer
du sein peut s'expliquer par la dissémination de cellules tumorales et par la
stimulation de métastases dormantes dans les organes vitaux [31]. Dans cette
hypothèse, c'est la précocité de la lésion de la tumeur primaire lors de la
biopsie ou du traitement chirurgical qui serait en cause.
Le décalage entre la perception de l'efficacité de soins précoces par le soignant
intervenant sur des patientes diagnostiquées avec un cancer du sein et l'évolution
de la mortalité par cancer du sein en population générale est considérable.
Le surdiagnostic, d'autant plus probable que la tumeur est plus petite, explique
la difficulté de communication entre statisticiens et soignants en cancérologie.
Le travail présenté ici résulte d'une étude menée à l'École nationale de statistique
et d'analyse de l'information (ENSAI) où les élèves en charge de ce travail
avaient accès aux échanges méthodologiques de leur professeur, auteur de cet
article, avec un statisticien norvégien, expert du surdiagnostic du cancer du
sein. Les résultats présentés par les étudiants à un jury national ont suscité
une alerte après vérification de leur travail. Cette alerte, conforme au Code
de la santé publique fut répercutée depuis l'ENSAI auprès de 24 départements
[32].
Conclusion
Au vu des résultats descriptifs du tableau
1 et de cette étude comparative fondée sur des données officielles disponibles
en France, il n'y a pas d'argument pour inciter la population et les soignants
à intervenir précocement sur le cancer du sein d'une femme âgée.
Les résultats présentés dans cet article devraient susciter un débat sur la
pertinence d'une étude comparative clinique où, dans un des deux groupes, on
prolongerait la surveillance par imagerie au lieu de procéder d'emblée à la
biopsie prévue selon la classification ACR. Une telle étude permettrait d'évaluer
quantitativement l'impact de l'interventionnisme, tant du point de vue du surdiagnostic
que de la mortalité par cancer du sein. L'observation de l'évolution des tumeurs
qu'une biopsie définit à tort ou à raison comme un cancer létal est nécessaire
pour identifier nos limites dans la connaissance de l'histoire naturelle du
cancer du sein.
Conflits d'intérêts : pas de rémunération par des entreprises commercialisant
les produits de santé.
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Dépistage du cancer du sein après 75 ans
Les données officielles disponibles en France ne permettent pas d'inciter
à une intervention précoce sur le cancer du sein d'une femme âgée.
Seule une étude comparative clinique où la surveillance par imagerie
serait poursuivie au lieu de procéder d'emblée à la biopsie prévue selon
la classification ACR pourrait évaluer le surdiagnostic et la mortalité
par cancer du sein après 75 ans.
L'observation de l'évolution des tumeurs définie par biopsie comme cancer
est nécessaire pour identifier nos limites dans la connaissance de l'histoire
naturelle du cancer du sein. |
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