L'obscur objet du désir et le lieu caché de la santé Deuxième partie : le lieu caché de la santé

ARTICLE

« Grande santé » et « santé parfaite » : deux utopies concurrentes mais complices

« Grande santé », ou la fiction du « surhomme »

­ première thèse : il n'y a pas de santé en soi ; car il faudrait pour cela qu'il y ait un corps en soi ; or un tel corps n'existe pas ; il ne serait, en effet, le corps de personne ; seul existe le corps qu'un individu peut identifier et s'approprier comme sien ; il n'y a donc pas une mais d'« innombrables santés du corps » ;

­ deuxième thèse : relative à l'individu dans ce qu'il a de « singulier » et d'« incomparable », la santé l'est par là même à sa propre puissance d'exister, autrement dit à son désir, au sens général que Spinoza donne à ce terme ;

­ troisième thèse : la santé ainsi définie inclut la maladie ; elle ne peut donc aller jusqu'à ce qui serait la santé parfaite ; vouloir celle-ci, c'est là justement, aux yeux du surhomme, la plus grande maladie ; son attitude à l'égard des pathologies répertoriées par la science médicale n'est pas autre alors que celle qu'il affirme à l'égard de la souffrance, qui constitue pour lui l'épreuve décisive.

Trois traits caractérisent cette attitude :

Le premier est la force de la volonté. Devant la souffrance, en effet, deux attitudes sont possibles, qui consistent, l'une à s'en plaindre, l'autre à la vouloir « encore plus profonde ». Or cette volonté seule est accordée à la vie réelle. Cette attitude seule par conséquent est sage. Elle prouve la vitalité du vivant et son aptitude à tirer des pires expériences des forces nouvelles.

Telle est ­ deuxième trait ­ la dynamique de l'affirmation. La souffrance même du surhomme fortifie sa volonté. Souffrir plus est vouloir plus ; et vouloir plus est vivre plus ­ c'est-à-dire « croître », « monter », « gagner en puissance ». La découverte de la « volonté de puissance » est précisément celle de cette loi de croissance exponentielle. Il appartient à chaque vivant de la faire sienne en inventant une manière de vivre appropriée.

Faut-il ajouter que le surhomme n'a, pour cela, besoin de personne ? Sa liberté l'exige. Elle se confond pour lui avec ­ troisième et dernier trait ­ l'indépendance. C'est lui seul, en effet, qui oppose la puissance à l'impuissance, lui seul qui transforme ses défaites en victoires, lui seul enfin qui se propulse en avant et se rit de tout.

Tout autre est l'homme de la seconde utopie

L'ouvrage que Lucien Sfez a consacré à cette nouvelle utopie [2] s'ouvre sur la fiction de Villiers de l'Isle-Adam, L'Ève future, publiée en 1886. Cette fiction raconte la fabrication, par un certain Edison, du double rêvé d'une femme réduite par la grâce de la technique à une poupée insensible et parfaitement idiote. Toujours souriante, toujours jeune, toujours belle, elle ne sait rien du trouble de penser et de la peine de vivre. La nouvelle Ève suppose, bien sûr, un nouvel Adam. Elle suppose donc un homme prêt, lui aussi, à échanger sa liberté contre la sécurité, et son esprit inquiet contre un corps parfait. Fiction sans doute mais fiction réelle puisque, d'une part, elle correspond à la conception dominante dans nos sociétés, et que, d'autre part, elle dispose désormais des moyens que la science et la technique mettent à notre disposition. Voilà précisément l'homme dont nous parlons : un vivant qui se veut seulement vivant et qui atteint sa propre perfection grâce à l'artifice de la science et de la technique biomédicales. On en a un bon exemple avec la médecine prédictive puisqu'elle a pour but de supprimer, avant même leur apparition, toutes les maladies susceptibles de contrarier cet idéal. Sfez évoque à ce propos une femme de la bourgeoisie intellectuelle de Berkeley qui lui annonce un jour qu'elle vient, à titre préventif, de se faire enlever les ovaires. Stupéfaction de notre auteur : « jamais un chirurgien français n'aurait fait cela ! »« Tout de même », réplique-t-elle, « il m'a fallu négocier avec les médecins : ils m'ont fait promettre que, s'ils m'enlevaient les ovaires, je ne supprimerais pas ensuite les seins ».

Il est surprenant alors que Sfez, quelques pages plus loin, assimile la santé parfaite à la « grande santé » du surhomme. C'est un contresens manifeste. S'il s'agit, justement, de la prédiction, qui est peut-être le trait le plus caractéristique de l'utopie de la santé parfaite, il n'est qu'à lire par contraste le § 287 du Gai savoir : « mes pensées doivent m'indiquer où j'en suis : non me révéler où je vais ; j'aime l'ignorance de l'avenir et ne veux succomber à l'impatience ni à la saveur anticipée des choses promises ». L'avenir, programmé, n'est plus l'avenir. Calculable et prévisible, il ressemble au passé. L'homme qui désire cet avenir est donc plus mort que vif. Ce qu'il désire au fond, c'est la santé sans la maladie, la jouissance sans la souffrance, la jeunesse sans la vieillesse et sans la mort. C'est donc une vie préservée de toutes les contradictions qui réellement la constituent. Comment s'en étonner, à une époque où la santé est définie officiellement comme un état complet de bien-être physique, mental et social ? Cette seule définition eût amené Nietzsche à tenir l'utopie de la santé parfaite pour la forme achevée du nihilisme.

Aussi peut-on opposer trait pour trait cette nouvelle utopie à l'utopie nietzschéenne de la grande santé : à la volonté du surhomme, s'oppose la production technique d'une surnature ; à la dynamique individuelle de l'affirmation, s'opposent les dispositifs anonymes de la biomédecine ; à l'indépendance enfin s'oppose une dépendance double : à l'égard de ces mêmes dispositifs d'une part, à l'égard de la société conçue elle-même comme un grand organisme protecteur d'autre part.

Et pourtant cette opposition n'empêche pas, je l'ai dit, une complicité profonde. Ces deux utopies, en effet, conçoivent un homme invulnérable ; et toutes deux méconnaissent la dimension intersubjective la vie humaine. Ce sont, ici et là, un même déni de finitude et un même oubli de l'altérité qui soutient notre désir d'être.

C'est en un tout autre sens que je dirai un mot pour terminer du lieu caché de la santé. Il n'y a pas seulement, en effet, la démesure ; il n'y a pas seulement la pathologie du désir. Il y a encore, il y a d'abord le désir compris, ainsi qu'il doit l'être, comme la mesure intérieure d'un homme.

Le lieu caché de la santé

Quelle mesure de la santé ?

Deuxième remarque : la santé, bien qu'individuelle, englobe l'ensemble des rapports qui unissent l'individu, envisagé comme un tout, à la situation dont il fait partie ; l'homme ne peut atteindre son état d'équilibre que si l'harmonie règne non seulement dans son corps et dans son âme, mais encore entre lui-même et le monde qu'il habite ; cela permet de comprendre, par contraste, l'expérience qu'il fait dans la maladie : celle non d'une défaillance mais d'une déchéance ; la perte de l'équilibre n'est pas seulement, en effet, « un fait biologique » : c'est encore « un événement biographique » ; le malade, ainsi, « n'est plus l'homme qu'il était » : « il choit,

il est expulsé de son cadre de vie » habituel ; il reste cependant, même alors, un homme qui aspire à réintégrer ce cadre de vie et à retrouver l'équilibre qui y était le sien. La question qui se pose alors est de savoir comment mesurer cet équilibre.

C'est l'objet de la troisième remarque, qui invite à distinguer entre deux espèces de mesure. Gadamer se fonde ici sur la différence que fait Platon, dans un texte à vrai dire marginal, entre metron et metrion. Metron se dit de la mesure appliquée de l'extérieur à une chose à l'aide d'outils censés convenir également à toutes, metrion de la mesure inhérente à la chose même. Si l'une est « entre les mains de la science », l'autre est entre nos mains. Les deux, sans doute, sont nécessaires, mais le médecin, s'il ne peut se priver de la première, doit la mettre au service de la seconde : elle ne peut être qu'un moyen auxiliaire pour permettre au patient de retrouver lui-même son équilibre perturbé par la maladie.

D'où une quatrième et dernière remarque, relative justement à l'art médical : d'abord la médecine, on l'a dit, est un art et non une science ; ensuite cet art se distingue de tous les autres par le fait qu'il ne fabrique rien ; le mot tékhnè, qui désigne toutes les activités qui trouvent leur fin dans la production d'une oeuvre extérieure, ne lui convient que pour une part ; dans « l'expérience de l'équilibration » que font ensemble le patient et le médecin, écrit Gadamer, « tout l'effort tend paradoxalement à [...] laisser l'équilibre se mettre en place de lui-même » : le soin contribue à l'autorégulation de la vie et le rôle du médecin se borne à aider le patient à se passer de sa personne. Aussi est-ce là, en général, le principe de toute action médicale : se supprimer soi-même en s'accomplissant. Tant que l'on tient l'enfant pour l'empêcher de tomber de vélo, il ne sait pas faire du vélo.

Mais en quoi consiste, précisément, l'art médical et comment peut-il répondre aux attentes du patient ? Comment surtout peut-il discerner, parmi ces attentes, celles qui correspondent à une nécessité réelle ? Je me contenterai, pour répondre à ces questions, de citer encore deux propos de Gadamer. Ils pourront sembler triviaux mais ils permettent d'échapper, au moins dans le principe, au dilemme que j'avais formulé en commençant et que renforce à sa façon l'opposition platonicienne entre metron et metrion : ou une mesure objective mais abstraite, le sens que le malade donne à son état et les perspectives qu'il exprime étant exclus alors du savoir médical et des propositions thérapeutiques qui en dérivent ; ou une mesure subjective mais arbitraire ­ le patient étant supposé alors détenir seul la vérité sur la maladie et sur son traitement. Hugues Rousset parle, eu égard au premier terme du dilemme, d'une « médecine sans malade » [3]. Mais on ne saurait préférer, à cette médecine sans malade, un malade sans médecine.

Gadamer écrit d'abord que rien ne compte autant que « l'écoute du patient » et il montre l'importance, à cet égard, de l'interprétation. Car, si écouter est un art (il faut peut-être le rappeler à ceux qui croient que n'importe qui le peut sans formation particulière), cet art consiste bien souvent à chercher le sens caché sous le sens apparent. Rappelons-nous Héraclite : « harmonie latente est plus forte qu'apparente » : la loi de la santé est aussi celle de l'écoute.

Or l'écoute implique le dialogue et c'est justement l'objet du second propos, où ce mot reçoit une signification qui n'est en vérité ni creuse ni convenue. « Le dialogue », écrit Gadamer, « détermine la part décisive de l'acte médical et ce, pas seulement chez le psychiatre ». Il permet, en outre, « d'humaniser une relation entre deux êtres fondamentalement inégaux », comme le sont justement le médecin et son patient. On doit donc voir en lui l'instance ultime d'évaluation de ce qui est réellement nécessaire à ce dernier. C'est une forme de communication où l'un (le médecin) aide l'autre (le patient) à trouver sa propre mesure.

Quelle efficacité thérapeutique ?

Un traitement irrationnel selon la mesure de la science, n'est donc pas forcément déraisonnable selon la mesure de la personne. Et cela n'est pas, faut-il le dire, une défense de l'acupuncture, mais une invitation à interroger à nouveaux frais les notions d'efficacité et de service médical rendu. Ne peut-on d'ailleurs étendre cette observation à d'autres médecines alternatives ? On peut se demander, dans tous les cas, ce qu'il faut préférer : une thérapeutique dont l'efficacité est démontrée mais faible ou une thérapeutique dont l'efficacité est indémontrée mais forte ? À titre de comparaison, le taux de satisfaction à moyen terme de quelques uns des antidépresseurs les plus courants est de 2 pour 54 [4].

Cela ne dispense pas, certes, de s'interroger sur ce qui fait que « ça marche ». La notion d'« efficacité symbolique », chère à Lévi-Strauss [5], trouverait sans doute ici sa place. Une telle efficacité n'a cependant rien de mécanique. Elle dépend fondamentalement du désir compris comme désir de l'autre. Plutôt que d'« effet placebo », il vaut donc mieux parler à son propos d'effet relation. Cet effet n'a rien d'étonnant si l'on admet, avec Gadamer, que la consultation est la modalité essentielle de l'acte médical. Il n'est pas étonnant non plus qu'il augmente avec la durée. C'est une fleur dans le jardin de l'homéopathie, lors même qu'on nierait l'efficacité spécifique des traitements qui s'en réclament. C'en est une aussi, s'il s'agit de santé mentale, dans celui de la psychanalyse.

Mais les choses, ainsi dites, sont encore trop simples. « Simplifiez ! Simplifiez ! », entend-on dire partout. « Compliquez ! Compliquez ! », répondent Gadamer et les philosophes de son école. C'est ce que j'ai essayé de faire, trop longuement sans doute, pas assez cependant.

Références

1. Nietszche F. Ainsi parlait Zarathoustra. Paris: Rééditions Livre de Poche.
2. Sfez L. La santé parfaite. Critique d'une nouvelle utopie. Paris: Seuil; 1995.
3. Rousset H. Communication lors du « colloque « Herméneutique et médecine ». Université de Lyon, 22-24 janvier 2009 .
4. Beaussageon R. Polysémie de la notion d'efficacité thérapeutique. In : Introduction à l'herméneutique médicale. Paris : Le Cercle Herméneutique, 2011: 63-71.
5. Lévi-Strauss C. Anthropologie structurale. Paris: Pocket; 2003.

Notes :

1. La scène se passe en 1990, donc il y a plus de vingt ans...
2. Gadamer est un représentant de la philosophie herméneutique, qui prit son essor en Allemagne sous l'impulsion de Schleiermacher, de Dilthey puis de Heidegger. L'herméneutique fut d'abord l'art d'interpréter les textes, au premier rang desquels les textes juridiques et religieux. En ce sens, elle resta longtemps une discipline proche de l'exégèse. Mais la vie et le monde humains peuvent être conçus eux-mêmes, par analogie, comme des textes à déchiffrer. C'est ce que pense Gadamer, qui oppose en ce sens la méthode « compréhensive » des sciences de l'homme à la méthode « explicative » des sciences de la nature. Or, tout texte, nous le savons, s'offre à plusieurs lectures ; et toute compréhension implique un risque de compréhension erronée ; de là justement la nécessité de règles d'interprétation bien définies. L'interprétation s'impose partout où manque la lumière de l'évidence. C'est elle que j'avais en vue en parlant, après Platon et Freud, de l'obscur objet du désir. On peut supposer que l'interprétation n'est étrangère à aucune des disciplines médicales ­ à l'exception peut-être de la chirurgie, c'est-à-dire de la plus technique d'entre elles. La médecine, sans doute, occupe une situation singulière : d'un côté, elle se rattache à la biologie et partage donc quelque chose de la méthode explicative des sciences de la nature, qui tient tout phénomène pour l'effet d'une causalité extérieure ; d'un autre côté, elle s'adresse à un être dont la vie n'est pas celle de la plante ou de l'animal, mais d'une personne dont les états ont une signification interne et demandent à être compris comme tels. Mais il n'est pas impossible d'intégrer l'explication à la compréhension. C'est ce que montrent, sur le plan éthique, l'« information » et la recherche du « consentement éclairé » du patient. Sur ce plan, toutefois, la compréhension reste étrangère au processus thérapeutique. Or on pourrait se demander, en faisant un pas de plus, si elle n'a pas part elle-même à ce processus. Sans doute faudrait-il alors mettre en avant la fonction du récit ­fonction partagée, au cours de la consultation médicale, par le médecin et par son patient, et qui permet à ce dernier de s'approprier le sens de sa maladie. C'est ce qu'ont fait, à l'Université de Columbia, les promoteurs de la narrative-based medicine. Opposée à l'evidence-based medicine, entièrement fondée sur l'explication, la narrative-based medicine donne la primauté à la compréhension, à laquelle elle attribue une efficacité propre.
3. Je n'évoque la narrative-based medicine que parce qu'elle me paraît s'accorder avec l'esprit de la philosophie de Gadamer, qui subordonne l'explication par les causes à la compréhension du sens. Il a cependant peu parlé de la médecine. Sa réflexion sur ce thème se résume à quelques articles réunis dans un ouvrage paru en langue française sous le titre Philosophie de la santé (Paris, Grasset-Mollat, 1998).
4. Fragment 54 dans l'édition M. Conche. Paris : PUF ; 1986.
5. « Harmonie qui se retourne sur elle-même, comme l'arc et la lyre : équilibre de forces contraires. »
6. Il faudrait y ajouter la notion de « rythme ».
7. Op. cit., p. 123.
8. Ibid., p. 52. On peut parler en ce sens d'une conception holiste de la santé.
9. Ibid., p. 66-67.
10. Ibid., p. 52-53.
11. Et apparemment étranger à la médecine. Il s'agit d'un passage du Politique où la question est de savoir comment différencier le véritable homme d'État du simple fonctionnaire.
12. Ibid., p. 109.
13. Ibid., p. 48-49.
14. Je rejoins à ce point la notion de « dialogue constructif » mobilisée dans le Livre blanc rédigé sous la responsabilité du président du Comité médical d'une mutuelle de santé, Antoine Rogier. Le constat de départ est le même : « on n'investit pas [suffisamment] aujourd'hui sur la relation patient-médecin, sur sa fonction d'échange et d'éducation à la santé, comme levier de l'amélioration de l'usage des soins » (op. cit., p. 41).