ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années
dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus
récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature, mais
d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont
pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Quel est aujourd'hui le risque de mourir d'un cancer du sein, qu'attendre
de son dépistage ? L'épidémiologie de ces dernières décennies montre une divergence
croissante et paradoxale des deux courbes d'incidence et de mortalité dues à
ce cancer, la mortalité poursuivant régulièrement sa baisse dans notre pays.
Il est très difficile de faire la part de ce qui revient au dépistage et de
ce qui est dû aux progrès thérapeutiques. Pour ce qui est du dépistage, les
questions des faux positifs et du surdiagnostic, donc du surtraitement, et des
possibles effets adverses, doivent être clairement discutées avec les femmes
auxquelles il est proposé. Il n'existe pas de seuil à partir duquel il ne serait
que bénéfique. Plus que jamais, la décision doit donc être individualisée, en
fonction du risque évalué et du choix personnel de la femme, en parfaite connaissance
des avantages attendus et des inconvénients possibles. Dans tous les cas, le
choix est individuel, les deux options dépistage ou non tout aussi rationnelles
et justifiées. Surtout, en aucun cas, la femme ne doit se sentir culpabilisée
par son refus, ni le médecin le considérer comme un échec. Ce n'est sans doute
ni simple, ni confortable...
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 5 publications
de Bibliomed : 609 du 6 janvier 2011, 612 du 27 janvier, 614 du 10 février,
618 du 10 mars, 620 du 24 mars.
1. Nous les rappelons en fin de références bibliographiques. Tous ces
articles sont disponibles en ligne et libre accès gratuit sur le site de la
revue www.revue-medecine.com.
Quels sont aujourd'hui les risques de mourir de cancer du sein ?
Tous les débats et controverses sur le dépistage du cancer du sein portent
sur la réduction du risque de mortalité due à ce cancer, éventuellement sur la
réduction du risque de mortalité toutes causes qui lui est associée. On sait depuis
longtemps que le risque absolu (la probabilité) de mourir d'un cancer du sein
dépend notamment de l'âge et d'autres facteurs de risque [1-3]. Ce n'est que par
rapport à ce risque absolu que l'on peut rendre compte de l'intérêt du dépistage
et en peser les avantages attendus au regard des inconvénients possibles. Les
récentes publications statistiques françaises et américaines [4-6], après le tollé
soulevé aux États-Unis par les recommandations 2009 de l'US Preventive Services
Task Force (USPSTF) [6], apportent des éléments importants pour la réflexion
des professionnels en première ligne de ce dépistage.
Facteurs de risque de cancer du sein
Ils sont multiples et ne sont pas tous connus : effet protecteur des grossesses
précoces et allaitement ; risque accru des premières grossesses après 30 ans,
du traitement hormonal de la ménopause, des fortes imprégnations estrogéniques
(règles précoces, ménopause tardive), de l'alcool et du surpoids ; formes héréditaires
(dont 20 % BRCA1 et 2) dans 6 à 10 % des cas [2]. Une méta-analyse ancienne, toujours
d'actualité, montrait que le risque de développer un cancer du sein et d'en mourir
entre 20 et 80 ans augmentait en cas d'histoire familiale, mais surtout après
50 ans, quel que soit l'âge de survenue chez la parente, 8 femmes sur 9 ne développant
alors jamais de cancer du sein elles-mêmes. La plupart des cas surviennent sans
antécédents familiaux [3].
Risque absolu de décès par cancer du sein
Welch rappelle qu'il se calcule d'après les statistiques des registres des décès
[1] : on sait ainsi, pour n'importe quel âge, qui est mort et de quoi (tableau
1). Par exemple, le risque d'une femme de 60 ans de mourir d'un cancer du
sein au cours des 10 prochaines années est le ratio du nombre de décès
par ce cancer entre 60 et 69 ans et du nombre de femmes ayant 60 ans dans l'année.
Il était aux États-Unis de 9 pour 1 000 en 2007 (6/1 000 à 50 ans, 13 à 70 ans)
; ce qui signifie que le bénéfice attendu du dépistage ne peut concerner au mieux
qu'une partie de cette petite minorité : les 991 autres, en dehors du fait d'être
« rassurées » par le dépistage, ne peuvent en attendre que les éventuels inconvénients.
Tendances épidémiologiques
L'incidence du cancer du sein a plus que doublé en France ces 30 dernières années,
passant de 21 804 nouveaux cas en 1980 à 49 814 en 2005 (figures
1 et 2). Parallèlement, le taux de mortalité de ce cancer a baissé de 20,0
à 17,4 pour 100 000 entre 1993-97 et 2003-07 (estimation 2010 : 16,2) [5], soit
une baisse moyenne de 13 % qui concerne toutes les classes d'âge sauf les plus
de 85 ans. Les diminutions les plus importantes sont observées entre 30 et 59
ans (16 à 21 % selon l'âge), plus modérées ensuite (de 3 à 14 %). Ces tendances
sont identiques dans les autres pays où le système de santé dispose de moyens
comparables.
Comment expliquer une telle évolution ?
Une partie de ces tendances (importante pour l'incidence, en débat pour la
mortalité) est attribuable au dépistage. Les améliorations de prise en charge
(extension de pratiques standardisées de la chirurgie, de la radiothérapie,
de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie) ont nettement contribué au gain
de mortalité [5]. Selon la dernière revue systématique faite pour l'USPSTF
[6], le gain de mortalité par cancer du sein associé au dépistage serait de
l'ordre de 15 % (entre 39 et 49 ans) à 30 % (entre 60 et 69 ans), non évaluable
au-delà. Ces données ne préjugent en rien du « prix à payer » pour ce bénéfice,
mais éclairent l'exemple d'une femme de 60 ans évoqué plus haut : le dépistage
peut être bénéfique à 70 % au mieux de ces femmes, soit 6 sur les 9/1 000 concernées.
Que conclure pour notre pratique ?
Pour identifier précocement quelques cancers du sein, il faut tester
un grand nombre de femmes. Le bénéfice attendu, un gain sur la mortalité
spécifique de ce cancer, ne concerne qu'une très petite minorité, ce qui
implique bien entendu que le « prix à payer » par la majorité non concernée
ne soit pas trop élevé. Il s'agit là de l'un des premiers éléments objectifs
de l'information à apporter aux patientes souhaitant ce dépistage, à plus
forte raison si c'est le médecin qui le suggère.
Les tendances épidémiologiques de ces dernières décennies confirment
à la fois l'augmentation régulière et importante de l'incidence de ce
cancer et la diminution de sa mortalité spécifique. Le dépistage n'est
que l'une des composantes de ce paradoxe, dont l'importance et les conséquences
commencent seulement à être mieux évaluées. |
Dépistage du cancer du sein : données d'évaluation
Le dépistage du cancer du sein par mammographie est généralisé en France depuis
2004 pour les femmes âgées de 50 à 74 ans. Les modalités en ont été définies par
un cahier des charges [8] : formation des radiologues, examen clinique, mammographie
sous 2 incidences (face et oblique externe), possibilité d'examens complémentaires
immédiats, double lecture, suivi personnalisé par la structure de dépistage qui
invite et transmets les résultats. Un arrêté a précisé en 2008 les conditions
d'utilisation de la mammographie numérique, largement diffusée en France depuis
quelques années [9]. Une récente méta-analyse américaine rappelle les données
d'évaluation de la mammographie, mais aussi des autres tests possibles en dépistage
du cancer du sein [6, 10]. Les résultats connus du programme français apportent
quelques informations supplémentaires [11].
Mammographie : test de référence
Selon les données du Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), analysant
les mammographies de dépistage de plus de 600 000 femmes, la mammographie a une
sensibilité de 77 à 95 %, une spécificité de 94 à 97 % [6, 10]. De nombreux facteurs,
incluant l'âge, le temps passé depuis la dernière mammographie, la densité du
tissu mammaire, la qualité de l'équipement et la compétence du radiologue peuvent
faire varier ces données. Un essai comparatif vs mammographie numérique
a montré que les deux méthodes avaient une acuité diagnostique semblable, la seconde
détectant davantage de lésions chez les femmes de moins de 50 ans, préménopausées,
ou ayant des seins radiologiquement denses. Les études de l'IRM chez les femmes
à haut risque mais indemnes de cancer ont montré qu'elle avait une sensibilité
de 71 à 100 % et une spécificité de 81 à 97 %. Cependant, l'IRM n'a jamais été
utilisée en dépistage habituel, mais seulement chez les femmes à haut risque.
L'examen clinique (palpation) a une sensibilité de 40 à 69 % et une spécificité
de 88 à 99 %. L'autopalpation a une sensibilité de 12 à 41 %, très âge-dépendante.
Résultats de la mammographie
La classification de l'American College of Radiology Breast Imaging Reporting
and Data System (BI-RADS) est la référence pour la classification des mammographies
[6, 8-11]. La mammographie est « positive » dans 4 cas : ACR 0 (nécessite une
évaluation complémentaire), ACR 3 (probablement bénigne, bilan complémentaire
indispensable puis re-examen suggéré à 6 mois), ACR 4 (suspecte) et 5 (suggérant
fortement un cancer). Les rares données publiées sur les faux positifs et négatifs
viennent des États-Unis [6]. La probabilité de faux positifs a été estimée à 0,9
à 6,5 % dans une méta-analyse d'études anciennes. Les données récentes montrent
un taux cumulé de faux positifs après 10 dépistages de 21 à 49 % en moyenne, 56
% chez les femmes âgées de 40 à 49 ans. La sensibilité, le taux de rappels et
le taux de détection de cancers augmentent avec l'allongement de la durée entre
mammographies, alors que la spécificité diminue. Selon les résultats du BCSC,
sur un tour de dépistage, il y a 97,8 faux positifs pour 1 000 femmes de 40 à
49 ans (le taux décroît régulièrement jusqu'à 59,4 entre 80 et 89 ans) et 1 faux
négatif/1 000 (le taux augmente après 49 ans jusqu'à 1,5). Le taux d'imagerie
additionnelle nécessitée par le test diminue avec l'âge, à l'inverse du taux de
biopsies.
Données nationales françaises
Les plus récentes sur ce point datent de 2004 (97 départements) et portent sur
1,6 million de dépistages [11]. Le taux de mammographies positives était d'environ
11 % avant bilan (14,9 % entre 50 et 54 ans, 10,7 % entre 70 et 74 ans, taux en
rapport avec la densité mammaire), 4,3 % après échographie et/ou clichés complémentaires,
1,6 % après 2e lecture. En moyenne, 1 % des femmes ont eu une biopsie
chirurgicale ou extemporanée. Il y a eu 13 % de cancers canalaires in situ
(DCIS), 37 % de cancers invasifs de moins de 10 mm (31 % sans envahissement ganglionnaire).
Les chiffres 2009 ne portent que sur le nombre global de cancers diagnostiqués
(11 827 pour un peu plus de 2 millions de dépistages dans le programme) [12].
Que conclure pour notre pratique ?
La diversité des essais randomisés conduits dans les années
1960-1970 prête à débat alors même que la mise en oeuvre généralisée
du dépistage a favorisé de grands progrès d'imagerie et de prise en charge.
De nouveaux essais randomisés sont inenvisageables aujourd'hui dans les
pays industrialisés, notamment parce qu'il serait difficile d'y trouver
des populations vierges de tout dépistage. L'évaluation doit donc porter
sur d'autres paramètres.
La mortalité due au cancer du sein poursuit régulièrement sa baisse.
Le dépistage n'en est que partiellement la cause. La prise de conscience
des limites du « test » mammographique doit nous faire mesurer soigneusement
le « prix à payer » pour chaque cancer dépisté. |
Dépistage du cancer du sein : qu'en attendre aujourd'hui ?
La mise en oeuvre de programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie
dans de nombreux pays industrialisés est fondée sur les résultats des essais randomisés
réalisés durant les 2 dernières décennies du XXe siècle. Selon un document
de référence de l'OMS, en 2002, les preuves étaient suffisantes pour attendre
du dépistage, à un intervalle compris entre 1 et 3 ans, une baisse de la mortalité
par cancer du sein d'environ 25 % pour les femmes âgées de 50 à 69 ans. Elles
ne permettaient pas de conclure dans la tranche d'âge 40-49 ans [13]. Ces données
avaient cependant été mises en doute dès 2000 par deux auteurs danois sur la base
d'une re-analyse méthodologique des essais randomisés, soulevant une gigantesque
controverse. La réactualisation de leur méta-analyse [14], la mise à jour de la
revue systématique et méta-analyse faite pour les recommandations de l'US Preventive
task Force [6, 10], une étude norvégienne [15], apportent de nouvelles données
pour ce débat.
Méta-analyse Cochrane
Les auteurs ont sélectionné 8 essais randomisés, incluant 600 000 femmes, excluant
celui d'Edimbourg pour cause de biais de sélection [14]. L'âge à l'inclusion variait
de 39 à 45 ans, l'âge de fin de dépistage de 59 à 69 ans (à l'exception des deux
comtés suédois : 74 ans). La réduction de mortalité par cancer du sein à 13 ans
n'était pas significative dans les 3 essais avec randomisation bien faite
(risque relatif RR : 0,90 ; 0,79-1,02) alors qu'elle était significative dans
les 4 avec problèmes de randomisation (RR 0,75 ; 0,67-0,83), surtout due à
des défauts de classification des causes de décès. Les essais bien randomisés
ne montraient pas d'effet du dépistage sur la mortalité par cancer (sein inclus)
après 10 ans (RR 1,02 ; 0,95-1,10) ou sur la mortalité toutes causes après 13
ans (RR 0,99 ; 0,95-1,03). Les auteurs concluaient que la réduction de la mortalité
par cancer du sein due au dépistage ne semble en aucun cas excéder 15 %, soit
une réduction du risque absolu de 0,05 %. Il faut noter que sont réunis dans ces
résultats les dépistages entre 40 et 50 ans et après 50 ans.
Revue systématique de l'USPSTF
L'actualisation de cette revue concernant les données de mortalité [6] porte sur
les mêmes essais. Ses résultats sont donc concordants mais présentés en fonction
des tranches d'âge. Pour les femmes de 39 à 49 ans (8 essais), le dépistage est
associé à une réduction de mortalité par cancer du sein de 15 % (RR 0,85 ; 0,75-0,96)
; il faut inviter (NNI) 1 904 femmes (929 à 6 378) à plusieurs dépistages (2 à
9 selon les essais) pour prévenir un décès durant les 11 à 20 ans de suivi. Pour
les femmes de 50 à 59 ans (6 essais), le RR est voisin à 0,86 (0,75-0,99) et le
NNI un peu moindre (1 339). Entre 60 et 69 ans (2 essais), le RR est évalué à
0,68 (0,54-0,87), le NNI à 377. Après 70 ans, les données sont insuffisantes :
un seul essai avec un RR à 1,12 (0,73-1,72). Les auteurs concluent qu'à tous les
âges, le dépistage est un compromis entre bénéfices et inconvénients, notamment
les faux positifs, surtout avant 50 ans, sans arguments formels permettant d'affirmer
un âge où il serait indiscutablement bénéfique pour l'individu ou la société.
Comme dans la méta-analyse Cochrane, il n'a pas été mis en évidence de diminution
de la mortalité toutes causes. L'USPSTF recommande le dépistage entre 50 et 74
ans (grade B) en soulignant l'importance de l'information des patientes [10].
Les registres norvégiens
Sur plus de 30 millions d'enregistrements (rapportés en années-femmes) [16], le
taux de mortalité sur 9 ans a diminué entre 50 et 69 ans de 7,2/100 000 (RR
28 %) dans les comtés avec dépistage, de 4,8 (RR 18 %) dans les comtés sans
dépistage. Les 2/3 du bénéfice peuvent ainsi être attribués aux progrès de la
prise en charge multidisciplinaire des cancers du sein. La réduction de mortalité
attribuable au dépistage n'est que de 10 %, non significative (2,4 décès par
an pour 100 000 dépistages, p = 0,13). Il faut dépister 2 500 femmes pendant 10
ans pour éviter une mort par cancer du sein [17].
Que conclure pour notre pratique ?
Les résultats du dépistage du cancer du sein semblent aujourd'hui
moins prometteurs qu'il y a quelques années. La baisse de la mortalité
liée à ce cancer en rapport avec le dépistage semble se situer à environ
15 % après 10 ans de dépistage. Malgré ses faiblesses, l'étude norvégienne
confirme dans la vraie vie les conclusions de la réanalyse des essais
randomisés. De nombreux auteurs insistent sur l'importance d'une information
claire de nos patientes sur les bénéfices et risques à attendre du dépistage
[16, 17].
Parmi les éléments indispensables à une information objective, les
questions des faux positifs et du surdiagnostic, donc du surtraitement,
et des possibles effets adverses doivent être clairement discutées avec
les femmes à qui est proposé le dépistage. Plus que jamais, la décision
doit être individualisée, en fonction du risque évalué et du choix personnel
de la femme, en parfaite connaissance des avantages attendus et des inconvénients
possibles [16, 17]. |
Dépistage du cancer du sein : quel est le « prix à payer » ?
Les programmes de dépistage du cancer du sein s'adressent aux femmes dont le risque
n'est pas particulièrement élevé (tableau
2). En cas de mammographie « positive », des examens complémentaires (imagerie
et biopsie) complètent ce premier test. Comme tout dépistage, celui du cancer
du sein ou les examens complémentaires ou interventions qui suivent peut être
douloureux, psychologiquement difficile. Il comprend une part de faux positifs
et de faux négatifs, expose au risque de surdiagnostic. Des méta-analyses ou revues
systématiques récentes de grande qualité [6, 14, 18] et diverses publications
bien argumentées [19-21] permettent de répondre au moins partiellement à ces questions
complexes.
Douleur due à la mammographie
La compression du sein est habituellement ressentie comme « inconfortable ». C'est
rarement un motif de refus ultérieur [6].
Impact psychologique
Les données (pour la plupart de cohortes) sont discordantes [6]. L'annonce immédiate
d'un test négatif est la moins anxiogène, mais l'anxiété liée au dépistage ne
disparaît pas toujours aussitôt. Les rappels pour examens complémentaires sont
plus difficiles à vivre. Les faux positifs n'aggravent pas le niveau général d'anxiété
ou de dépression, mais parfois le ressenti et la crainte du risque de cancer du
sein, que traduit une plus grande participation aux dépistages ultérieurs [18]...
Selon la revue Cochrane [14], 10 % des femmes dépistées durant 10 ans souffrent
d'une détresse psychologique importante et durable du fait des faux positifs.
Faux positifs et négatifs, examens additionnels
Le taux de faux négatifs (donc de fausse réassurance) est surtout âge-dépendant,
de 1 pour 1 000 entre 40 et 49 ans à 1,5 après 70 ans [6, 18]. Ces « faux négatifs
» sont toujours difficiles à différencier des cancers d'intervalle, à évolution
rapide, survenus entre 2 tours de dépistage.
Le taux de faux positifs diminue avec l'âge, de près de 10 % entre 40 et 49
ans à moins de 6 % après 80 ans, et celui de l'imagerie complémentaire qui en
résulte (8,5 % entre 40 et 49 ans, 5,6 % après 80). Le taux de biopsies varie
peu, autour de 1 % à tous les âges. Selon les études populationnelles [in 18],
avec un dépistage annuel durant 10 ans, 50 % des femmes auraient un faux positif,
25 % des biopsies. Le tableau 3
résume ce que suppose d'éviter un décès par cancer du sein [19].
Surdiagnostic et surtraitement
Il y a surdiagnostic [6, 14, 18, 19] lorsque la mammographie (et les tests qui
suivent) met en évidence des anomalies qui ne seraient pas devenues cancer-maladie
vie durant. C'est difficile à quantifier, donc objet de controverse, notamment
en raison des incertitudes sur le devenir des carcinomes canalaires in situ (DCIS)
dont environ 80 % sont découverts par la seule mammographie [14]. Dans la plupart
des études antérieures à 2006, le surdiagnostic (et le surtraitement qui en résultait)
était estimé à moins de 5 à 10 % [6] ; dans les études populationnelles, surtout
les plus récentes [18], il varie de 7 à 50 %. La méta-analyse Cochrane 2009 évalue
son taux global dans les essais randomisés à 30 % [14], la synthèse du NCI, sur
l'ensemble des études de bonne qualité, à 33 % [18]. De plus le dépistage a augmenté
de 20 % le nombre de mastectomies, malgré l'hypothèse que la détection de cancers
à un stade plus précoce limitait le risque d'interventions lourdes [14].
Risques potentiels du rayonnement
Aucune étude ne les a mesurés directement. Chaque dépistage (2 clichés) représente
4 à 7 mGy [6, 14]. Le risque de cancer du sein induit est peu augmenté par un
dépistage biennal à partir de 50 ans (10 à 50 par million de femmes dépistées),
plus si le dépistage, surtout annuel, commence à 40 ans (100 à 300) [14, 18].
Que conclure pour notre pratique ?
La mise en oeuvre de programmes de dépistage du cancer du sein a
apporté aux systèmes de soins des bénéfices indéniables en termes de qualité
des soins et d'évaluation. Une part de la réduction de la mortalité
par cancer du sein dans la population ciblée est attribuable à ces progrès,
bien qu'il soit difficile d'évaluer ce qui revient au dépistage lui-même.
Les « nuisances » générées ne sont pas négligeables, dont sur diagnostic
et sur traitement semblent aujourd'hui les plus importantes. D'autres
questions restent sans réponses, dont celle, essentielle, du risque d'accélération
de la manifestation de métastases dormantes par la chirurgie précoce [20].
Il n'existe pas de seuil à partir duquel ce dépistage ne serait que
bénéfique [21]. Le bénéfice peut donc apparaître à certaines femmes
indiscutable, à d'autres minime, au regard des risques encourus. Le rôle
du médecin n'est donc certainement pas de convaincre sa patiente d'accepter
la mammographie, mais de l'informer pour lui permettre de choisir. |
Dépistage du cancer du sein : quelle information partager ?
Le dépistage du cancer du sein par mammographie sauve des vies. Mais qu'il s'agisse
du gain de mortalité ou des effets du surdiagnostic, les pourcentages en jeu sont
extrêmement faibles et dépendent de nombreux facteurs, notamment l'âge de la femme
au moment du dépistage. Cette « évidence » est largement méconnue. Il ne s'agit
pas pour le médecin de se dégager de la responsabilité de la prise de décision
de dépister ou non, mais de partager avec sa patiente une information objective
dépassionnée permettant une prise de décision commune, quand bien même la
meilleure compréhension des avantages et inconvénients contribuerait à diminuer
le taux de participation. Les données disponibles permettent de répondre aux questions
les plus fréquentes.
Quel est mon risque de mourir du cancer du sein ?
En 2010, 400 françaises sur 100 000 en meurent à 50 ans, 700 à 60 ans et 900 à
70 ans [5]. On peut attendre d'un dépistage tous les 2 ans pendant 10 ans que
ce nombre diminue à 340, 600 et 612 respectivement [6] (après 70 ans, on ne sait
pas). Le dépistage ne diminue pas le risque de décès global (toutes causes) [6,
10].
Il y a des cancers dans ma famille...
La prise en charge des cas familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire liés à des
mutations génétiques telles BRCA1 et 2 sort du cadre du dépistage habituel.
En dehors de ces cas, l'âge est le seul facteur de risque cliniquement significatif
[6, 10, 14].
Le dépistage a sauvé ma (soeur, voisine...)
(ou inversement : son cancer a été trouvé trop tard...). Le cas particulier, même
s'il est vrai, ne permet jamais de conclure que le dépistage sauve des vies. Il
existe des cancers à évolution rapide qui échappent au dépistage (cancers d'intervalle),
d'autres qu'il vaudrait mieux ne pas dépister (questions suivantes).
Est-il utile de faire le diagnostic très tôt ?
La mortalité par cancer du sein a diminué régulièrement en France ces 20 dernières
années de 13 % par an, sauf chez les femmes de plus de 85 ans [5]. S'il est utile
de traiter tôt des cancers débutants, ce que permet parfois le dépistage, les
améliorations de prise en charge (pratiques mieux standardisées de chirurgie,
radiothérapie, hormonothérapie et chimiothérapie) ont nettement contribué à la
plus grande part des progrès [5, 15].
Tous les cancers du sein doivent-ils être traités ?
Traiter tôt, certes, mais est-ce parfois trop tôt ? On ne peut pas répondre simplement.
Il est probable que 10 à 30 % des cancers dépistés n'auraient jamais donné de
symptômes ou même auraient régressé spontanément, notamment au moins la moitié
des cancers DCIS [22]. Le dilemme est qu'il n'est pas possible de le prévoir pour
chaque cas individuel [22].
Pourquoi ne pas commencer avant 50 ans ?
Entre 40 et 50 ans, il faut dépister 2 000 femmes pour éviter un décès (1 300
entre 50 et 60, 400 entre 60 et 69) [6], augmentant ainsi le risque de faux diagnostics
(plus de 50 % après 10 ans), de biopsies (9/1 000 femmes à chaque tour de dépistage)
et de traitements inutiles [6] (question précédente), mais aussi de manière non
négligeable le risque d'irradiation du sein.
À quel âge arrêter ?
Nous ne savons pas : une seule étude concerne les femmes de 70 à 74 ans ; elle
ne permet pas de conclure à un gain sur la mortalité [6]. L'allongement de la
durée de vie en « bonne santé » impose de nouvelles recherches pour mieux comprendre
l'histoire naturelle du cancer et les avantages et inconvénients du dépistage
et du traitement à un âge avancé [23].
Pourquoi seulement tous les 2 ans ?
Cet intervalle permet le maximum d'avantages pour le minimum d'inconvénients,
en tout cas entre 50 et 69 ans, diminuant de moitié le taux de faux positifs [10,
23].
Ce dépistage est-il vraiment utile ?
Son efficacité est démontrée, moins importante que ce que l'on pensait, avec un
« prix à payer » non négligeable. Le risque de mourir de cancer comme celui de
subir les inconvénients du dépistage sont faibles.
Que conclure pour notre pratique ?
Dans tous les cas, le dépistage est un choix personnel. Les femmes
qui souhaitent faire tout leur possible pour éviter un cancer du sein
devraient se sentir mieux en participant au dépistage. À l'inverse, certaines
peuvent préférer ne pas le faire, ou moins souvent, ou plus tard dans
la vie... Les deux options sont tout aussi rationnelles et justifiées.
Le taux de participation au dépistage ne peut être considéré comme
critère de qualité des soins. Chercher à augmenter ce taux se conçoit,
mais ne repose que sur des arguments statistiques limités. Et surtout
en aucun cas, la femme ne doit se sentir culpabilisée par son refus de
dépistage, ni le médecin considérer ce refus comme un échec.
Choix personnel, dépistage « organisé » : il est essentiel de
colliger toutes les données, inadmissible de méconnaître encore aujourd'hui,
faute de recueil, les résultats du dépistage dit « individuel »... |
Références
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pourquoi. Trad Turcotte F. Laval: Université; 2007.
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- Cahiers des charges du dépistage organisé du cancer du sein. Mai 2006.
- JORF. Arrêté du 24 janvier 2008 portant introduction de la mammographie
numérique dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein.
- USPSTF. Screening for Breast Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation
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- Paty AC, Ancelle-Park R, Bloch J. Dépistage du cancer du sein. Rapport d'évaluation
du suivi épidémiologique. Données 2004. INVs 2007.
- INCa. Enquête menée auprès des structures de gestion sur la mammographie
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- Junod B. Cancer du sein : activité chirurgicale, létalité et mortalité en
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- Mandelblatt JS. Effects of Mammography Screening Under Different Screening
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Et précédemment dans Médecine :
Novembre 2005 :
Dépistage spontané du cancer du sein en Aquitaine : enquête auprès de
150 médecins généralistes (Birocheau V, Dilhuydy MH, Tison S, Demeaux JL)
Dépistage du cancer du sein : des recommandations de l'ANAES au programme
français de dépistage (la rédaction de Médecine)
Octobre 2006 :
Faut-il arrêter le programme français de dépistage du cancer du sein
par mammographie ? (La rédaction de Médecine)
Dépistage du cancer du sein en France : faits et controverses (Pierre
Gallois, Jean-Pierre Vallée, Jean-Marc Charpentier, Yves Le Noc)
Dépistage du cancer du sein : la fin des illusions (Bernard Duperray
et Bernard Junod)
Avril 2007 :
Dépistage organisé du cancer du sein : participer ou non ? Une enquête
qualitative en milieu rural (Anne Pélissier-Fall)
Février 2008 :
Ethique du dépistage du cancer du sein (Bernard Junod, Anne-Marie Begué-Simon)
Dépistage du cancer du sein : toujours une décision personnelle
Les avantages attendus et les inconvénients possibles du dépistage
du cancer du sein dépendent du risque absolu (la probabilité) de mourir
de ce cancer.
La mise en oeuvre généralisée du dépistage a favorisé de grands progrès
d'imagerie et de prise en charge.
L'épidémiologie confirme l'augmentation régulière et importante de
l'incidence de ce cancer et la diminution de sa mortalité spécifique ;
le dépistage semble y contribuer pour environ 15 % après 10 ans.
Il n'existe pas de seuil à partir duquel ce dépistage ne serait que
bénéfique. Les questions des faux positifs et du surdiagnostic, donc du
surtraitement, et des possibles effets adverses doivent être clairement
discutées avec les femmes.
Le bénéfice peut apparaître à certaines femmes indiscutable, à d'autres
minime. Le rôle du médecin n'est pas de convaincre sa patiente d'accepter
la mammographie, mais de l'informer pour lui permettre de choisir. |
Notes :
- « Années-femmes » : nombre de femmes dépistées x durée (en années) du
suivi.
- Cet aspect très particulier et controversé fera l'objet d'un article de
Bernard Junod dans le prochain numéro de Médecine.
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