ARTICLE
Les troubles liés à la consommation d'alcool sont un enjeu de santé publique.
Un Français sur 10 présente un mésusage d'alcool. Il y a en France 5 millions
de consommateurs abusifs et 3 millions d'alcoolo-dépendants. L'alcoolisme touche
les deux sexes, toutes les catégories socio-professionnelles et tous les âges
[1].
La prise en charge de cette pathologie nouvellement reconnue ne peut être que
globale : prévention, information, écoute, soutien à l'entourage, prise en charge
sur le long terme, lien entre les différents spécialistes. Les médecins généralistes
sont au coeur de cette prise en charge qui exige une pluridisciplinarité alliant
le côté médical, psychologique et social.
La prévention de cette maladie, jusqu'à présent mésestimée, est dorénavant
inscrite dans 2 plans gouvernementaux (plans addictions [1] et cancer [2, 3]).
L'objectif de ce travail est d'étudier la perception des médecins généralistes
lorsqu'ils abordent le facteur de risque « alcool » et la manière dont ils prennent
en charge ce problème, leurs difficultés et les obstacles rencontrés.
Méthode
Cette étude prospective et qualitative a été réalisée durant 3 mois auprès de
médecins généralistes français volontaires exerçant en libéral. Un auto-questionnaire
de 34 questions, principalement diffusé en région parisienne, leur a été soumis
(diffusion via internet, groupes de FMC). Le temps de réponse calculé était
inférieur à 10 minutes. Nous avons obtenu 85 réponses. Les données recueillies
ont été saisies à l'aide du logiciel Microsoft Excel 2007® et analysées
grâce à ce même logiciel ainsi qu'au logiciel Stat View.
Résultats
83 questionnaires sur les 85 étaient analysables.
Caractéristiques des médecins répondeurs
65 % exerçaient en ville, 13 % en milieu rural (âge moyen : 51-60 ans). La majorité
d'entre eux exerçait en cabinet de groupe. 63 % étaient des hommes. 75 % avaient
eu une formation sur l'alcool (FMC, EPU, lecture, laboratoire, stage d'interne),
17 % adhéraient à un réseau « addiction », 72 % avaient un correspondant de référence
en alcoologie. 57 % de ces médecins étaient intéressés par une formation continue
sur le sujet.
Gêne à parler d'alcool ?
70 % estimaient ne pas se sentir gênés, 7 % gênés, sans qu'il y ait de corrélation
à l'âge (tendance non significative pour une « gêne » chez les plus de 51 ans)
ni au sexe, à l'existence d'une formation, ou aux représentations propres des
médecins à propos de l'alcool. Deux n'ont pas répondu.
Représentations des médecins
91 % considéraient que l'alcool n'était pas un sujet tabou ; 53 % estimaient qu'un
comportement problématique avec l'alcool est sans doute une maladie.
74 % estimaient avoir les connaissances suffisantes pour s'occuper des patients
ayant un mésusage d'alcool ; 21 % connaissaient les seuils limites de consommation
« à risque » pour les hommes et 25 % ceux des femmes.
70 % estimaient que leurs propres représentations liées à l'alcool jouaient
un rôle dans la prise en charge ultérieure de ces patients.
Prévention et dépistage
Tous ces médecins estimaient avoir le droit de poser des questions relatives à
la consommation d'alcool de leurs patients (82 % « tout à fait d'accord » et 18
% « à peu près d'accord »), 89 % que la prévention des mésusages d'alcool était
une priorité importante. 93 % faisaient de la prévention et de l'information auprès
de leurs patients sur ce sujet, de « peu souvent » à « souvent », 88 % du dépistage
(un seul médecin n'en faisait jamais) :
50 % s'aidaient d'examens biologiques : bilan hépatique, triglycérides,
NFS ; la CDT (carbohydrate deficient transferrin) était très peu utilisée
;
22 % questionnaient leurs patients sur les consommations d'alcool en
l'absence de signe d'appel faisant évoquer un mésusage d'alcool ;
4 % s'aidaient de questionnaires (AUDIT, FACE...) pour le dépistage
du mésusage d'alcool.
Prise en charge
55 % de ces médecins prenaient en charge les mésusages d'alcool plutôt que de
les orienter vers un confrère. 90 % estimaient que la place du médecin généraliste
dans cette prise en charge devrait être valorisée, du fait qu'il est le « bon
interlocuteur » pour l'intervention brève (83 %), bien placé pour l'entretien
motivationnel (57 %), qu'il sait quoi faire par rapport à la consommation d'alcool
(90 %) et est à l'aise avec les populations à risque (83 %). Cependant, 65 % s'estimaient
dépassés en cas de polyconsommations.
Difficultés et obstacles rencontrés
Ce qui est difficile : le manque d'intérêt (12 %) et de rémunération (48 %) ;
le manque d'outils, de protocoles (34 %) ; ce que peut cacher cette maladie (29
%) ; le manque de compliance des patients (64 %) et le taux de rechutes (60 %).
Viennent ensuite le manque de temps, les délais pour obtenir un rendez-vous avec
un alcoologue, le déni et résignation des patients, les résultats insuffisants,
l'inefficacité des traitements médicamenteux (27 %).
Ce qui fait obstacle : les patients eux-mêmes lorsqu'ils minimisent
leur consommation (47 %) ou parce que la prise en charge est souvent vouée à
l'échec (12 %) ; les médecins, faute de temps (28 %), parce que le patient ne
vient pas pour
l'alcool (15 %), parce que découvrir un problème d'alcool débouche sur une
incertitude décisionnelle (3 %) ou par manque de formation (28 %).
Discussion
Ces données ne sont évidemment pas « représentatives »
Le mode de diffusion (moyen électronique privilégié), la longueur du questionnaire
(4 pages), l'échantillon final (les volontaires...) ont sans doute sélectionné
une population particulière, où d'ailleurs certains n'ont pas répondu après avoir
lu le questionnaire, parce que parler d'alcool avec son patient n'est peut-être
pas aussi simple que cela apparaît aux 70 % de répondeurs. Par ailleurs, certains
ont pu penser que le but de l'étude était de montrer que les généralistes ne prennent
pas en compte les recommandations pour la prévention des mésusages d'alcool, alors
que les questions posées sur les connaissances en alcoologie avaient pour but
de permettre de lier les pratiques aux ressentis. Il semble indispensable de faire
ce lien pour savoir quelle population de généralistes a été étudiée. Peu de publications
traitent du ressenti des généralistes vis-à-vis de l'alcool, notamment de l'existence
d'une gêne à aborder le problème. Notre étude s'intègre dans le cadre des plans
gouvernementaux « addictions » et « cancer » [1-3] et plus particulièrement dans
le cadre de la formation à la prévention et de la coordination des 3 secteurs
(ambulatoire, hospitalier et médico-social) pour le suivi et l'accompagnement
des patients présentant une addiction.
Y a-t-il une gêne à parler d'alcool ?
L'addiction n'est pas chose nouvelle. L'usage de substances psycho-actives remonte
loin dans l'Histoire. Il est désormais admis qu'il s'agit d'une maladie chronique
(multiples rechutes, difficile à soigner et à prendre en charge pour le soignant).
Les médecins généralistes rencontrent environ 70 % de la population chaque année,
ce qui les place dans une position stratégique pour assurer la continuité des
soins et relayer l'information médicale notamment pour la prévention [4, 5] :
les consommateurs excessifs d'alcool consultent fréquemment avec de multiples
plaintes ; le but est de ne pas méconnaître celles qui sont liées à un mésusage
d'alcool.
Il a cependant été fréquemment souligné [6-11] que les généralistes sont réticents
à être impliqués dans le diagnostic et/ou le traitement des abus d'alcool :
est-ce parce qu'ils sont gênés de devoir aborder les problèmes d'alcool avec
leurs patients ? Ils ont une place de choix pour effectuer la prévention des
mésusages d'alcool mais souhaitent-ils le faire ? En ont-ils les moyens [5]
? L'alcool est par ailleurs un véritable problème médico-social contre lequel
les médecins ne sont pas immunisés [12].
La réponse de notre étude à la première question est que 70 % des généralistes
ne sont pas gênés pour parler d'alcool avec leurs patients. Mais ils doivent
être à même de faire la différence entre leurs idées personnelles sur les risques
liés à l'alcool et ceux décrits par la science [9]. Les représentations propres
des médecins sur les conduites d'alcoolisation ne semblent pas jouer de rôle
dans l'abord du problème mais dans la manière dont il est pris en charge [4,
13]. Un autre paramètre à prendre en compte est celui de la consommation personnelle
du médecin. Une étude suédoise a montré que des consommations excessives d'alcool
du médecin engendreraient des difficultés supplémentaires dans l'abord de ce
problème [6].
Quelles représentations de l'alcool et de son mésusage ?
Selon certaines études, les problèmes d'alcool sont sous-estimés par les généralistes
qui n'identifient qu'un faible nombre de patients à risque, soit parce qu'il est
difficile d'identifier un symptôme potentiellement lié à l'alcool, soit du fait
d'images stéréotypées des consommateurs excessifs d'alcool [13, 14]. Le manque
de temps ainsi que la peur de perturber les relations avec leurs patients sont
2 principales raisons limitantes pour aborder le sujet alcool. D'autre part, pour
certains généralistes, il existe un accord tacite avec le patient pour ne pas
discuter de consommation excessive d'alcool tant qu'il n'y a pas de complications
(somatiques, psychologiques, sociales) [6].
L'alcoolisme mondain pose le problème de sa fréquence et de sa tolérance sociale
[7]. Il faut souligner que les habitudes et coutumes loco-régionales jouent
un rôle dans la quantité d'alcool consommée et acceptée. Le comportement d'un
patient peut aussi être une réminiscence du comportement du médecin ou d'un
de ses proches et l'abstraction de ce rappel est difficile [12].
La perception des limites du boire « sans risque » [7] est associée à l'intervention
du MG. L'alcool est donc habituellement vu comme un sujet tabou entre le médecin
et le patient à moins qu'il n'existe une pathologie visible directement liée
à l'alcool. Pour la plupart des généralistes, l'alcoolo-dépendance est une maladie
mais nombre d'entre eux ont des attitudes ressenties comme négatives envers
les patients présentant un mésusage d'alcool.
Les médecins sont-ils formés à cette prise en charge ?
Les données de la littérature diffèrent quant à l'intérêt d'une formation spécifique.
Les médecins eux-mêmes paraissent réticents à traiter les problèmes d'alcool même
en ayant eu une formation [13-15]. Une étude anglaise [10] rapporte que 60 % des
MG trouvent que diagnostiquer et traiter est plus intéressant que la promotion
de la santé et 45 % pensent que rechercher ces problèmes en crée davantage qu'il
n'en résout. Mais cette étude ne prend pas en compte le sentiment de gêne à aborder
le problème « alcool ». Des barrières peuvent apparaître chez les MG : comment
savoir où commence une consommation excessive d'alcool ? Les recommandations du
Haut Conseil de Santé Publique ont apporté une aide sur ce point en juillet 2009
[16, 17].
Il est établi que le fait d'avoir une attitude positive et empathique envers
les patients ayant un abus d'alcool est corrélé aux formations sur ce sujet
: la majeure partie des médecins estime qu'elle n'est pas bien préparée pour
répondre à l'attente des patients en mésusage d'alcool et un généraliste qui
a suivi plusieurs formations sera plus à l'écoute de ces patients si le problème
se pose [4].
Des difficultés bien connues
Depuis le milieu des années 1960, de nombreuses publications ont analysé les barrières
dressées entre le diagnostic et le traitement des mésusages d'alcool [10, 11,
14, 15]. Deux aspects étaient soulignés : le manque de connaissance des généralistes
et leurs attitudes négatives à propos des patients et de leur dépendance. Mais
l'explication est plus complexe puisqu'il s'agit d'un problème médical chronique
intégrant un schéma médico-psycho-social : déni de la maladie par le patient,
acceptation et résignation pour le soignant et le soigné, peu de résultats attendus
et manque de traitement efficace.
Cependant, notre étude montre que 90 % des généralistes estiment avoir leur
place et les connaissances nécessaires dans la prise en charge des problèmes
d'alcool et que cette place doit être valorisée. Les difficultés rencontrées
(manque de compliance des patients, taux de rechutes, manque de rémunération
adaptée au temps passé, insuffisance des possibilités de « référer » à des professionnels
ou des structures adaptées) sont celles d'autres études. Il a notamment été
montré l'importance des incitations financières et des contrats passés avec
les généralistes pour les encourager à travailler notamment en prévention secondaire
[6]. Entre la légitimité dans la détection des abus d'alcool (au même titre
que pour le tabac) et la réalité d'un travail peu gratifiant aux résultats modestes,
il n'est pas sûr que tous ces médecins acceptent et souhaitent prendre en charge
cette prévention parfois au détriment d'autres sujets. Le facteur confiance,
majeur dans la relation médecin-patient, paraît bien altéré par la mauvaise
compliance des patients, le déni de la maladie souvent présent et les nombreuses
rechutes [5, 15].
Conclusion
La majorité des généralistes n'est pas gênée pour aborder le problème « alcool
». Ils considèrent de leur devoir d'effectuer le dépistage et la prise en charge
des patients alcooliques. Les difficultés et obstacles rencontrés sont liés à
la chronicité de la pathologie et cette complexité dans la nature de la pathologie
se traduit par une prise en charge difficile nécessitant temps et écoute. Si,
comme le montre notre étude, les médecins généralistes sont les médecins de premiers
recours dans la prise en charge globale des problèmes liés à l'alcool, il reste
à leur procurer les moyens et les collaborations nécessaires.
Références
- Plan gouvernemental « addictions » 2007-2011.
- Plan gouvernemental « cancer I » 2003-2007.
- Plan gouvernemental « cancer II » 2009-2013.
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- Naudet MM, Miche JN. Prise en charge du problème alcool par le médecin généraliste
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- Michaud P. Qu'est-ce qui peut bien motiver le médecin généraliste à parler
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- Voilquin JP, Paille F. Prise en charge du malade alcoolique par le médecin
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- HCSP. Analyse des recommandations en matière de consommation d'alcool. Paris:
Haut conseil de la santé publique; 2009.
- HCSP. Recommandations sanitaires en matière de consommation d'alcool. Paris:
Haut conseil de la santé publique; 2009.
Parler d'alcool avec son patient en médecine générale |
Ce qui était connu
L'enjeu majeur de santé publique, reconnu dans différents « plans
» gouvernementaux.
Les nombreux obstacles et difficultés pour le généraliste dans
le repérage et la prise en charge de ces problèmes en pratique courante.
La nécessité d'une prise en charge globale, médicale, psychologique
et sociale. |
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Ce que cette étude apporte Un
état des lieux plutôt positif : 70 % des généralistes ne se sentent pas
gênés pour parler alcool avec leurs patients, la majorité estime que c'est
leur travail, malgré les difficultés de la prise en charge connues antérieurement.
Cette attitude et ce ressenti semblent corrélés aux formations suivies.
Le constat réitéré d'un certain isolement des généralistes dans
ce domaine. |
| Les zones d'incertitude
L'échantillon n'est pas représentatif et d'autres études sont
nécessaires pour confirmer cette impression plutôt globalement positive.
Les modalités pratiques d'une amélioration concrète de la situation. |
Note :
- Par rapport au milieu urbain, le milieu rural dispose de peu de réseaux
mais on ne note pas de différence entre urbain/rural par rapport à l'existence
d'un correspondant en alcoologie.
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