ARTICLE
Les spondylarthrites peuvent se présenter sous la forme d'une atteinte pelvi-rachidienne
(axiale) isolée, d'une atteinte articulaire périphérique ou d'une forme périphérique
enthésopathique. Les manifestations extra-articulaires (cutanée, digestive, ophtalmologique)
doivent également être prises en compte. L'évolution de la spondylarthrite se
fait par poussées inflammatoires. Il est possible que s'installe progressivement
une ankylose rachidienne, entraînant un retentissement fonctionnel et donc socio-professionnel,
altérant la qualité de vie ; il peut y avoir des complications cardiovasculaires.
Les objectifs de la prise en charge sont donc de réduire les douleurs, quelle
que soit la forme clinique de la maladie, d'espacer les poussées et de maintenir
l'insertion socio-professionnelle du patient. Cette prise en charge globale comporte
des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques (rééducatives, éducatives,
sociales et chirurgicales dans certains cas) [1].
Mesures pharmacologiques
AINS en première intention
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent le traitement à donner
en première ligne, sauf contre indication [1, 2]. Les diverses recommandations
nationales [3], internationales [4] et avis d'experts [5] rappellent cette place
prioritaire (recommandation de grade A). Nous disposons de nombreuses études contrôlées
démontrant l'efficacité des AINS dans les spondylarthrites (spondylarthrite ankylosante
notamment) [in 2], avec une réponse fréquente et rapide, dans les 48 heures qui
suivent leur administration. Dans ces essais thérapeutiques contrôlés, les AINS
ont démontré leur supériorité comparativement au placebo sur les signes et symptômes
de la maladie avec un effet-taille (effect size) de 0,58 à 25,6 [3]. Ils
sont principalement efficaces sur les symptômes axiaux, et à un moindre degré
sur les manifestations périphériques et/ou enthésopathiques (niveau de preuve
Ib selon les experts internationaux) [5]. Il n'y a pas de démonstration de la
supériorité d'une classe d'AINS par rapport à une autre (pas de données comparatives
des molécules entre elles). La phenylbutazone et l'indométacine sont considérés
comme très efficaces, sans démonstration de cette activité particulière [3]. Il
est d'autre part recommandé de traiter les patients lors des poussées, à la posologie
maximale efficace de l'AINS, et ce sur une période de 7 à 15 jours, puis de stopper
l'AINS lorsque la poussée est contrôlée. Dans certains cas, une administration
en continu est nécessaire, d'où la recommandation d'essayer de trouver la dose
minimale efficace pour limiter les effets secondaires [1-5]. Avant de conclure
à un échec d'un AINS, il convient de le maintenir entre 2 et 4 semaines, puis
de passer à un autre produit.
Les anti-COX2 sélectifs peuvent être utilisés. Le célécoxib et l'étoricoxib
ont démontré leur efficacité sur les signes et symptômes de la spondylarthrite
ankylosante dans des essais contrôlés. Une étude comparant célécoxib 200 mg/j,
kétoprofène 200 mg/j et un placebo montre une amélioration significative de
la douleur rachidienne et de l'indice fonctionnel Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index (BASFI) dans les groupes traitement célécoxib et kétoprofène
comparativement au placebo (p = 0,006 et p = 0,0008, respectivement) [6]. Des
résultats équivalents ont été obtenus avec l'étoricoxib. Toutefois, seul le
célécoxib bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la spondylarthrite
ankylosante en France. Il n'existe pas de preuve de la supériorité des anti-COX2
par rapport aux AINS traditionnels, mais ils sont mieux tolérés sur le plan
digestif.
Les AINS sont efficaces dans 70 à 80 % des cas de spondylarthrites, mais l'une
des préoccupations est la tolérance de leur prise au long cours, avec les risques
digestifs et cardiovasculaires [7]. Dans les essais randomisés, le risque relatif
d'effets secondaires digestifs sévères sous AINS par rapport au placebo est
de 5,36 (IC 95 % : 1,70-10,1) et le risque cardiovasculaire de 0,86 (IC95 %
: 0,75-0,99) [4]. Le risque rénal est également une préoccupation avec l'utilisation
des AINS au long cours, y compris avec les coxibs.
La question de l'impact des AINS sur la progression des ossifications rachidiennes
et donc de l'ankylose est pertinente et a été examinée dans un essai comparant
2 modalités d'administration du célecoxib sur 2 ans, en continu versus
à la demande [8]. L'évaluation a été faite sur les radiographies du rachis en
utilisant un score de progression des syndesmophytes. Cette étude montre une
moindre progression des syndesmophytes dans le groupe célécoxib en continu,
avec un résultat significatif (p = 0,002). Toutefois, la pertinence clinique
du résultat est discutable puisque la différence de ralentissement radiologique
était de 1,1 point en 2 ans sur un score qui varie de 0 à 72. Il n'est donc
pas actuellement démontré que les AINS aient une influence sur le plan de la
progression des ossifications rachidiennes. Rappelons enfin que l'administration
des AINS est déconseillée chez les patients atteints de spondylarthrites ayant
une entéropathie inflammatoire (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
en raison du risque de poussée de la maladie digestive [9].
Corticothérapie et traitements d'action lente : une place mineure
La corticothérapie par voie générale est peu voire inefficace dans les poussées
de spondylarthrites. Son utilisation est même déconseillée, en raison de l'ostéoporose
qui touche certains patients atteints de spondylarthrites, celle-ci étant reliée
à l'activité inflammatoire de la maladie [1, 2]. En revanche, elle est utile en
cas d'arthrite périphérique ou d'enthésopathie réfractaire [1-5]. Un essai contrôlé
a démontré l'efficacité de l'injection de corticoïdes dans les articulations sacroiliaques.
Bien que portant sur un faible effectif (N = 10), cette étude montrait une amélioration
significative dans le groupe corticoïdes comparativement au placebo (p < 0,05)
[10].
Les traitements d'action lente sont la sulfasalazine, le méthotrexate et le
léflunomide. Une méta-analyse récente portant sur l'intérêt de la sulfasalazine
dans la spondylarthrite ankylosante conclut à l'absence d'effet de ce traitement
dans les formes axiales de la maladie, mais à une tendance en faveur de l'efficacité
sur les atteintes périphériques [11]. L'utilisation du methotrexate dans la
spondylarthrite ankylosante a également fait l'objet d'une méta-analyse, concluant
à l'absence d'effet de ce traitement sur les signes et symptômes de la maladie.
Le leflunomide n'a pas fait la preuve de son efficacité dans un essai contrôlé
dans la spondylarthrite ankylosante. Ainsi, seule la sulfasalazine présente
un intérêt dans les formes périphériques de spondylarthrites (recommandation
de grade A des experts nationaux [3]). Le méthotrexate et le léflunomide sont
en revanche indiqués dans certaines formes de rhumatisme psoriasique [1].
Anti-TNFa : en deuxième ligne, après échec des AINS
Les agents anti-TNFa ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement
des spondylarthrites au cours d'essais contrôlés [12-14]. Comparativement au placebo,
ils améliorent de façon significative les différentes manifestations cliniques
de la spondylarthrite ankylosante, les douleurs axiales, périphériques, l'atteinte
enthésopathique, ainsi que les indices d'évaluation de l'activité et du retentissement
fonctionnel de la maladie (indices Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index BASDAI et BASFI, respectivement). Ils permettent d'obtenir un taux
de réponse ASAS 20 (critères de réponse thérapeutique selon le groupe ASAS
Assessment of SpondyloArthritiS) de l'ordre de 58 à 61 % comparativement
à 19-29 % dans le groupe placebo (p < 0,001 pour les trois molécules étudiées
infliximab, étanercept et adalimumab) [12-14]. Ils améliorent également la capacité
fonctionnelle respiratoire, les indices de qualité de vie ainsi que les paramètres
biologiques inflammatoires. Trois agents anti-TNFa (infliximab, etanercept et
adalimumab) sont disponibles dans cette indication. Ne disposant pas d'essai comparant
les molécules entre elles, il n'y a donc pas de données de supériorité d'un produit
par rapport à un autre. Le choix entre ces molécules doit prendre en compte pour
chaque patient les modalités d'administration (IV ou SC), les pathologies associées
(co-morbidités) ainsi que certaines atteintes extra-articulaires comme une entéropathie
inflammatoire ou des épisodes d'uvéite.
Les conditions de prescription des agents anti-TNFa sont précisées par l'AMM,
les recommandations nationales [15] et internationales [16], ainsi que par la
Haute Autorité de Santé [1]. Ils doivent être administrés en deuxième intention
et s'adressent donc aux patients qui ne répondent pas aux AINS (définis lors
d'une utilisation infructueuse sur une période minimale de 3 mois au total avec
au moins 3 AINS). Ils doivent être donnés à une posologie maximale recommandée
ou tolérée, aux patients qui conservent une maladie active et/ou sévère. Une
maladie active est définie par un BASDAI > 4, constaté à 2 reprises à
3 mois d'intervalle en cas de forme axiale et par 3 articulations gonflées à
3 mois d'intervalle en cas de forme périphérique. La maladie est sévère chez
un patient présentant une coxite, une atteinte extra-articulaire sévére uvéite
à répétition, entéropathie inflammatoire, valvulopathie , une incapacité fonctionnelle
importante. Les recommandations françaises requièrent d'autre part pour les
formes périphériques l'échec de la sulfasalazine et de 2 injections locales
de corticoïdes. En fonction du produit administré, des différences de réponse
sont observées sur les atteintes extra-articulaires : l'étanercept est inefficace
sur les entéropathies inflammatoires et aurait moins d'efficacité sur la récidive
des accès d'uvéite comparativement aux anticorps monoclonaux, selon des données
d'analyses rétrospectives [17]. Il n'est actuellement pas démontré que ces agents
ont une action sur le potentiel ossifiant de la maladie c'est-à-dire l'évolution
et la progression des syndesmophytes [18].
Mesures non pharmacologiques
Elles doivent être systématiquement envisagées et discutées selon la forme clinique
du patient et le retentissement fonctionnel. La rééducation a toute sa place et
notamment pour l'entretien de la mobilité rachidienne, de la fonction musculaire,
de la capacité respiratoire. Cette rééducation passe par une bonne coopération
entre le rhumatologue, le médecin rééducateur, le médecin référent et le kinésithérapeute.
Une analyse Cochrane a évalué l'efficacité de différents programmes (individuels
ou en groupe) de rééducation sur les paramètres de mobilité rachidienne et de
raideur matinale, avec des résultats dans l'ensemble modestes (24 % d'amélioration
sur la fonction physique) [19].
Des mesures médicosociales sont utiles : prise en charge au titre des affections
de longue durée, aménagement d'un poste de travail. Enfin, comme pour toute
pathologie chronique, l'éducation thérapeutique a également son intérêt pour
impliquer le patient lui-même dans sa prise en charge.
Conclusion
La prise en charge des spondylarthrites s'est beaucoup modifiée ces dernières
années, notamment avec l'arrivée des agents anti-TNFa. Les AINS restent la classe
médicamenteuse de référence, à prescrire en première ligne. Les agents anti-TNFa
sont des armes thérapeutiques hautement efficaces sur l'ensemble des manifestations
symptomatiques de la maladie, avec cependant des incertitudes sur le contrôle
de l'évolution de la maladie, notamment en ce qui concerne la progression des
ossifications rachidiennes.
Conflits d'intérêt : ET est investigateur d'essais cliniques
pour les laboratoires Abbott, Roche-Chugaï, Wyeth
Références
- HAS. Diagnostic, prise en charge thérapeutique et suivi des spondylarthrites.
Décembre 2008.
- Toussirot E, Wendling D. Current guidelines for the drug treatment of ankylosing
spondylitis. Drugs. 1998;56:225-40.
- Lavie F, Pavy S, Dernis E, Goupille P, Cantagrel A, Tebib J, et al. Pharmacotherapy
(excluding biotherapies) for ankylosing spondylitis: development of recommendations
for clinical practice based on published evidence and expert opinion. Joint
Bone Spine. 2007;74:346-52.
- Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis JC, Dijkmans
B, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis.
Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52.
- Sidiropoulos PI, Hatemi G, Song IH, Avouac J, Collantes E, Hamurydan V,
et al. Evidence-based recommendations for the management of ankylosing spondylitis:
systematic literature search of the 3 E initiative in rheumatology involving
a broad panel of experts and practicing rheumatologists. Rheumatology. 2008;47:355-61.
- Dougados M, Béhier JM, JolchineI, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I,
et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor, in the
treatment of ankylosing spondylitis: a six week controlled study with comparison
against placebo and against a conventional non steroidal antiinflammatory
drug. Arthritis Rheum. 2001;44:180-5.
- Song IH, Poddubnyy DA, Rudwaleit M, Sieprer J. Benefits and risks of ankylosing
spondylitis treatment with non steroidal antiinflammatory drugs. Arthritis
Rheum. 2008;58:929-38.
- Wanders A, van der Heijde D, Landewé R, Béhier JM, Calin A, Olivieri I,
et al. Non steroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression
in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2005;52:1756-65.
- Kautmann HJ, Taubin HL. Non steroidal antiinflammatory drugs activate quiescent
inflammatory bowel disease. Ann Intern Med. 1987;107:513-6.
- Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM, Charleir C, Prost A. Assessment of the
efficacy of sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies:
a double blind study. Br J Rheumatol. 1996;35:767-70.
- Chen J, Liu C. Is sulfasalazine effective in ankylosing spondylitis? A systematic
review of randomized controlled trials. J Rheumatol. 2006;33:722-31.
- Braun J, Brandt J, Listing J, Zinck A, Alten R, Golder W, et al. Treatment
of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled
multicentre trial. Lancet. 2002;359:1187-93.
- Davis JC, van der Heijde D, Braun J, Dougados M, Cush J, Clegg DO, et al.
Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating
ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2003;48:323-6.
- Van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, Sieper J, Dijkmans BA, Braun J, et
al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis:
results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled trial.
Arthritis Rheum. 2006;54:2136-46.
- Société Française de Rhumatologie/Club Rhumatismes et Inflammation. Recommandations
d'utilisation des anti TNFa au cours de la spondylarthrite ankylosante et
du rhumatisme psoriasique. Actualisation 2007. Sur www.cri-net.com
- Braun J, Davis J, Dougados M, et al. First update of the international ASAS
consensus statement for the use of anti-TNFa agents in patients with ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-20.
- Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence of anterior
uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti TNF
agents infliximab and etanercept. Arthritis Rheum. 2005;52:2447-51.
- Van der Heijde D, Landewé R, Baraliakos X, Houben H, van Tubergen A, Williamson
P, et al. Radiographic findings following two years of infliximab therapy
in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2008;58:3063-70.
- Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing
spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;1:CD002822.
Prise en charge des spondylarthrites en 2011
Les AINS restent la classe thérapeutique de référence, à envisager
en première ligne dans les spondylarthrites.
Parmi les traitements de fond traditionnels, seule la sulfasalazine
présente un intérêt dans les spondylarthrites, uniquement pour les formes
périphériques de la maladie.
Les agents anti-TNFa ont démontré leur efficacité sur les diverses
manifestations cliniques des spondylarthrites. Ils ne doivent être prescrits
qu'en seconde intention, après échec ou insuffisance de réponse aux AINS.
Il n'est pas démontré qu'ils sont capables de ralentir les ossifications
rachidiennes et donc l'ankylose qui caractérise cette maladie.
La prise en charge de la spondylarthrite comporte également des mesures
non pharmacologiques incluant rééducation, éducation thérapeutique et
mesures médico-sociales. |
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