ARTICLE
Quel est le seuil de risque ?
Comment arrêter des médicaments chez la personne âgée ? Un algorithme décisionnel
(Good Palliative Geriatric Practice algorithm a été testé pour étude de faisabilité
dans une petite cohorte prospective de 70 patients âgés autonomes adressés en
service de gériatrie par leur famille ou le médecin traitant pour évaluation gériatrique
entre février 2005 et juin 2008 [1]. Cet algorithme prend en compte :
l'existence d'un consensus validé pour prescrire le médicament dans l'indication,
à cette dose et dans ce groupe d'âge avec un rapport bénéfice/risque positif
;
la validité de l'indication dans le groupe d'âge et le taux d'invalidité,
les effets indésirables, les alternatives thérapeutiques ;
la possibilité de réduire la dose.
Parmi les 70 patients consécutifs inclus, 61 % étaient des femmes d'âge moyen
82,8 ans (67 à 102 ans) ; 61 % des patients avaient au moins 3 pathologies et
recevaient en moyenne 7,7 médicaments par patient. Ils ont été suivis en moyenne
durant environ 19 mois. Après évaluation selon l'algorithme, 6 patients devaient
poursuivre leur traitement, 64 pouvaient arrêter au moins un médicament.
Au total, 311 médicaments ont été arrêtés (58 % de tous les médicaments prescrits,
ou 4,4 médicaments par patient). Seuls 2 % des patients ont dû reprendre le
traitement en raison de la réapparition de symptômes de la maladie traitée.
Les 10 décès recensés à 13 mois en moyenne lors du suivi (âge moyen de 89 ans)
étaient sans relation avec l'arrêt des médicaments. 88 % des patients ont présenté
une amélioration globale de leur état de santé. Si cette étude est limitée par
le petit effectif étudié, elle permet d'insister sur la nécessité de réévaluer
régulièrement les prescriptions chez le sujet âgé afin d'éviter les prescriptions
inappropriées.
Figure 1
| Chez le sujet âgé atteint de polypathologies, les effets indésirables
médicamenteux sont liés au nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante,
avec un seuil de risque fixé à 5 médicaments. Plus le nombre de médecins
consultés augmente, plus ce seuil devient difficile à respecter... |
Combien d'hospitalisations sont dues aux effets indésirables médicamenteux
?
Les auteurs rapportent l'évolution des hospitalisations pour effets indésirables
médicamenteux (EIM) aux Pays-Bas chez les patients âgés, à partir de bases de
données sur les hospitalisations et sur les données médicales des patients (codes
des diagnostics d'entrée des hospitalisations pour les patients de plus de 60
ans) [2].
Sur les 26 ans de cette étude, 361 760 admissions liées à des EIM ont été identifiées,
les 2/3 (soit 247 638) survenant chez des patients de plus de 60 ans alors que
cette tranche d'âge ne représente que 17,6 % de la population. Les admissions
pour EIM augmentent de 5 291 en 1981 à 12 836 en 2007 et (sur la même période)
cette augmentation est de 175 % chez les hommes âgés de plus de 60 ans et de
122 % chez les femmes âgées de plus de 60 ans. L'incidence globale des hospitalisations
pour EIM (/100 000 personnes) passe chez les hommes de 21,3 en 1981 à 37,5 et
pour les femmes de 24,8 en 1981 à 39 en 2007. S'il y a ralentissement depuis
1997, la tendance est toujours à la hausse.
L'incidence des hospitalisations pour EIM augmente donc quel que soit le sexe,
dans toutes les catégories d'âge au-delà de 60 ans, la plus forte hausse concernant
les patients de plus de 90 ans (augmentation de 162 % pour les hommes et de
112 % pour les femmes). La distribution des médicaments en cause change significativement
avec le temps (p < 0,001). Ainsi la part des médicaments à visée cardiovasculaire
diminue et passe de 36 % en 1981 à 8,3 % en 2007 ; les diurétiques et hypo-uricémiants
augmentent de 5,4 % à 15,4 %, ainsi que les médicaments systémiques (antiallergiques,
bisphosphonates, certains anticancéreux) de 3,2 à 15,4 % et les médicaments
ayant un effet sur la coagulation et les éléments figurés du sang 17,9 à 24,2
%. Environ 45 % des hospitalisations pour EIM étaient en rapport avec les 6
diagnostics suivants : hémorragie, symptômes digestifs ; anémie, signes cardiaques
et pulmonaires, et autres.
| Il y a eu augmentation rapide (et qui persiste) des hospitalisations des
personnes âgées en rapport avec des EIM au cours des trois dernières décennies.
Cela justifie notre attention soutenue à la prévention de la iatrogénie
médicamenteuse chez la personne âgée. |
Et combien de réhospitalisations ?
Une étude anglaise a montré que plus de 40 % de 1 000 patients étaient ré-hospitalisés
dans l'année qui suit leur hospitalisation initiale, 20 % en raison d'un EIM [3].
Les principaux EIM observés au cours de ces ré-hospitalisations étaient, par ordre
décroissant :
hémorragies ;
insuffisance rénale ;
constipation ;
troubles électrolytiques ;
hypoglycémie.
Dans la moitié des cas, ces EIM étaient attendus et évitables. Les médicaments
les plus fréquemment associés à cette réhospitalisation étaient les antiagrégants
plaquettaires et les diurétiques de l'anse. L'hospitalisation initiale pour
un EIM ne constituait pas un facteur favorisant à la réhospitalisation (que
ce soit pour un EIM ou pour un autre motif). Cependant, l'incidence des réadmissions
pour EIM était associée à un âge élevé.
| Il convient donc d'être particulièrement prudent lors du renouvellement
d'un traitement chez la personne âgée récemment hospitalisée. |
Il n'y a pas de « petit somnifère »...
L'association méprobamate/acéprométazine (Mépronizine®), indiquée dans
l'insomnie occasionnelle chez l'adulte, en est un exemple parmi d'autres. Le méprobamate
possède des propriétés anxiolytiques, sédatives et myorelaxantes, l'acéprométazine
est une phénothiazine aux propriétés sédatives, antihistaminiques et anticholinergiques.
Les principaux effets indésirables sont une somnolence diurne, des céphalées,
des vertiges, une ataxie, une excitation, des troubles de l'accommodation, des
troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées) et des réactions
allergiques cutanées.
Suite à la survenue d'intoxications volontaires graves à ce médicament et
d'effets indésirables neurologiques notamment chez les sujets âgés, plusieurs
mesures ont été prises [4] :
Indication restreinte à l'insomnie occasionnelle chez l'adulte lorsque
le rapport bénéfice/risque des benzodiazépines ne paraît pas favorable.
Posologie limitée à 1 comprimé par jour avant le coucher, pour une durée
de traitement de 2 à 5 jours.
Utilisation déconseillée chez le sujet âgé (notamment de plus de 75
ans), en raison du risque de sédation et/ou de sensations vertigineuses qui
peuvent favoriser les chutes.
Réduction de la taille du conditionnement à 5 comprimés par boîte pour
limiter les risques en cas de surdosage (prévu début 2011).
| L'effet sédatif de la Mépronizine® peut être renforcé par l'administration
de tout autre dépresseur du système nerveux central, surtout chez la personne
âgée polymédicamentée. |
Références
- Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation
of multiple medications in older adults. Adressing polypharmacy. Arch Intern
Med. 2010;170:1648-54.
- Hartholt KA, van der Velde N, Looman CWN, Panneman MJM, van Beeck EF, Patka
P, van der Cammen TJM. Adverse Drug Reactions Related Hospital Admissions
in Persons Aged 60 Years and over, The Netherlands, 1981 2007 : Less Rapid
Increase, Different Drugs. PLoS ONE. 2010;5:e13977.
- Emma C. Davies. Emergency re-admissions to hospital due to adverse drug
reactions within 1 year of the index admission. Br J Clin Pharmacol 2010;70(5):749-55.
- Mépronizine® Modifications importantes de l'AMM Lettre aux
professionnels de la santé Information de sécurité sanitaire du 07/10/2010
http://www.afssaps.fr
Notes :
- Nom choisi par ses auteurs parce que l'algorithme intéresse aussi bien
les professionnels en situation de soins palliatifs que ceux qui cherchent
à simplement réduire une polythérapie en situation courante de soins primaires.
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