ARTICLE
Les métiers de l'alimentation ou de la restauration (artisanat ou industrie :
boulangers, pâtissiers, cuisiniers, bouchers, charcutiers, traiteurs... [1]) sont
exposés à de nombreux irritants et allergènes (eau, détergents et désinfectants,
aliments, gants...). Le risque allergique y est particulièrement élevé [2]. La
peau est en outre fragilisée par l'utilisation de produits de nettoyage, et de
désinfectants de plus en plus puissants et caustiques, et par des agressions physiques
multiples, surtout si des gants de protection individuelle sont peu utilisés.
Il est fréquemment constaté sur les mains de ces salariés des lésions cutanées
à type de xérose, d'irritation, d'hyperkératose, de lésions unguéales qui favorisent
l'éclosion des eczémas allergiques de contact.
Méthode
Notre étude est descriptive et rétrospective à partir des dossiers des professionnels
des métiers de bouche adressés à l'unité de dermato-allergologie du Service de
Médecine du Travail et de Pathologie Professionnelle du CHU Farhat Hached de Sousse
pour complément d'exploration de dermatites de contact de nature allergique probable
entre 2001 et 2008.
Tous les patients ont été testés par le même médecin avec les allergènes standardisés
de la Batterie Standard Européenne (BSE), et une seule lecture a été effectuée
à 48 heures, selon les critères de l'ICDRG [3], ce qui diminue les sources d'erreurs
liées à l'hétérogénéité méthodologique. La saisie et l'analyse des données ont
été réalisées par le logiciel statistique « SPSS » version 9.0.
Résultats
Au total, 42 salariés (âge moyen de 40,7 ans ± 12,5 ans) exerçant dans le secteur
des métiers de bouche ont été explorés parmi 1 018 patients testés pour la même
symptomatologie, ce qui correspond à une prévalence annuelle moyenne de 4,1 %.
Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 1. Le principal symptôme
était un prurit d'intensité variable (92,9 % des cas). L'atteinte des membres
supérieurs était la plus fréquente (90,5 %) : mains (78,6 % des cas), des deux
côtés (50 % des cas). L'atteinte des membres inférieurs et du tronc n'était relevée
que dans 35,7 % et 11,9 % des cas respectivement. On retrouvait des lésions érythémato-vésiculeuses
(40 % des cas), érythémato-squameuses (40 %), bulleuses (12 %), kératosiques et
fissuraires (10 %), et diverses dont les dysidrosiques (5 %).
Les tests épicutanés de la Batterie Européenne Standard étaient positifs dans
54,8 % des cas : un seul allergène (31 %), 2 (14,4 %) et 3 ou plus (9,6 %) :
chrome et cobalt les deux les plus fréquents (21,4 % des cas chacun), puis PPD
(13,1 %), nickel (9,52 %) (tableau 2). Au total, les diagnostics retenus
étaient : eczéma allergique de contact (57,1 %), mycoses (14,3 %), dermites
irritatives de contact (9,5 %), indéterminés pour les 19 % restants.
L'eczéma de contact allergique (ECA) a été relevé chez 59 % des sujets de plus
de 40 ans vs 52,6 % des sujets âgés de 20 à 40 ans. Un tiers de patients
ayant des antécédents d'atopie familiale ou personnelle avaient développé une
dermatite allergique de contact, notamment dans 3 professions à « haut risque
» : cuisiniers, serveurs et plongeurs (qui étaient aussi les plus concernés
par les dermites de contact irritatives). Les deux principaux facteurs de risque
étaient la manipulation des détergents et le port de gants en caoutchouc (respectivement
70,8 % et 29,2 % des cas).
Discussion
Notre étude comportait deux principaux biais
L'échantillonnage de nos patients fait sous estimer la prévalence (biais de sélection)
et de nombreuses données socioprofessionnelles et médicales peuvent manquer (enquête
rétrospective). La prévalence de 4,1 % semble très sous-estimée. Elle varie dans
d'autres études de 9,6 à 25 % [4,5] : 16 % dans le secteur de l'industrie de l'alimentation
et de la restauration la troisième position à Singapour entre 2003-2004 [6] ;
entre 20,6/10 000 chez les pâtissiers et 33,2/10 000 chez les boulangers en Bavière
du Nord entre 1990 et 1999 [7].
La pertinence clinique d'un test positif (ou négatif) doit toujours être discutée
Un test positif peut expliquer la poussée actuelle d'eczéma ou témoigner d'une
sensibilisation antérieure sans rapport avec les lésions récentes [8] et il existe
des faux positifs et des faux négatifs, la négativité ne pouvant donc exclure
la possibilité d'une dermatite de contact allergique [9, 10]. Ainsi la comparaison
avec les données de la littérature doit être prudente, puisque la méthodologie
utilisée peut être différente.
Les facteurs endogènes (susceptibilité individuelle) sont déterminants
• L'âge moyen de 40 ans et la prédominance des eczémas de contact allergiques
après 40 ans ne concorde pas avec les résultats des autres études [7, 8, 11] où
il apparaît que les travailleurs jeunes sont davantage sujets aux dermatites professionnelles
(manque d'expérience, moindre attention aux consignes de sécurité ?) que les plus
âgés (endurcis aux agents irritants, évitant les contacts avec les substances
dangereuses, ou groupe auto-sélectionné de sujets n'ayant jamais eu de problèmes,
les autres ayant spontanément quitté la profession ?) [8]. Mais d'autres études
ont montré qu'il n'existe pas d'âge de prédilection [12].
• L'influence du genre semble plus déterminante : une prédominance
féminine a été observée dans plusieurs études [11, 13, 14]. L'hypothèse que
la peau des femmes est plus sensible aux irritants que celle des hommes n'a
pas été confirmée par toutes les études [15]. Notre population qui est constituée
par une majorité masculine (92,6 %), reflète plutôt une prédominance de la main-d'oeuvre
masculine dans ce secteur qu'une sensibilité cutanée plus importante.
• Certains antécédents personnels peuvent favoriser l'action de
facteurs environnementaux sur la peau du travailleur. Pour de nombreux auteurs
comme dans notre étude, l'atopique serait plus susceptible de développer des
dermatites de contact [11, 14, 16, 17], bien que des non atopiques puissent
également le faire [18]. Pour d'autres, le risque de l'atopique serait plutôt
celui d'une urticaire de contact [19]. L'hyperhidrose constitue également un
risque supplémentaire : la transpiration excessive au niveau des paumes et des
plantes, peut ramollir la peau (macération), surtout quand le port de gants
imperméables est nécessaire. Les sujets dans ce cas sont plus vulnérables aux
effets des autres expositions [20].
Le facteur de risque le plus important est l'exposition aux irritants cutanés
L'eau favorise l'altération du stratum cornéum et ainsi la pénétration des substances
irritantes et allergisantes (détergents, agents de nettoyage, savons) dans l'épiderme
[2, 8, 21, 22]. Ces produits ont été classés comme l'un des principaux facteurs
de risque de dermatoses professionnelles rapportés dans la littérature. Une étude
danoise a ainsi incriminé 5 irritants sur 145 sources possibles dans la moitié
des cas d'eczéma : détergents, eau, métaux, aliments et caoutchouc [23]. D'autres
études mettent ainsi en cause, comme dans notre étude, le travail en milieu humide,
les détergents et les huiles, graisses et solvants [6, 24]. Il y a d'autres risques
chimiques et biologiques, notamment les effets allergisants ou irritants de l'ensemble
des végétaux et des produits phytosanitaires.
Le diagnostic d'eczéma de contact allergique était plus fréquent dans notre
enquête que celui de dermite irritative de contact, comme dans une autre étude
rétrospective [25], alors que selon d'autres études [24, 5], la dermite de contact
par irritation est de très loin plus fréquente que l'eczéma de contact allergique
[8, 11]. Les principales étiologies relevées sont l'eau, les détergents, les
désinfectants et certains aliments (l'ail, les protéines dénaturées des poissons
morts, certaines céréales, la farine, les jus de fruits, les épices, les arômes
et les enzymes) [2].
Les allergènes en cause
Il existe de nombreux agents allergisants dans les détergents [26, 27], les gants
[28, 29], mais d'autres types d'expositions peuvent être en cause : ustensiles
de cuisine métalliques, pièces de monnaies, allergie aux épices [27, 30]...
De multiples publications ont fait l'objet de cas sporadiques en rapport avec
des farines, composées (tournesol), lilacées (ail, oignon), protéines animales,
enzymes, épices (clou de girofle : eugénol) et additifs alimentaires (antioxydants
de graisses, arômes, colorants : esters de gallate+++, parabens) [31-35]. L'allergie
aux différentes protéines alimentaires, doit être suspectée par le dosage des
IgE spécifiques et les prick tests et confirmée par les tests épicutanés [14,
26].
Conclusion
La chronicité des dermatites professionnelles peut conditionner l'avis d'aptitude
et entraîner une exclusion professionnelle du fait de la difficulté d'aménagement
de poste dans ces entreprises de très petite taille. Une stratégie préventive
permettrait de réduire l'incidence de cette affection, ou de la stabiliser par
un dépistage et une prise en charge thérapeutique précoce et rapide, sans qu'on
ait recours à un reclassement professionnel. Les causes étant souvent multifactorielles,
le diagnostic étiologique et l'imputabilité professionnelle restent parfois
difficiles à établir, ce qui rend nécessaire la collaboration entre médecin
du travail et dermatologue
Conflit d'intérêt : aucun
Références
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Note :
- Le texte intégral de cet article, dont nous publions une version abrégée,
peut être obtenu sur demande aux auteurs, à l'adresse : Houssem_rhif_tun@yahoo.fr
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